新生儿疾病患儿的护理

任务六　新生儿疾病患儿的护理

学习目标

掌握：新生儿窒息、新生儿寒冷损伤综合征、新生儿黄疸、新生儿败血症患儿的护理。

熟悉：新生儿脐炎、新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血患儿的护理。

了解：新生儿低血糖症、新生儿低钙血症、新生儿破伤风患儿的护理。

一、新生儿窒息患儿的护理

案例引导

患儿，女，刚娩出。体格检查发现皮肤青紫，四肢肌张力松弛，呼吸慢，弹足底无反应。其母怀孕时患有妊娠高血压综合征。你认为该患儿的临床诊断是什么？首选的护理诊断是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？

新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制导致的低氧血症和高碳酸血症。如新生儿出生时无窒息，出生数分钟后出现呼吸抑制者也称新生儿窒息。国内新生儿窒息发病率为5%～10%。

【病因及发病机制】

任何导致胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素均可引起窒息。

（1）母亲因素　母亲全身性疾病，如心、肾疾病，严重贫血，急性传染病；产科疾病，如妊娠高血压综合征、胎盘早剥、前置胎盘和胎盘功能不足；母亲吸毒、吸烟或酗酒；母亲年龄大于35岁或小于16岁；多胎妊娠等。

（2）分娩因素　脐带受压、打结、绕颈；手术产，如臀位生产、胎头吸引不顺利；产程中的麻醉剂、镇痛剂和催产药使用不当。

（3）胎儿因素　早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；畸形如后鼻孔闭锁、肺膨胀不全、先天性心脏病；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损等。

【临床表现】

1．宫内窒息（胎儿缺氧）

缺氧早期为胎动增加，胎心率增快（大于160次/分）。晚期如缺氧持续则进入抑制期，胎心率变慢（小于100/分）或胎儿心脏停搏，胎动减少甚至消失，肛门括约肌松弛排出胎便。羊水被污染而呈黄绿色或墨绿色。

2．Apgar评分降低

临床上把Apgar评分作为对新生儿窒息的评判标准。Apgar评分总分为0～3分者为重度窒息，4～7分者为轻度窒息，8～10分者为正常。目前有学者认为单独的以Apgar评分作为评估低氧或产时窒息的唯一指标不够准确，应结合其他临床指标。

知识链接

Apgar评分标准见表2－6－1。

表2－6－1　Apgar评分标准

3．常见并发症

（1）心血管系统　轻度窒息可使心肌受损；严重者出现心源性休克和心力衰竭。

（2）呼吸系统　易发生羊水或胎粪吸入综合征，严重者可见肺出血和持续肺动脉高压。

（3）泌尿系统　肾脏损害较多见，急性肾衰时有少尿、蛋白尿、血尿素氮及血肌酐增高。

（4）中枢神经系统　易并发缺氧缺血性脑病和颅内出血。

（5）代谢方面　常见低血糖症、低钠血症、低钙血症等。

（6）消化系统　有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活性降低，酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。

【辅助检查】

（1）血气分析　PaO₂降低，PaCO₂升高，pH值下降。

（2）血生化检查　血清钾、钠、钙、镁及血糖浓度降低。

（3）头颅B超检查　显示脑水肿或颅内出血；必要时可做头颅CT检查。

【治疗原则】

（1）预防与治疗孕母疾病。

（2）早期评估，估计胎儿娩出有窒息危险时，应充分做好准备工作。

（3）复苏：应强调争分夺秒，及时复苏并做好复苏后处理。

【护理评估】

（1）健康史　了解母亲孕期健康史，有无可能导致窒息的疾病；了解分娩过程和孕母用药情况；询问胎儿出生前监测情况等。

（2）身体状况　主要评估皮肤颜色、呼吸情况、心率、四肢肌张力及对刺激的反应等。

（3）心理社会状况　了解患儿父母的心理状况，对本病的病因、临床表现、护理等疾病相关知识的了解程度；父母对小儿的治疗效果及可能引起的后遗症产生的焦虑情绪。

（4）辅助检查　了解血气分析及血生化检查结果；病情稳定后进行头颅B超检查和CT检查。

【护理诊断】

（1）不能维持自主呼吸　与低氧血症和高碳酸血症有关。

（2）体温过低　与缺氧、环境温度低有关。

（3）潜在并发症　缺氧缺血性脑病、颅内出血、感染。

（4）恐惧（家长）　与病情危重及预后不良有关。

【护理目标】

（1）患儿能维持有效的呼吸，呼吸平稳，临床无缺氧表现。

（2）体温恢复正常。

【护理措施】

1．维持自主呼吸

（1）复苏　配合医生按A、B、C、D、E步骤进行复苏。

A．通畅气道　①安置体位：患儿仰卧，肩部垫高2～3cm，使颈部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。

B．建立呼吸　①触觉刺激：拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使自主呼吸出现。②复苏器加压给氧（图2－6－1）：如无自主呼吸和（或）心率小于100次/分，立即用复苏器加压给氧。面罩应密闭口、鼻，通气频率为30～40次/分，手指压与放的时间比为1︰1．5，氧气流量应大于等于4～5L/min。胸廓起伏时证明通气有效。③喉镜下经喉气管插管（图2－6－2）：在复苏过程中，出现以下指征时须在20s内完成气管插管和一次吸引。这些指征包括：胎粪黏稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；应用复苏器加压给氧效果不好，心率在80～100次/分，不能继续增加者。

图2－6－1　复苏器加压给氧

图2－6－2　喉镜下经喉气管插管

C．恢复循环　胸外按压心脏：如心率小于80次/分，应胸外按压心脏，一般采用拇指法（图2－6－3）。操作者的双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背，按压频率约为120次/分，按压深度为胸廓压下1～2 cm，按压有效的标志位可触及大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动。

图2－6－3　胸外按压心脏（拇指法）

D．药物治疗　①建立有效的静脉通路；②保证药物应用：胸外按压心脏不能恢复正常循环时，可遵医嘱给予静脉和（或）气管内注入1∶10 000肾上腺素。根据病情遵医嘱扩容，纠正酸中毒、低血糖、低血压。

E．评价　复苏的过程中，每操作一步的同时，均要评价患儿的情况，然后再决定下一步的操作。

（2）复苏后监护　床边备好吸引器等物品，遵医嘱应用止惊药物。保护血管，避免药液外渗。监测患儿意识、肌张力、体温、呼吸、心率、血氧饱和度及血压、尿量，观察用药反应，认真填写护理记录单。

2．保暖

整个治疗护理过程中应注意患儿的保暖，可将患儿置于远红外辐射床上，患儿病情稳定后置于暖箱中，维持患儿肛温36．5～37．0℃。无条件者可用热水袋保暖，但注意不得直接接触皮肤，以免烫伤。

3．预防感染

严格执行无菌操作技术及加强环境管理，严格消毒和隔离。

【健康教育】

安慰家长，耐心细致地解答病情；介绍有关的医学基础知识，告诉家长患儿目前的情况和可能的预后，帮助家长树立信心，减轻家长的恐惧心理。对出院的患儿，应定期复查。对有后遗症的患儿，应指导家长学会康复护理的方法。

二、新生儿缺氧缺血性脑病患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后1d。生时脐带绕颈，Apgar评分为3分。目前出现频繁抽搐现象。头颅CT检查发现右侧额叶大片低密度影。你认为该患儿的临床诊断是什么？此疾病的病因是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是指由各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息的严重并发症，病情重，病死率高，严重病例的存活者可引起神经系统后遗症。

【病因及发病机制】

HIE的发生主要是缺氧，围产期缺氧与胎儿在宫内环境及分娩过程有密切关系。缺氧可使脑组织发生以下改变。

（1）脑血流改变　窒息早期，体内出现器官间血液重新分布，以保证脑组织血液供应。如缺氧继续存在，这种代偿机制失效，脑血流灌注下降，脑组织血液供应发生变化，脑内血液分流，供应大脑半球的血流减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量。缺氧及酸中毒还可引起脑血管自主调节功能障碍，形成压力性脑血流，当压力升高过大时，可造成脑室周围毛细血管网破裂出血，而压力降低时脑血流量减少，又可引起缺血性脑损伤。

（2）代谢改变　缺氧时无氧糖酵解增加、乳酸堆积，导致低血糖和代谢性酸中毒；ATP产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠、钙离子进入细胞内，激活某些受其调节的酶，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性。

【临床表现】

本病可分为轻度、中度和重度。

（1）轻度　出生后12～24h内症状最明显，常表现为过度兴奋，如激惹、四肢抖动等。肌张力和神经反射正常，瞳孔正常或扩大，心率增快，脑电图正常，3～5d后症状减轻或消失。

（2）中度　出生后24～72h内症状最明显，常表现为轻度抑制症状，如意识淡漠、嗜睡、肌张力减退、神经反射减弱等，可出现惊厥、瞳孔缩小、心动过缓、脑电压低，经1～2周后逐渐恢复。

（3）重度　出生至72h症状最明显，突出表现为重度抑制症状，如昏迷、深反射及浅反射均消失、肌张力低下、瞳孔固定无反应、心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停、呈去大脑状态、脑电图呈抑制波等。病死率高或留有较重的神经系统后遗症。

