任务十 呼吸系统疾病患儿的护理
学习目标
掌握：小儿呼吸系统的解剖生理特点；急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎患儿的护理评估、护理诊断、护理措施和健康指导。
熟悉：几种不同病原体所致肺炎的特点；肺炎合并心力衰竭的指征；急性上呼吸道感染、肺炎的常见并发症。
了解：急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎患儿的护理目标；两种特殊类型的上呼吸道感染、肺炎的分类及发病机制。
呼吸系统疾病是儿科的常见病、多发病，尤以急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎发病率为高，占儿科门诊病人的60%以上，北方地区则发病率更高。
一、小儿呼吸系统解剖生理特点
小儿各年龄阶段的呼吸系统具有不同的解剖生理特点，而这些特点与呼吸道疾病的发生、防治及护理有着密切的关系。因此，了解这些特点有助于对疾病的诊断、治疗和护理。呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上呼吸道和下呼吸道两个部分。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉等部位；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡等。
（一）解剖特点
1．上呼吸道
（1）鼻与鼻窦、鼻泪管 婴幼儿时期鼻和鼻腔相对短小狭窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，富含血管，故易受感染，感染时鼻黏膜充血肿胀使鼻腔更加狭窄，甚至堵塞，引起呼吸困难或张口呼吸。出生后6个月内的婴儿鼻窦发育较差，很少患鼻窦炎，此后发育增大，又因鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻窦口相对大，可因上呼吸道感染而累及鼻窦，易致急性鼻窦炎，以额窦和筛窦最易感染。此外，小儿鼻泪管较短，开口接近于内眦部，且开口部的瓣膜发育不全，故鼻腔感染时易侵犯眼结膜，引起结膜炎症。
（2）咽与咽鼓管 小儿咽部相对狭小及垂直，鼻咽部富于集结的淋巴组织，其中包括咽扁桃体和腭扁桃体，前者在6个月已发育，后者1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，此时期可见扁桃体肥大，呈淡红色，表面光滑，属生理现象，14～15岁逐渐退化，因此，扁桃体炎多发生于年长儿，婴幼儿则较少见。婴幼儿咽鼓管较宽，且短而直，呈水平位，故上呼吸道感染后容易并发中耳炎。
（3）喉 小儿喉部相对较长，喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，声带及黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，较轻炎症即可引起局部水肿，导致吸气性呼吸困难和声音嘶哑。
2．下呼吸道
（1）气管与支气管 小儿气管和支气管管腔相对狭小，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用弱；黏液腺分泌不足，气道较干燥，黏膜纤毛运动差，不能很好地清除吸入的微生物和有害物质，易引起感染和呼吸道阻塞。由于右侧支气管较直，似由气管的直接延伸，而左侧支气管细长，自气管侧方分出，故支气管异物多见于右侧，多引起右侧肺段不张或肺气肿。
（2）肺 小儿肺组织发育尚未完善，肺泡小且数量少，但间质发育良好，血管丰富，造成含气量少而含血量多，故易于感染。炎症时也易蔓延引起间质性炎症、坠积性肺炎。由于肺弹力纤维组织发育差，易发生肺不张和肺气肿。
3．胸廓
小儿胸廓前后径约与横径相等，呈圆桶状；肋骨处于水平位，膈肌位置较高，小儿的纵隔相较成人的大，占胸腔内相当大的空间，故胸腔狭小，但肺脏相对较大，几乎充满胸廓，加上呼吸肌不发达，主要靠膈肌升降呼吸，因此，呼吸时肺的扩张受到限制，不能充分地进行通气和换气，易致缺氧和二氧化碳潴留而出现发绀。
（二）生理特点
1．呼吸频率和节律
由于小儿胸廓解剖特点，肺容量相对较小，使呼吸受限制，而小儿代谢旺盛，需氧量高，机体为满足代谢和生长需要，只有增加呼吸频率来代偿，故年龄愈小，呼吸频率愈快。婴幼儿因呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿明显。不同年龄小儿的呼吸、脉搏频率见表3－10－1。
表3－10－1 各年龄小儿呼吸和脉搏频率
2．呼吸类型
婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸辅助肌发育不全，故呼吸时膈肌活动明显，呈腹式呼吸。随年龄增长，呼吸肌发育渐完善，膈