【辅助检查】

（1）头颅B超检查或CT检查、磁共振成像检查　可帮助确定病变的部位、范围等情况。

（2）脑电图检查　可出现异常尖波、棘波。

（3）血生化检查　血清磷酸肌酸激酶的活性显著增高，有助于早期确定脑组织损伤程度和判断预后。

【治疗原则】

（1）控制惊厥。

（2）降低颅内压，减轻脑水肿。

（3）对症支持治疗。

【护理评估】

1．健康史

（1）缺氧　多见于围生期窒息、反复呼吸暂停、严重呼吸系统疾病及右向左分流型先天性心脏病等。

（2）缺血　多见于严重的心动过缓或心跳骤停、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。

2．身体状况

密切观察分娩后患儿的意识障碍，肌张力、原始反射的改变及脑干功能改变。

3．心理社会状况

患儿家属对于本病往往不了解。对于轻症患儿往往有忽视心理，对于重症患儿易产生焦虑、担忧甚至恐惧心理。同时应注意评估家属的经济承受能力。

【护理诊断】

（1）潜在并发症　惊厥发作、颅内压升高。

（2）有窒息的危险　与惊厥有关。

（3）有发生废用综合征的危险　与脑缺氧、反复抽搐所致脑损伤有关。

【护理目标】

（1）患儿颅内压降为正常水平，保持生命体征平稳。

（2）避免或减轻废用综合征。

【护理措施】

（1）控制惊厥　若发生惊厥应立即止惊。首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，注射速度不得过快，一般用时10～15min。其他止惊药有地西泮（安定）、水合氯醛等。同时保持呼吸道通畅，清除口、鼻腔分泌物，松解衣领。保持安静，应避免意外损伤。

（2）降低颅内压　首选甘露醇，也可联合使用呋塞米及地塞米松。体位：抬高头、肩15°～30°。保持安静、少搬动。必要时吸氧。

（3）脑代谢激活剂和高压氧治疗　常用药物有脑活素及胞二磷胆碱，10～14d为一个疗程。生命体征稳定后尽早采用高压氧治疗有助于损伤脑细胞的恢复。

（4）观察记录　监测呼吸、心率、瞳孔、意识、体温、尿量，观察神经系统症状和体征的变化。

（5）康复干预　尽早进行感知、动作训练；定期随访；做好心理护理。

【健康教育】

向患儿家长耐心细致地介绍病情及预后；帮助家长树立信心，配合治疗。定期随访，尽早发现和处理后遗症，突出早期康复干预的重要性。指导家长掌握康复护理的方法。

三、新生儿颅内出血患儿的护理

案例引导

患儿，男，出生后20h。分娩时因胎头过大导致产程延长，后经产钳助产娩出。因昏迷1h伴频繁抽搐转入新生儿病房。你认为该患儿的临床诊断是什么？产生疾病的原因是什么？为了明确诊断应做哪些检查？护理措施有哪些？

新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of the newborn）是指主要由缺氧和产伤引起的一种出血性脑损伤，以室管膜下、脑室内出血最常见，是新生儿期的常见疾病和死亡的主要原因之一，应积极防治。

【病因及发病机制】

（1）损伤型颅内出血　由产伤引起，见于头盆不称、胎位不正、臀位产、产钳助产、吸引产、急产等使胎头受压，引起小脑幕或大脑镰破裂，而致颅内血管破裂。出血部位常在顶部硬脑膜下或小脑幕附近，以足月儿、过期产儿多见。

（2）缺氧型颅内出血　由于围生期重度窒息，导致毛细血管内皮损伤，使其通透性增加；同时损伤血管自主调节功能，形成压力被动性脑血流，导致毛细血管破裂。

（3）其他　新生儿颅内出血少数可因凝血功能障碍所致；早产儿高渗性药物的应用，有时也可导致颅内出血。

【临床表现】

新生儿颅内出血的特征表现为兴奋、抑制交替出现。

（1）意识改变　如易激惹、烦躁或嗜睡、昏迷等。

（2）眼部体征　如凝视、斜视、眼球震颤等。

（3）颅内压升高　如脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等。

（4）呼吸改变　如呼吸增快、节律不规则、呼吸暂停等。

（5）肌张力　兴奋状态时表现为肌张力增高，抑制状态时肌张力降低。

（6）其他　面色苍白、贫血和黄疸加深等。

【辅助检查】

（1）脑脊液检查　对于鉴别蛛网膜下腔出血、脑室内出血或排除化脓性脑膜炎有帮助，但病情重不能耐受操作者不应轻易做腰椎穿刺。

（2）头颅B超检查或CT检查　检查对诊断脑出血及其出血部位有重要意义。

【治疗原则】

（1）控制惊厥　首选苯巴比妥，还可选用地西泮（安定）、水合氯醛等。

（2）降低颅内压　采用呋塞米静脉推注，中枢性呼吸衰竭者可用小剂量20%甘露醇。

（3）其他　止血及对症支持治疗。

【护理评估】

（1）健康史　重点评估是否有产伤及围生期的重度窒息及其他可能导致颅内出血的相关因素。

（2）身体状况　重点评估分娩后患儿的意识障碍，惊厥现象、瞳孔的改变以及相应的生命体征的改变。

（3）辅助检查　生命体征稳定时进行颅脑CT检查、B超检查以及脑脊液的检查。

（4）心理社会状况　家长对本病的严重性、预后缺乏认识。对重症患儿，家长可能会出现焦虑、悲伤、恐惧等心理反应，甚至放弃治疗。

【护理诊断】

（1）潜在并发症　颅内压增高。

（2）低效性呼吸型态　与呼吸中枢受损有关。

（3）营养失调，低于机体需要量　与吸吮反射减弱及呕吐有关。

【护理目标】

（1）患儿颅内压降为正常，生命体征平稳。

（2）维持正常呼吸，无呼吸暂停、无缺氧现象。

【护理措施】

1．降低颅内压

（1）保持安静　患儿应绝对静卧直至病情稳定，为防止出血加重和减轻脑水肿，将头、肩部抬高15°～30°；取侧卧位，尽量少搬动；喂乳时不宜抱起。各项护理操作集中进行，避免引起频繁刺激患儿而诱发惊厥。在进行头皮静脉穿刺、面罩加压吸氧、气管插管等操作时动作要轻柔。

（2）药物治疗　遵医嘱给予镇静剂、止血剂、脱水剂。①给予维生素K₁、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）控制出血，贫血患儿输入少量新鲜血浆或全血；②给予呋塞米、地塞米松降低颅内压，慎用甘露醇；③给予地西泮或苯巴比妥钠控制惊厥，注射速度宜慢，避免抑制心跳、呼吸。使用药物时要注意配伍禁忌和观察药物疗效。

2．维持正常呼吸

（1）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（2）合理用氧，可减轻颅内出血。根据缺氧程度调整供氧的方式和浓度，维持PaO₂在7．9～10．6kPa（60～80mmHg）。呼吸暂停时应刺激患儿皮肤，频发者采取人工辅助呼吸。病情好转时停止用氧。

3．密切观察病情

注意观察患儿神志、瞳孔、呼吸及肌张力等改变，及早发现颅内压增高征象，及时调整护理计划，做好抢救准备，通知医生。

4．供给足够的能量和水分

病重者喂养时间延后至出生后72h，禁食期间按医嘱静脉补给营养，输液速度宜慢，并在24h内均匀输入。病情稳定后先喂糖水，然后喂母乳，吸吮力差的患儿可用滴管喂养或鼻饲。

【健康教育】

耐心向家长介绍病情，帮助其树立信心，减轻紧张和恐惧心理；对重症患儿，指导家长观测后遗症，尽早进行神经功能康复训练；定期随访。

四、新生儿寒冷损伤综合征患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后5d。因少吃、少哭、少动入院治疗。体格检查：肛温31℃，腋温32．6℃。精神差；双下肢及臀部皮肤出现硬化及水肿，色暗红，压之有轻度凹陷；心率100次/分。该患儿系早产儿。你认为该患儿的临床诊断是什么？首要的护理诊断是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？

新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injure syndrome）简称新生儿冷伤，是由于新生儿体温调节的内在缺陷或者在寒冷及其他外部因素的作用下引起的低体温及皮肤和皮下脂肪变硬、水肿，严重者出现多脏器损伤，本病又称新生儿硬肿症（neonatal scleredema）。

【病因及发病机制】

寒冷、早产、低体重、窒息、重症感染（如败血症及肺炎）等均为本病可能的致病因素。本病发病机制（图2－6－4）如下：①新生儿体温调节中枢发育不成熟；②新生儿体表面积相对大，皮下脂肪层薄，易散热，早产儿尤甚；③新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，体温降低时易凝固；④新生儿储存的棕色脂肪，可在受寒冷刺激时提供能量，而早产儿棕色脂肪储量少，在窒息、缺氧及严重感染时棕色脂肪产能不足，可致体温过低。

图2－6－4　新生儿寒冷损伤综合征发病机制

【临床表现】

（1）反应差常表现为“四不”，即不吃、不哭、不动、体温不升。

（2）低体温　低体温为本病的首发症状。体温常降至35℃以下，重症者体温常降至30℃以下，早期腋－肛温差为正值，病程长和重症者为负值，表示能量储备耗竭。

（3）硬肿　皮肤硬化及水肿，多发生在全身皮下脂肪积聚的部位。其特点：硬、冷、肿、色暗红，压之有轻度凹陷。硬肿发生的顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身，呈对称性发生。

（4）多器官功能障碍　早期心音低钝，心率缓慢，微循环障碍。严重时出现休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、急性肾衰竭等多器官功能障碍，肺出血、DIC为主要死因。

【辅助检查】

可根据病情需要选择动脉血气分析，进行血糖、血电解质、血尿素氮、血肌酐、血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等检测，必要时可进行心电图检查和胸部X线检查。

【治疗原则】

（1）复温　其是治疗的关键，强调逐渐复温。

（2）对症治疗　有缺氧者应及时给氧；有感染者应选用抗生素；有出血或出血倾向者应使用止血剂；及时纠正酸中毒等。

（3）支持疗法　循序渐进供给足够的热量，有利于体温恢复。

（4）其他　纠正多器官功能障碍。

【护理评估】

（1）健康史　评估是否有寒冷、感染、早产、窒息等相关因素。

（2）身体状况　主要评估患儿腋温、肛温、腋－肛温差及肤色和质感，同时注意患儿的一般反应以及是否有其他器官并发症。

（3）心理社会状况　评估患儿家长对本病病因、性质、护理、预后知识的了解程度，家长是否有产生焦虑、恐惧心理，评估其家庭居住环境、经济状况。

【护理诊断】

（1）体温过低　与新生儿体温调节功能低下、寒冷、早产、感染、窒息等有关。

（2）皮肤的完整性受损　与皮肤硬化、水肿有关。

（3）营养失调，低于机体需要量　与热量、液体量摄入不足有关。

（4）潜在并发症　肺出血、DIC等。

【护理目标】

（1）患儿体温逐渐恢复正常。

（2）患儿皮肤完整性保持良好，硬肿逐渐消失。

（3）患儿每日获得足够能量和水分。

（4）及时发现和处理并发症。

【护理措施】

1．积极复温、消除硬肿

复温是护理低体温患儿的关键。遵循循序渐进、逐步复温的原则，切不可复温过快。监测肛温和腋温，根据患儿的体温情况采取相应的复温方法。

（1）对肛温在30～34℃，肛－腋温差为正值的患儿，可置于30℃的暖箱中，根据患儿体温恢复情况调节暖箱温度在30～34℃范围内，使患儿6～12h恢复正常体温。

（2）对肛温小于30℃，肛－腋温差为负值的患儿，应取的复温方法是先将患儿置于比其体温高1～2℃的暖箱中，以后每小时提高暖箱温度0．5～1℃，最高不超过34℃，使患儿体温于12～24h恢复正常。

（3）如无条件者可采用母亲怀抱、热水袋、热炕、电热毯等保暖方式复温，热水袋和其他保暖物品不得直接接触皮肤，以防烫伤。

2．保证热能供给

轻症患儿可采取鼻饲。重症者按医嘱静脉补充营养及液体，也可用静脉滴注血浆、鲜血等。有明显心、肾功能损伤者，应严格控制速度及液量，静脉滴入的液体应加温至35℃。待消化道功能正常后再开始喂奶，首选母乳，早期每日供给能量约210kJ/kg，随体温恢复及日龄增长可恢复正常能量供应。

3．给氧

可给予持续低流量氧，待体温正常后停止给氧。

4．预防感染

做好消毒和隔离，加强皮肤护理，经常变换体位，防止体位性水肿和坠积性肺炎，尽量减少肌内注射，防止皮肤破损引起感染。低温时免疫力下降，易感染，重症新生儿硬肿症多伴有感染，宜选用有效、广谱且对肾功能无损害的抗生素如第三代头孢菌素。

5．纠正器官功能紊乱

（1）弥散性血管内凝血（DIC）　重症患儿常伴有DIC，DIC是本病导致患儿死亡的重要原因，加强高凝期治疗是关键。应用肝素时掌握好指征，常用量首次0．5～1mg/kg，以后每6～8h1次，每次0．5mg/kg，随病情好转延长时间和减少用量，直至凝血时间恢复正常逐渐停药。为补充凝血因子可少量输新鲜血或血浆。

（2）抗休克、改善微循环　扩容、纠酸、应用血管活性药物，并做好相应的用药护理。

（3）急性肾衰竭　①利尿；②严格控制液体入量；③维持水、电解质及酸碱平衡，纠正高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。

（4）肺出血　一经确诊早期给予气管内插管，进行正压通气治疗，同时积极治疗引起肺出血的病因。

6．观察病情

①监测体温：复温过程中用体温计同时测肛温、腋温，计算腋－肛温差值，便于估计病情的进展和严重程度，还可作为调节暖箱温度的依据。每1h监测体温一次，体温正常后改为每3～4h一次。②观察心率、呼吸、一般状态、哭声、尿量，详细记录护理单，病情有特殊变化时及时与医生联系。

【健康教育】

介绍有关疾病的知识，有关保暖、喂养、预防感染等育儿知识。指导患儿家长加强护理，注意保暖，保持适宜的环境温度和湿度，鼓励母乳喂养，保证足够的能量。

五、新生儿黄疸患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后20h。因皮肤黄染4h转入新生儿科。体格检查发现，患儿反应差，皮肤黄染，面色苍白，肝位于右侧肋下3cm。其母为Rh阴性血型。你认为该患儿的临床诊断是什么？还需要做哪些检查？护理措施有哪些？最危险的潜在并发症是什么？

新生儿黄疸（neonatal jaundice）是指胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤或其他器官黄染，分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常遗留严重后遗症。

1．新生儿胆红素代谢特点

（1）胆红素生成较多　新生儿初生时红细胞数较高，寿命较短，每日生成的胆红素为成人的2倍多，主要属于未结合胆红素。

（2）肝功能不成熟　肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少，且酶的活力不足，不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素，导致未结合胆红素淤积在血液中。肝脏对胆红素摄取能力差，新生儿肝细胞内Y、Z蛋白含量低，出生后5～10d才达到成人水平。

（3）转运胆红素的能力不足　刚出生的新生儿有不同程度的酸中毒，酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结；早产儿白蛋白含量较少，白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力。

（4）肠肝循环增加　由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成粪胆原排出体外。同时肠道内β^－葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将结合的胆红素分解成葡萄糖醛酸和未结合胆红素，再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，导致肠肝循环增加。

2．分类

（1）生理性黄疸　大部分足月儿在出生后2～3d出现黄疸，4～6d达高峰，于7～14d自然消退，血清胆红素小于205μmol/L（12mg/dL），一般情况良好。早产儿生理性黄疸较足月儿的出现早、持续时间长，达3～4周，血清胆红素小于257μmol/L（15mg/dL）。较小的早产儿由于血脑屏障发育不成熟，即使血清胆红素小于171μmol/L（10mg/dL）也可能发生胆红素脑病，应注意监护。

（2）病理性黄疸　①黄疸在24h内出现；②重症黄疸血清胆红素足月儿大于205μmol/L（12mg/dL），早产儿大于257μmol/L（15mg/dL）或每日上升大于85μmol/L（5mg/dL）；③黄疸持续时间长（足月儿大于2周，早产儿大于4周）；④退而复现，并进行性加重；⑤血清结合胆红素大于26μmol/L（1．5mg/dL）。

【病因及发病机制】

1．非感染性

（1）新生儿溶血病　新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的新生儿免疫性溶血，以ABO血型不合为最常见，约占70%，Rh血型不合约占30%。由于母婴血型不合，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的IgG血型抗体，当此抗体进入胎儿血循环与其红细胞上相应抗原结合时，导致红细胞在单核－吞噬细胞系统内遭遇破坏，引起胎儿血管外溶血。由于A、B血型物质广泛存在于自然界，故约50%的ABO血型不合可发生在第1胎；由于Rh抗原物质仅存在于人（或猴）的红细胞中，我国汉族人大多为Rh阳性血型，仅0．34%为Rh阴性血型，故在母体无输血史的情况下，第1胎较少发生Rh血型不合。

（2）新生儿胆道闭锁　因先天畸形或宫内感染引起的胆管炎、胆管纤维化等，导致胆汁排泄障碍。

（3）母乳性黄疸　由于少数母亲母乳中β^－葡萄糖醛酸苷酶活性高，导致胆红素肠肝循环增加所致。

（4）其他　遗传性疾病，如红细胞6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷（蚕豆病）、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α₁－抗胰蛋白酶缺乏症等；药物性黄疸，由维生素K、新生霉素等引起。

2．感染性

（1）新生儿肝炎综合征　多数因在胎儿或新生儿时期感染乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体和弓形体等所致。以上病原体均可使肝功能受损，而致肝酶抑制、胆红素代谢障碍、毛细胆管胆汁淤积、胆红素排泄受阻等。

（2）新生儿败血症　该病是由于细菌毒素损害肝脏功能以及加快红细胞破坏所致。

【临床表现】

1．新生儿溶血病

（1）黄疸　Rh溶血病患者大多在24h内出现黄疸并迅速加重，而ABO溶血病患者大多在出生后2～3d出现黄疸，血清胆红素以未结合胆红素为主。

（2）贫血　Rh溶血病患者贫血出现早且重，ABO溶血病患者严重贫血者少，一般到新生儿后期才出现。

（3）肝脾肿大　Rh溶血病患者多有不同程度的肝脾大，由于骨髓外造血活跃所致。ABO溶血病患者则不明显。

严重者随着黄疸的逐渐加深出现神经系统症状，即为胆红素脑病，如不及时治疗患儿可很快死亡。存活者可能逐步出现较为严重的神经系统后遗症。Rh溶血病患者较ABO溶血病患者更为严重。

2．新生儿胆道闭锁

在出生后2周开始出现黄疸并进行性加重；粪色由浅黄转为白色；肝进行性肿大；肝功能损害，结合胆红素增高。若本病长时间未治愈可逐渐发展至肝硬化。

3．母乳性黄疸

一般于母乳喂养后4～5d出现黄疸，2～3周达高峰，4～12周后降至正常。患儿一般状态良好，停止喂母乳24～72h后黄疸即下降。

4．新生儿肝炎综合征

胎儿早期感染可致胎儿多系统损害，多发性畸形或死胎、流产；妊娠后期及新生儿期感染，最易累及肝胆系统而表现为胆汁淤积或肝炎综合征，大便可由黄色转为灰白色，常伴肝脾肿大及肝功能损害。

5．新生儿败血症

参阅本项目新生儿败血症的相关内容。

【辅助检查】

红细胞、血红蛋白含量降低及网织红细胞、有核红细胞含量增高；血清胆红素含量增高；血清结合胆红素含量增高；母婴血型不合；患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性；患儿红细胞抗体稀释试验阳性；患儿血清游离抗体阳性；肝功能检查异常等。必要时可行CT检查。

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抗人球蛋白试验

抗人球蛋白试验又称Coombs试验，是检测不完全抗体敏感的方法。间接抗人球蛋白试验阳性表明有抗体存在；直接抗人球蛋白试验阳性说明红细胞已被血清抗体致敏。

【治疗原则】

必须尽快治疗，以免发生胆红素脑病。尽早找出病因，采取相应治疗。采取多种手段如蓝光疗法、补充白蛋白等方式降低胆红素含量，必要时可行换血疗法。提早喂养诱导建立正常肠道菌群，刺激肠蠕动以利于排便，减少胆红素的肠肝循环；不用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。注意保暖，供给足够营养。同时积极纠正缺氧、脱水、酸中毒。

【护理评估】

（1）健康史　了解患儿母亲既往有无不明原因的流产、早产、死胎、死产史；了解患儿胎龄、分娩方式、Apgar评分、母婴血型、体重、喂养及保暖情况；询问患儿体温变化及大便颜色、药物服用情况、有无诱发物接触等；了解胆红素变化。

（2）身体状况　应注意评估黄疸的特点，观察患儿的反应、精神状态、吸吮力、肌张力等情况，了解胆红素变化。监测体温、呼吸，注意有无感染灶，有无抽搐等。

（3）心理社会状况　了解患儿家长的心理状况及对本病病因、性质、护理、预后的认识程度，尤其是胆红素脑病患儿家长的心理状况和有无焦虑情绪。

【护理诊断】

（1）潜在并发症　胆红素脑病。

（2）知识缺乏（家长）　缺乏黄疸护理的有关知识。

【护理目标】

（1）患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理。

（2）病理性黄疸迅速消退。

【护理措施】

1．一般护理

注意保暖，体温维持在36～37℃。提早喂养，刺激肠道蠕动，促进胎便排出。保证足够能量供给，按医嘱维持输液速度及哺乳计划。

2．严密观察病情变化，做好相关护理

（1）婴儿出生后即应密切观察皮肤黄染情况　注意出现的时间、加深的速度、黄染的程度、消退的时间、是否有退而复现的情况，以利于及早明确黄疸的性质。应注意必须在自然光源下观察黄疸。

（2）注意观察初生婴儿的全身症状　如有精神萎靡、嗜睡、吸吮无力、双眼斜视、四肢肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救准备。密切观察大小便次数、量和颜色，如存在胎粪延迟排出，应给予灌肠处理，促进粪便及胆红素排出。

3．降低血清胆红素含量，预防胆红素脑病的发生

（1）降低血清胆红素含量　遵医嘱给予肝酶诱导剂（如苯巴比妥），输血浆或白蛋白，促进游离的未结合胆红素与白蛋白结合，减少胆红素脑病发生。

（2）实施蓝光疗法和换血疗法　蓝光疗法适用于较重的未结合胆红素血症，是目前最常用的退黄手段，可迅速降低未结合胆红素含量，防止胆红素脑病发生。具体要求详见项目六。换血疗法适用于较重的新生儿溶血病，尤其是Rh溶血病。换血前消毒皮肤，从脐静脉处插入硅胶管，每次10～20mL等量交换血液，速度控制在2～4mL/kg，总换血量为160 mL/kg。换血疗法对于无菌、抗凝的要求很高。换血期间应密切监测生命体征变化。

4．病因治疗

注意及时发现造成病理性黄疸的原因并采取针对性措施。

【健康教育】

（1）让家长初步了解如何判断生理性黄疸和病理性黄疸，以便及早发现，及时治疗。

（2）使家长了解病情，配合治疗。①新生儿溶血：做好产前咨询及预防用药。②红细胞6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷（蚕豆病）：忌食蚕豆及其制品。③母乳性黄疸：不严重者可继续母乳喂养，若黄疸严重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后恢复母乳喂养。④若发生胆红素脑病，注意后遗症的出现，及时给予神经系统康复治疗。

六、新生儿肺炎患儿的护理

案例引导

患儿，女，刚娩出。羊水混有墨绿色物质。体格检查发现皮肤青紫，呼吸67次/分，心率165次/分，有明显三凹征。口腔内发现有墨绿色黏稠物质。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱。弹足底无反应。你认为该患儿的临床诊断是什么？首选的护理诊断是什么？应立即进行的护理措施有哪些？

新生儿肺炎（neonatal pneumonia）为新生儿时期常见病，是导致围生期小儿死亡的重要原因，特别是胎粪吸入导致的肺炎最为严重。正确处理新生儿肺炎对于降低围生期死亡率有重大意义。

【分类】

新生儿肺炎可分为吸入性肺炎和感染性肺炎。

（1）吸入性肺炎　胎儿在宫内或娩出时吸入羊水致肺部发生炎症，称为羊水吸入性肺炎；吸入被胎粪污染的羊水，称为胎粪吸入性肺炎，由于胎儿缺氧严重，出生后除肺炎外，多伴HIE、颅内出血等多系统损害，故胎粪吸入性肺炎又称胎粪吸入综合征，其病死率最高；出生后因喂养不当或呛奶、消化道畸形等引起乳汁吸入而致肺炎，称为乳汁吸入性肺炎。

（2）感染性肺炎　细菌、病毒、衣原体等都可引起新生儿感染性肺炎。病原体的侵入可发生在宫内、分娩时及出生后。最常见的病原体是大肠杆菌、肺炎球菌及金黄色葡萄球菌等。

【病因及发病机制】

（1）产前感染　胎儿在宫内吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破时孕母阴道细菌上行导致感染，或母亲在孕期受病毒、细菌等感染，病原体通过胎盘血液循环至肺部引起感染。

（2）产时感染　因分娩过程中吸入污染的产道分泌物或脐带切断时无菌消毒不严格发生血行感染。

（3）产后感染　由上呼吸道下行感染肺部或病原体通过血循环直接引起肺部感染。当胎儿在宫内或分娩过程中胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经，促使胎儿排便。尤其在缺氧时，肛门括约肌松弛使胎粪排出，低氧血症又刺激胎儿呼吸中枢诱发胎儿喘息样呼吸，将胎粪吸入鼻咽及气管内。而胎儿娩出后的有效呼吸更使呼吸道内的胎粪进一步吸入肺内。气道内的黏稠胎粪造成机械性梗阻，引起肺气肿和肺不张，使肺泡内压力逐渐增高，造成气胸和间质性肺气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭，因此胎粪吸入性肺炎最严重。

【临床表现】

（1）吸入性肺炎　羊水、胎粪吸入者多有宫内窘迫和（或）出生时的窒息史。在复苏或出生后出现呼吸急促（呼吸大于60次/分）、呼吸困难、口唇青紫、鼻翼扇动、三凹征、口吐泡沫或从口腔内流出液体，两肺可闻及固定的湿啰音。乳汁吸入性肺炎往往有喂奶呛咳史。胎粪吸入者病情往往较重。缺氧严重者可出现神经系统症状；若并发气胸和纵隔气肿时，病情迅速恶化甚至死亡。

（2）感染性肺炎　宫内感染的患儿症状出现较早，多在第1天发生。而产时感染性肺炎则要经过一定潜伏期，如细菌感染多在新生儿出生后3～5d发病，病毒感染多在出生后1周左右发病，产后感染性肺炎则多在出生后5～7d发病。患儿一般症状不典型，主要表现为反应差（少吃、少哭、少动）、口吐白沫、呼吸浅促、青紫、体温不升或发热，病情严重者出现点头呼吸或呼吸暂停；肺部体征不明显，少数仅表现双肺呼吸音粗。金黄色葡萄球菌肺炎易并发脓胸，病情常较严重。

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胎　　粪

新生儿出生后12h内开始排便，最初排出的大便称为胎粪，为深墨绿色、黏稠、无臭味，由胎儿肠道脱落的上皮细胞、消化液及吞下的羊水组成，若喂乳充分，2～3d后逐渐过渡为黄色糊状便。如出生后24h内无胎粪排出，应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形。胎儿轻度缺氧时，因缺氧刺激迷走神经活跃，使胎心变慢、肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而排出粪便。胎龄为35周时迷走神经才开始活跃，故90%以上胎粪吸入性肺炎见于足月儿和过期产儿。

【辅助检查】

（1）X线检查　胸片可显示肺纹理增粗，有点状、片状阴影，为确诊性检查。

（2）血气分析　PaO₂下降，PaCO₂升高，pH值降低。

（3）病原学检查　取血液、气管分泌物做细菌培养、病毒分离；采用免疫学的方法检测病原的抗原及抗体有助于诊断。

【治疗原则】

吸入性肺炎治疗原则是应尽快清除吸入物。感染性肺炎治疗原则主要是控制感染、针对病原体选择合适的抗生素，同时保持呼吸道通畅，并给氧、保暖及对症处理，及时处理并发症。

【护理评估】

（1）健康史　评估是否有产前感染、产时感染及产后感染的情况。

（2）身体状况　注意评估有无青紫、吐奶、口吐白沫，有无气促或呼吸节律改变，听诊双肺呼吸音有否改变，同时注意评估心、脑、肾等脏器的并发症。

（3）心理社会状况　了解患儿父母的心理状况，对本病的病因、临床表现、护理等疾病相关知识的了解程度，尤其是对小儿治疗预后的担忧和焦虑程度。

（4）辅助检查　临床经X线检查发现肺炎改变即可确诊，同时了解血气分析以及病原学检查结果以指导治疗。

【护理诊断】

（1）清理呼吸道无效　与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。

（2）气体交换受损　与吸入后气道阻塞、肺部炎症有关。

（3）体温调节无效　与感染有关。

（4）潜在并发症　心力衰竭。

【护理目标】

（1）患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，呼吸困难及缺氧症状逐渐减轻。

（2）患儿体温逐渐恢复正常。

（3）每日获得足够的能量及水分。

【护理措施】

1．保持呼吸道通畅

（1）胎头娩出后立即清除口、咽、鼻黏液。无呼吸或疑有分泌物堵塞气道者，立即用喉镜进行气管插管，并通过气管内导管将吸入物吸出，之后进行吸氧或人工呼吸。

（2）分泌物黏稠者可行超声或氧气雾化吸入，促进分泌物排出。

（3）经常变换体位，预防肺内分泌物堆积感染并改善受压部位的肺扩张，呼吸道分泌物多时可轻拍背部促其排出。

（4）痰液过多、无力排出者应及时吸痰，吸痰时勿损伤黏膜。

2．合理用氧，改善呼吸功能

（1）有低氧血症者，根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使其PaO₂维持在7．9～10．6kPa（60～80mmHg）；重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。

（2）遵医嘱针对性应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。金黄色葡萄球菌肺炎可选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或丁胺卡那霉素；大肠杆菌、克雷白菌肺炎可用丁胺卡那霉素或第3代头孢菌素；呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韦林（病毒唑）；白色念珠菌肺炎可用两性霉素B；衣原体肺炎首选红霉素。

3．维持正常体温

体温过高时采取降温措施，以物理降温为主，但应避免冷水及酒精擦浴。体温过低时给予保暖。

4．供给足够的能量及水分

少量多餐，细心喂养，防止窒息。病情重者予以鼻饲或由静脉补液。

5．密切观察病情

注意患儿的生命体征改变。如合并心力衰竭，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如合并气胸或纵隔气肿，应立即做好胸腔穿刺及胸腔闭式引流的准备。

【健康教育】

向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，解释机械通气对疾病治疗的重要性。及时让家长了解患儿的病情，指导家长阅读有关育儿知识（尤其是喂养、保暖及预防感染的知识）。

七、新生儿败血症患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后5d。因拒乳、反应低下2d，抽搐1次入院。体格检查：体温35℃，呼吸40次/分，心率120次/分。嗜睡，反应差，面部、躯干部皮肤及巩膜黄染，前囟隆起，颈项强直，心肺无异常，肝右肋下3cm，脐周红肿，局部有较多脓性分泌物。双侧巴氏征阳性。初步拟诊为新生儿败血症。试分析：①确诊应做哪项检查？最可能的感染途径是什么？②患儿的护理诊断有哪些？应采取哪些护理措施？③根据病史，患儿应考虑存在哪些并发症？哪项检查有助于明确诊断？

新生儿败血症（neonatal septicemia）是指细菌侵入新生儿血液循环系统生长繁殖、产生大量毒素造成的全身感染。其发病率及病死率较高，早产儿尤甚。

【病因及发病机制】

（1）非特异性免疫差　①屏障功能较差，角化层、真皮层薄，胶原纤维疏松、易受损，黏膜通透性高，纤毛运动、腺体分泌不全、胃酸低、胆酸少等因素均有利于细菌由皮肤（尤其是脐残端）、呼吸道、消化道侵入血液；②淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血－脑屏障发育不良，败血症易并发脑膜炎；③补体水平低，补体激活旁路途径较传统途径的活性更低下；④中性粒细胞储备少、趋化作用差，备解素、调理素、纤维结合蛋白、溶菌酶等含量低下，影响中性粒细胞的吞噬和杀菌能力。

（2）特异性免疫差　①仅IgG能通过胎盘，胎龄越小，IgG水平越低；②因缺乏IgM，对革兰阴性杆菌易感；③因缺乏SIgA，细菌易由呼吸道、消化道侵入血循环；④新生儿T淋巴细胞对特异性外来抗原的应答差，出生后10d内未致敏的T淋巴细胞不能发挥特异的细胞免疫功能，且反应速度慢，产生干扰素及各种淋巴因子不足；⑤巨噬细胞与自然杀伤细胞功能差，故吞噬与直接杀伤病原体的功能均不如成人的；⑥细胞免疫功能较差，对真菌、病毒及细胞内寄生细菌的易感性增高且较难清除。

【临床表现】

新生儿败血症无特征性表现。产前感染、产时感染多在出生后3d内发病；产后感染多发生在出生3d以后。一般表现为反应低下、嗜睡、拒食、不哭和体温不稳定。若出现病理性黄疸、休克表现、肝脾肿大、出血倾向的同时有皮肤感染病灶，应高度怀疑新生儿败血症。严重者可并发肺炎、化脓性脑膜炎等。

【辅助检查】

（1）血培养　为败血症的确诊检查，抽血培养时必须严格执行无菌操作。

（2）外周血检测　新生儿白细胞总数可升高，也可出现降低；血沉增快，C反应蛋白含量增高。

【治疗原则】

（1）关键治疗　采用早期、联合、足量、静脉应用抗生素，一个疗程为10～14d。

（2）支持治疗　如保暖、供氧，保证能量及水分的供给。

（3）原发灶处理　及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶。

【护理评估】

1．健康史

1）病原体

我国以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。

2）感染途径

（1）产前感染　孕妇发生菌血症时致病菌经胎盘侵入血循环而感染胎儿；胎膜早破、产程延长、羊膜囊穿刺术操作不慎也可致胎儿感染。致病菌以大肠杆菌多见。

（2）产时感染　胎儿吸入污染的羊水；产时医疗操作污染。致病菌以大肠杆菌多见。

（3）产后感染　细菌经皮肤、黏膜或呼吸道侵入血液，以脐炎所致者最常见。

2．身体状况

注意评估患儿一般反应，有无“四不”症状（即不吃、不哭、不动、体重不增）。注意评估体温变化，有无黄疸、肝脾肿大及各系统并发症情况。

3．心理社会状况

评估患儿家长对本病性质、预后的认识程度；重症患儿家长可能会产生自责、恐惧及焦虑心理。

【护理诊断】

（1）体温调节无效　与感染有关。

（2）皮肤完整性受损　与脐炎、脓疱疮等感染灶有关。

（3）营养失调，低于机体需要量　与吸吮无力、食欲缺乏及摄入不足有关。

（4）潜在并发症　化脓性脑膜炎、肺炎。

【护理目标】

（1）患儿体温维持在正常范围。

（2）患儿皮肤恢复完整性。

（3）喂养合理，使其获得足够能量及水分。

（4）及时发现和处理并发症。

【护理措施】

（1）维持体温稳定　应每2～4h测体温1次。体温不升则用保温措施，但应注意避免烫伤。体温高时予以物理降温，新生儿不宜用退热剂，物理降温不得采取酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的方式。

（2）遵医嘱应用抗生素　早期、联合运用有效抗生素，足量、足疗程、静脉给药，但应注意保护血管，有计划地交替穿刺部位。可根据血培养结果选择敏感抗生素。血培养结果出来之前可针对常见菌如金黄色葡萄球菌经验性用药。

（3）消除局部感染灶　对于脐炎、皮肤破损、鹅口疮、脓疱疮等，应及时处理，防止感染蔓延扩散。皮肤小脓疱可用无菌针头刺破（刺破前后用医用酒精消毒）。

（4）保证营养供给　保证能量和液体供应。结合病情必要时可给予静脉内高营养，早产儿可静脉注射免疫球蛋白。

（5）病情观察　观察有无化脓性脑膜炎的表现，如高声尖叫、呕吐频繁、前囟饱满、双眼凝视、面肌抽动等；观察生命体征变化，注意有无肺炎的表现如气促、口唇青紫、口吐白沫等，同时还应注意有无黄疸、休克、中毒性肠麻痹的征象，并详细记录。

【健康教育】

向家长讲解疾病相关知识，指导家长正确喂养和护理患儿，保持患儿皮肤清洁。向家属解释使用抗生素治疗本病需较长时间才能控制，对病情康复应有耐心和信心。

八、新生儿脐炎患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后4d。因1d前发现脐部红肿入院。体格检查：体温35℃，呼吸40次/分，心率120次/分，脐部可见红肿，并有黄色分泌物，颈软，心肺无异常，肝右肋下1 cm。初步拟诊为新生儿脐炎。试分析：①应采取哪些护理措施？②患儿可能会出现哪些并发症？③如何进行健康教育？

新生儿脐炎（neonatal omphalitis）是指由于脐部切断时污染或出生后处理不当而被细菌侵入脐部所致的炎症。细菌侵入脐部后可进入血液循环引起菌血症，并进一步发展为败血症。

【病因及发病机制】

脐带为连接胎儿和胎盘的管状结构，由两条动脉和一条静脉构成。脐带被切断后便形成了创面，这是细菌侵入新生儿体内的一个重要门户。新生儿的脐带残端一般需7～10d时间才干枯脱落。在此期间，如果护理不当，极易受到细菌感染；如果脐带脱落过晚，也容易成为细菌繁殖的场所，引起脐带炎症。

常见的病原体有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，其次为溶血性链球菌，或混合细菌感染。

【临床表现】

（1）局部表现　早期脐带根部发红，或脱落后伤口不愈合，脐窝湿润，有渗出液。之后脐周皮肤红肿，脐窝可见脓性分泌物，带臭味，严重者可形成局部脓肿。

（2）全身中毒症状　轻者反应尚可，严重者体温不稳定，少吃、少哭、少动，烦躁不安。

（3）并发症　败血症、化脓性脑膜炎、腹膜炎等。

（4）慢性脐炎　脐部形成肉芽肿，可见有樱桃红色的突出物。脐部有黏性分泌物，可经久不愈，严重者可形成瘘道。

【辅助检查】

脓液涂片可见细菌及中性粒细胞增多。脓液培养阳性率很高。

【治疗原则】

局部消毒处理，必要时给予抗生素治疗。

【护理评估】

（1）健康史　重点评估有无造成免疫力低下的情况、污染脐带的情况。

（2）身体状况　注意评估患儿脐部病灶及一般反应，评估体温变化，有无黄疸、肝脾肿大及败血症等并发症情况。

（3）心理社会状况　评估患儿家长对本病性质、预后的认识程度；轻症患儿家长可能会产生忽视心理，严重患儿家长可能对脐炎产生的并发症产生忧虑情绪。

【护理诊断】

（1）体温调节无效　与感染有关。

（2）皮肤完整性受损　与脐部感染灶有关。

（3）潜在并发症　败血症、化脓性脑膜炎。

【护理目标】

（1）患儿体温维持在正常范围。

（2）患儿皮肤恢复完整性。

【护理措施】

1．一般护理

保持脐部干燥、清洁，勤换尿布，防止尿液污染。

2．抗感染护理

（1）加强局部换药，注意无菌技术。用3%过氧化氢溶液清洗，然后再涂以碘伏，也可选用碘酊再涂以75%酒精脱碘，每日3次。局部形成较大脓肿者可切开排脓。

（2）脐部化脓、蜂窝组织炎或出现全身症状者可用新青霉素、氨苄青霉素或头孢菌素等药物静脉滴注。

（3）脐部肉芽肿形成者可用10%硝酸银溶液烧灼后，敷以油膏。如肉芽肿较大，行手术切除。

3．保证足够的能量和液体供应

食欲差者可行鼻饲或行静脉营养治疗。

【健康教育】

向家长讲解疾病相关知识，指导家长正确护理患儿脐部：脐带脱落前每天用75%酒精清洁肚脐，保持肚脐干爽，不要让纸尿裤或衣服摩擦脐带残端。如果脐带红肿或有分泌物立即到医院治疗。

九、新生儿低血糖症患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后2d。因出生时血生化检查发现血糖异常转入新生儿科。体格检查：患儿出生体重2kg，体温35℃，呼吸43次/分，心率130次/分，嗜睡，反应差，四肢肌张力低下，心肺无异常，吸吮能力较差，血糖浓度1．3mmol/L。试分析：①该新生儿是否正常？②该患儿应采取哪些护理措施？

新生儿低血糖症（hypoglycemia of newborn）是指全血血糖低于2．2mmol/L（40mg/dL）。低血糖症在新生儿期较为多见，尤其是低出生体重儿更为常见。

【病因及发病机制】

（1）葡萄糖产生过少和需要增加　见于窒息缺氧、败血症、寒冷损伤、先天性心脏病、小于胎龄儿和先天性内分泌代谢缺陷病等。与下列因素有关：①肝糖原、脂肪、蛋白质储存少，糖异生途径中的酶活力低，如小于胎龄儿；②热量摄入不足，代谢率高，糖的需要量增加，糖异生作用缺陷，如败血症、寒冷损伤、先天性心脏病；③胰高血糖素缺乏、先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏、糖原累积病、先天性氨基酸及脂肪代谢缺陷等，常出现持续性低血糖症。

（2）葡萄糖消耗增加　多见于糖尿病母亲的婴儿、Rh溶血病、Beckwith综合征、窒息、小于胎龄儿及婴儿胰岛细胞增生症等。

【临床表现】

多数患儿无症状或无特异性症状，表现为反应差或烦躁、喂养困难、哭声异常、肌张力低，严重者可出现惊厥、呼吸暂停等。经补充葡萄糖后症状消失，血糖恢复正常。如反复发作应考虑糖原累积病、先天性垂体功能不全等。

【辅助检查】

（1）血糖测定：纸片法常用作筛查；静脉血标本测定血糖结果较为可靠，血标本应及时送检。高危儿应在出生后1h测血糖，并在3h、6h、12h、24h、48h复查。

（2）持续反复发作低血糖症者应做血胰岛素、胰高血糖素、甲状腺素、促甲状腺激素（TSH）、生长激素及皮质醇测定。

【治疗原则】

积极恢复正常血糖，并寻找病因，针对病因进行治疗。

【护理评估】

（1）健康史　重点评估有无造成低血糖症的病因及出生后的喂养情况。

（2）身体状况　一般无特殊症状，主要表现为反应差，重者出现神经系统症状。

（3）心理社会状况　评估患儿家长对本病性质、预后的认识程度；轻症患儿家长可能会对医护人员的诊断产生怀疑，严重患儿家长可能对低血糖症引起的惊厥产生恐惧心理。

【护理诊断】

（1）体温调节无效　与低血糖症有关。

（2）营养失调，低于机体需要量　与吸吮无力、低血糖症有关。

【护理目标】

（1）患儿体温维持在正常范围。

（2）恢复正常的血糖。

【护理措施】

1．维持血糖稳定

（1）无症状低血糖症　先指导患儿进食，如血糖值不升高改为静脉输注葡萄糖，每分钟6～8mg/kg，4～6h后根据血糖测定结果调节输注速率，稳定24h后停用。

（2）有症状低血糖症　静脉输注10%～25%葡萄糖，0．2～0．5g/kg，速度为1mL/min，以后改为每分钟8～10mg/kg，每4～6h监测血糖一次，正常24h后逐渐减慢速度，48～72h停止输注。

（3）持续或反复低血糖症　可提高葡萄糖输注速度至每分钟12～16mg/kg，急症情况下加用胰高血糖素，也可加用氢化可的松。胰岛细胞增生症则须做胰腺次全切除。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。

2．对症护理

低体温儿应注意保暖，给予氧气吸入，有感染时遵医嘱给予抗感染药物等。

3．观察病情变化

（1）监测患儿血糖，以供诊断和治疗参考。

（2）观察患儿呼吸规律变化，以便及时抢救。

（3）观察患儿有无昏迷、惊厥，及时与医生联系，配合治疗。

【健康教育】

（1）出生后能进食者应提供尽早喂养，根据病情给予10%葡萄糖或母乳。早产儿或窒息可能发生低血糖症患儿尽快建立静脉通路，保证葡萄糖输入。

（2）新生儿加强保暖，防止感染发生。指导家长学会观察病情变化。

十、新生儿低钙血症患儿的护理

案例引导

王毛毛，男，出生后1d。其母亲，G₁P₁，孕34周，患儿出生时Apgar评分为8分。患儿因惊厥1次转入新生儿科。体格检查：体温36．5℃，呼吸40次/分，心率120次/分。神智清楚，前囟平软，颈软，心肺无异常，肌腱反射亢进，肌张力增高。血生化检查显示：血钙总量1．2mmol/L。试分析：①该患儿抽搐的原因是什么？②患儿最主要的护理措施是什么？

新生儿血钙总量低于1．75mmol/L（7．0mg/dL）或游离钙低于0．9mmol/L（3．5mg/dL）时称为低钙血症（hypocalcemia of newborn），其是新生儿惊厥的重要原因之一，常见于孕母患糖尿病或妊娠高血压综合征、早产儿及有窒息史者。

【病因及发病机制】

（1）早期低钙血症　发生于出生后1～2d。原因是：胎儿血钙比母血钙高，甲状旁腺功能暂受抑制，出生后血钙进行性下降，24～48h最低，但甲状旁腺激素尚不能代偿性增多，无法动员骨钙使血钙提高；此外，新生儿血中降钙素较高，肾小管对甲状旁腺激素反应低下也有一定关系。

（2）晚期低钙血症　发生于出生后48h，多见于牛奶喂养足月儿，因牛奶含磷比人乳的高，且钙磷比例不当，不利于钙的吸收，又加上新生儿肾小球滤过率较低、肾小管再吸收磷较多，故牛奶喂养足月儿血磷高，而血钙则较母乳喂养足月儿的低。

（3）其他低钙血症　过多使用碳酸氢钠等碱性药物，呼吸机换气过度造成呼吸性碱中毒，用枸橼酸钠作抗凝剂的血液进行换血等，均可使游离钙降低而出现惊厥。如低钙血症反复不能纠正时，应考虑以下较少见的先天性甲状旁腺功能低下。

【临床表现】

早期临床表现差异很大，与血钙浓度不一定平行，早产儿血钙很低时也可无惊厥。主要症状为神经肌肉兴奋性增高，出现抖动、手足抽搐，局部或全身抽搐，新生儿抽搐可多次发作，一般持续时间短，一般为数分钟。严重者可出现呼吸暂停、喉痉挛而出现窒息。惊厥发作间歇患儿神志清楚，一般情况良好。肌腱反射可增加，肌张力可增高。

【辅助检查】

（1）血钙测定　血钙总量低于1．75mmol/L（7．0mg/dL）或游离钙低于0．9mmol/L（3．5mg/dL）。

（2）心电图检查　可见Q－T间期延长。

【治疗原则】

立即补钙，钙剂治疗有特效。

【护理评估】

（1）健康史　注意评估是否有以下情况：早产儿、缺氧、窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、应激状态、糖尿病母亲的婴儿。

（2）身体状况　注意有无低钙的神经兴奋性增高的表现。

（3）心理社会状况　轻症患儿家长可能会产生忽视心理，严重患儿家长可能对低钙所致的惊厥产生恐惧感以及对于是否出现神经系统后遗症产生忧虑。

【护理诊断】

（1）有窒息的危险　与抽搐发作时喉部痉挛有关。

（2）知识缺乏（家长）　缺乏相关疾病护理知识。

【护理目标】

（1）患儿不发生窒息。

（2）家长能配合治疗，正确喂养患儿。

【护理措施】

（1）静脉用药的护理　静脉注射10%葡萄糖酸钙，剂量每次2mL/kg，必要时6～8h后重复用量1次。症状控制后改为口服。10%葡萄糖酸钙要用5%葡萄糖液稀释至少1倍，经稀释后药液推注速度应小于1mL/min，静脉注射过快可致心脏停搏。监护心率，心率小于80次/分，应停用。确保输液通畅，发现药液外溢，应立即停止注射，局部用25%～50%硫酸镁湿敷。

（2）口服补钙的护理　应在两次喂奶之间给药，禁忌与牛奶同服，以免影响钙吸收。先口服氯化钙，3d后改为乳酸钙。

（3）观察　注意检查患儿生命体征，以及有无惊厥和窒息的先兆。备好吸引器、氧气、气管插管、气管切开用具等急救物品。

【健康教育】

孕期注意营养，妊娠晚期应多进食含钙及维生素D丰富的食物，必要时补充钙剂。鼓励母乳喂养，多晒太阳。

十一、新生儿破伤风患儿的护理

案例引导

患儿，女，出生后7d。因喂养困难2d，频繁抽搐1d入院。体格检查：体温39℃，呼吸45次/分，心率120次/分；昏迷，苦笑面容，头向后仰，双拳紧握，上肢屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状，前囟隆起，脐周红肿，心肺无异常。该患儿系旧法接生。试分析：①其最可能的诊断是什么？②患儿存在哪些护理诊断？应采取哪些护理措施？

新生儿破伤风（neonatal tetanus）是指破伤风杆菌由脐部侵入引起的新生儿急性感染性疾病，临床以张口、吸吮困难，牙关紧闭，苦笑面容，全身肌肉呈阵发性强直性痉挛为其特征，俗称“脐风”、“七日风”、“锁口风”。本病预后差，死亡率高，存活者多有后遗症。采用旧法接生的新生儿发病率较高。

【病因及发病机制】

破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌。接生时消毒不严或脐部污染，破伤风杆菌乘机侵入脐部在脐部发生感染，坏死的脐带残端致使局部缺氧，有利于破伤风杆菌生长繁殖，并产生破伤风痉挛毒素（外毒素）。此毒素经淋巴液、血液进入中枢神经系统，与神经节苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传递介质，引起全身肌肉强烈痉挛和交感神经兴奋。

【临床表现】

该病潜伏期为2～8d，发病越早，病情越重，预后越差。

1．早期

常以哭闹不安起病，患儿想吃但口张不大，吸吮困难。早期多不发热。

2．晚期

（1）牙关紧闭　牙关紧闭是最早发现的线索，与三叉神经首先受累有关。

（2）苦笑面容　面肌痉挛、口角向外牵引呈苦笑面容。

（3）全身阵发性强直性痉挛　发作时神志清醒，头向后仰，双拳紧握，上肢屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状，间歇发作。间歇期轻微刺激（如声、光、饮水、针刺等）都可引起痉挛发作。

（4）呼吸肌痉挛或喉肌痉挛　可导致呼吸困难、发绀、窒息。

【辅助检查】

可做病原学检查，但临床一般根据不洁接生史及典型的症状、体征即可确诊。

【治疗原则】

控制惊厥，保证营养，预防感染。

【护理评估】

（1）健康史　患儿起病前常有接生时消毒不严及脐带处理不当。

（2）身体状况　注意有无典型的牙关紧闭、苦笑面容、全身阵发性强直性痉挛（角弓反张）。

（3）心理社会状况　父母对新生儿破伤风产生的原因缺乏了解，对新生儿出现的症状产生担心和焦虑，小儿发生惊厥时，可出现恐惧心理。父母对于治疗效果往往缺乏信心。

【护理诊断】

（1）婴儿行为紊乱　与频繁惊厥有关。

（2）组织完整性受损　与破伤风杆菌感染脐带残端有关。

（3）营养失调，低于机体需要量　与咀嚼肌痉挛有关。

（4）潜在并发症　感染等。

【护理目标】

（1）患儿痉挛持续时间缩短，间歇期延长，直至停止。

（2）患儿脐部感染被控制，无红肿、坏死，脐部分泌物减少，脐带残端愈合。

（3）患儿获得充足的营养及水分。

【护理措施】

1．婴儿行为紊乱的护理

控制痉挛，保持呼吸道通畅。

（1）保持环境安静，减少刺激　患儿应放置于单独病房，并安排专人看护，尽量避免任何声、光、触、拍等刺激；各种治疗和护理应在镇静剂使用后集中进行，操作时动作要轻，尽可能静脉给药，减少肌内注射及皮下注射；尽可能应用留置针。

（2）保持呼吸道通畅　取侧卧位，便于分泌物流出。及时清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。痰液黏稠者可雾化稀释，严重者可吸痰。

（3）给氧　间歇用氧，但尽量避免鼻导管给氧，以免刺激鼻黏膜而加重痉挛。可选用头罩给氧，氧流量至少为5L/min。病情好转后及时停止给氧，避免氧疗并发症的发生。

（4）镇静药物的护理　首选安定，也可选用苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂，每隔4～6h选择两药交替使用。痉挛减轻后，减少用药次数或药物剂量。避免药量过大及注射速度过快，以免抑制呼吸中枢。正确使用镇静药物是患儿康复的关键。

2．保持皮肤完整性

（1）脐部护理　保持脐部干燥，应及时清理脐部分泌物，减少不断产生的破伤风杆菌；先用3%过氧化氢溶液或1∶4 000高锰酸钾溶液清洗脐窝内脓性分泌物，再涂2%碘酊及医用酒精脱碘，敷以消毒纱布，每天更换1次，直至脐部感染痊愈为止，换下的敷料应焚烧处理；脐周注射破伤风抗毒素3 000U。也可同时静脉注射青霉素，以抑制体内的破伤风杆菌。

（2）口腔护理　新生儿口腔黏膜皮肤柔嫩，血管丰富，防御能力差，易引起口腔感染，可用生理盐水清洗口腔。

（3）皮肤护理　注意腋下、颈部、皮肤皱褶处的清洗，定时翻身，防止压疮的发生。

3．保证营养供给

（1）静脉营养　病初频繁痉挛者应暂时禁食，给予静脉营养保证能量、蛋白质的供给。

（2）鼻饲　痉挛减轻后可采用鼻饲，插胃管前应先给予镇静剂。

4．密切观察病情，防止并发症

密切观察生命体征，注意痉挛持续时间、频率、程度，及时发现窒息、呼吸、心跳停止，并通知医生。准备各种急救药品、器械，以利于抢救。

【健康教育】

大力宣传预防新生儿破伤风的知识，推广无菌接生技术，培训基层接生人员。紧急情况时所用接生剪刀及其他物品可用2．5%碘酊消毒。接生不严格者应于24h内剪去脐带残端，重新采用新法结扎，并肌内注射破伤风抗毒素。

任务小结

新生儿各系统功能发育不成熟，易患多种疾病且死亡率高，同时新生儿疾病症状常不典型，故应加强护理。新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸出生后2～3 d出现，4～5d达高峰，7～14d自然消退（早产儿3～4周），血清胆红素足月儿小于205μmol/L，早产儿小于257μmol/L，一般情况良好，无须处理；病理性黄疸出现早，持续时间长，黄疸重，反应差。部分高未结合胆红素血症可导致胆红素脑病，应及时退黄并针对病因治疗。颅内出血和HIE主要由缺氧和产伤引起，以出生后短时期内出现神经系统兴奋、抑制症状为特征，头颅B超检查、CT检查有助于确诊；护理措施主要是降颅压、对症治疗及后续康复治疗。新生儿寒冷损伤综合征与寒冷、早产、感染、窒息等有关，以低体温、皮肤硬肿为主要表现，重症者可有多器官功能损害，硬肿从双下肢外侧开始；关键护理措施是逐渐复温。新生儿败血症表现不典型，缺乏特征性，常表现为“四不”症状，易并发化脓性脑膜炎；病原体以葡萄球菌最多见，最常从脐部侵入，血培养有助于确诊；治疗和护理上关键是应用抗生素控制感染。新生儿脐炎是败血症的主要原因，表现为脐部红肿，有脓性分泌物；护理措施主要为保持脐部干燥、清洁，并进行脐部护理，必要时可用抗生素治疗。新生儿破伤风是由破伤风杆菌侵入脐部所致，以牙关紧闭、苦笑面容和全身阵发性强直性痉挛为特征，死亡率高；治疗必须处理好痉挛关、营养关、感染关；护理措施重点为止惊药物的护理及脐部的处理。新生儿低血糖症和低钙血症为新生儿期常见的代谢和电解质紊乱，分别以血糖和血钙的检测为诊断依据，针对性地补充葡萄糖或者钙为主要的治疗和护理措施。

能力检测

一、名词解释

1．新生儿寒冷损伤综合征　　2．新生儿窒息　　3．新生儿低血糖症　　4．新生儿低钙血症

二、选择题

（一）A₁型题

1．以下关于新生儿生理性黄疸的特点，错误的是（　　）。

A．较小早产儿胆红素为171μmol/L也可能发生胆红素脑病

B．一般状况好　　　　 　　C．每日胆红素升高大于85μmol/L（5mg/dL）

D．出生后2～3d出现　　　　E．足月儿黄疸持续时间不超过2周

2．新生儿生理性黄疸应给予（　　）。

A．蓝光照射　　　　B．输入血浆　　　　C．输入清蛋白

D．口服葡萄糖液　　E．口服苯巴比妥钠

3．新生儿出现生理性黄疸主要是因为（　　）。

A．新生儿胆道狭窄　　B．新生儿胆汁黏稠

C．新生儿胆囊较小　　D．出生后过多的红细胞破坏

E．肝脏形成胆红素能力强

4．黄疸在出生后24h内出现应首先考虑（　　）。

A．新生儿生理性黄疸　　B．新生儿溶血病　　C．新生儿肝炎

D．新生儿败血症　　　　E．胆道闭锁

5．胆红素脑病的早期征象不包括（　　）。

A．喂养困难　　B．肌张力减退　　C．拥抱反射减退

D．嗜睡　　　　E．腹泻

6．新生儿病理性黄疸的原因不包括（　　）。

A．病毒感染　 　　 B．细菌感染　　　C．血型不合

D．母乳性黄疸　　　E．新生儿脱水热

7．下列哪项不属于新生儿颅内出血病情观察的主要内容？（　　）

A．神志状态　　B．瞳孔大小　　C．囟门状态

D．各种反射　　E．饮食情况

8．新生儿颅内出血的诊断依据应除外（　　）。

A．缺氧史　　　　B．尖叫　　　　C．产伤史

D．嗜睡、拒乳　　E．感染病灶

9．新生儿颅内出血患儿发生颅内压增高时最早适宜选用（　　）。

A．20%甘露醇　　B．呋塞米（速尿）　　C．地塞米松

D．50%葡萄糖　　E．氢化可的松

10．足月臀位产儿，出生后易激惹，尖叫，前囟饱满，面色较苍白，双肺呼吸音清，心率为128次/分，最可能的诊断是（　　）。

A．维生素D缺乏性手足搐搦症　　　 B．化脓性脑膜炎

C．新生儿败血症　　　　　　　　　D．新生儿颅内出血E．感染性肺炎

11．新生儿颅内出血不适宜的治疗措施是（　　）。

A．保持安静　　　　　　　　　　　B．早期使用甘露醇以降低颅内压

C．烦躁不安、惊厥时可用镇静剂　　D．可使用维生素K，以控制出血

E．恢复期使用神经细胞营养药

12．新生儿败血症最易合并的疾病是（　　）。

A．化脓性脑膜炎　　B．肺炎　　　　　C．皮肤脓肿

D．骨髓炎　　　　　E．深部组织脓肿

13．新生儿败血症常见的感染途径是（　　）。

A．脐部感染　　　B．宫内感染　　　C．胎膜早破

D．羊水穿刺　　　E．消化道感染

14．新生儿败血症最常见的病原体是（　　）。

A．厌氧菌　　　　　B．葡萄球菌　　C．大肠埃希菌

D．溶血性链球菌　　E．肺炎球菌

15．新生儿败血症的典型表现是（　　）。

A．高热　　　　　　B．血白细胞总数增高　　C．皮肤有感染灶

D．黄疸、肝脾大　　E．无特征性

16．新生儿败血症确诊的主要依据是（　　）。

A．高热持续不退伴精神萎靡　　B．高热伴肝脾肿大

C．高热伴全身中毒症状　　　　D．高热伴白细胞总数升高

E．血培养阳性

17．重症新生儿寒冷损伤综合征复温的要求是（　　）。

A．迅速复温　　　　　　　　B．4～6h内体温恢复正常

C．6～14h内体温恢复正常　　D．12～24h内体温恢复正常

E．24～48h内体温恢复正常

18．新生儿寒冷损伤综合征皮肤硬肿发生的顺序是（　　）。

A．大腿、小腿、上肢、臀部、面颊　　B．小腿、大腿、臀部、上肢、面颊

C．小腿、大腿、上肢、臀部、面颊　　D．小腿、大腿、臀部、面颊、上肢

E．大腿、小腿、面颊、臀部、上肢

（二）A₂型题

1．王毛毛，女，出生后第3天出现皮肤轻度黄染，一般情况良好，血清胆红素为170μmol/L（10mg/dL），该女婴可能是（　　）。

A．新生儿败血症　　B．新生儿溶血病　　C．先天性胆道闭锁

D．新生儿肝炎　　　E．生理性黄疸

2．足月儿，出生后2d。出生后2h出现皮肤巩膜黄染，拒乳，嗜睡；肝位于肋下2．5cm处，质软；血清胆红素为273μmol/L；母亲血型为O型，小儿血型为A型。首先应做何处理？（　　）

A．供给高渗葡萄糖　　B．光照疗法　　　C．输血浆或白蛋白

D．换血　　　　　　　E．口服苯巴比妥

3．女婴，出生后第4天起出现皮肤轻度黄染，一般情况良好，血清胆红素为205μmol/L（12mg/dL），停母乳2d后黄疸消退。该女婴可能是（　　）。

A．新生儿败血症　　B．新生儿溶血病　　C．先天性胆道闭锁

D．新生儿肝炎　　　E．母乳性黄疸

4．足月儿，出生后2d，产钳助产，抽搐3次，拒乳，前囟隆起，CT检查发现右侧额叶有高密度影。最可能的诊断是（　　）。

A．新生儿低钙血症　　B．新生儿低血糖症　　　C．新生儿颅内出血

D．新生儿败血症　　　E．新生儿化脓性脑膜炎

5．早产儿，出生后2d，出生时有窒息，复苏后出现烦躁不安、尖叫、肢体痉挛，入院时肌肉松弛、嗜睡，CT检查发现右侧额叶有低密度影。应考虑为（　　）。

A．新生儿破伤风　　B．新生儿HIE　　　　　C．新生儿颅内出血

D．新生儿败血症　　E．新生儿化脓性脑膜炎

6．新生儿，出生后20d，皮肤黄染退而复现3d，精神差、嗜睡、不吃、不哭、不动，脐窝有少许脓性分泌物，诊断为新生儿败血症。其首选护理措施是（　　）。

A．消除脐部感染灶　　B．少量多次喂水　　C．维持体温

D．抗生素治疗　　　　E．立即放入暖箱

7．一新生儿寒冷损伤综合征患儿，肛温为31℃，用暖箱复温，暖箱的起始温度应为（　　）。

A．26℃　　B．29℃　　C．30℃　　D．32℃　　E．34℃

8．患儿，出生后4d，诊断为新生儿寒冷损伤综合征。下列处理措施哪项不妥？（　　）

A．供给足够液体和能量　　　　B．尽量减少肌内注射C．应快速复温

D．积极治疗原发病及并发症　　E．注意有无出血倾向

（三）A₃/A₄型题

（1～3题共用题干）

足月新生儿，第一胎，男，出生后3d，母乳喂养，出生后24h出现黄疸，皮肤黄染还渐加重；血红蛋白为100g/L，母亲血型为O型，小儿血型为B型。

1．该患儿最有可能的诊断为（　　）。

A．胆道闭锁　　　　　　B．新生儿生理性黄疸

C．新生儿ABO溶血病　　 D．母乳性黄疸

E．新生儿败血症

2．该患儿的护理措施不包括（　　）。

A．给予光照疗法　　B．输血浆C．保暖

D．停止母乳喂养　　E．给予苯巴比妥

3．若该患儿出现嗜睡、尖声哭、肌张力下降，胆红素上升至386μmol/L，该患儿可能发生了（　　）。

A．低血糖症　　B．颅内出血　　　　　　C．胆红素脑病

D．呼吸衰竭　　E．新生儿化脓性脑膜炎

（4～5题共用题干）

刘毛毛，男，出生后5d，患新生儿败血症入院。体温39℃，反应低下，精神萎靡，面色苍白，食欲差，黄疸明显，脐部有少许分泌物。

4．说出该患儿可能的病原体及其侵入方式（　　）。

A．大肠杆菌，脐部侵入　　　B．绿脓杆菌，产后感染

C．破伤风杆菌，脐部侵入　　D．葡萄球菌，脐部侵入

E．葡萄球菌，宫内感染

5．关于新生儿败血症的护理下列哪项是错误的？（　　）

A．注意保暖和防止交叉感染　　　　　　　　B．供给足够的液体和营养

C．根据细菌培养和药敏试验选用抗生素　　　D．发热时采用酒精擦浴来降温

E．密切观察病情变化

（6～9题共用题干）

余宝宝，早产儿，出生后3d。1月份在家出生，体重2　200g；少吃，少动，皮肤变硬伴水肿2d；入院时肛温为28℃。

6．该患儿最有可能的诊断为（　　）。

A．新生儿肺炎　　　　　　　B．新生儿窒息

C．新生儿寒冷损伤综合征　　D．新生儿颅内出血

E．新生儿败血症

7．应首先采取以下哪种主要措施护理？（　　）

A．复温　　　　　　B．供给液体　　C．使用抗生素

D．供给足够能量　　E．母乳喂养

8．该患儿首选的护理问题是（　　）。

A．营养失调　　　　　　　　　B．有感染的危险

C．有皮肤完整性受损的危险　　D．体温过低

E．潜在并发症

9．对该患儿正确的护理措施是（　　）。

A．将患儿放入34℃暖箱复温　　B．6h内将患儿体温恢复至正常

C．采用60℃热水袋保暖　　　　D．每小时箱温调高2℃

E．放入29℃的暖箱中复温

选择题参考答案：

（一）1．C　2．D　3．D　4．B　5．E　6．E　7．E　8．E　9．B　10．D　11．B　12．A 13．A　14．B　15．E　16．E　17．D　18．D

（二）1．E　2．B　3．E　4．C　5．B　6．D　7．C　8．C

（三）1．C　2．D　3．C　4．D　5．D　6．C　7．A　8．D　9．E

（余传松）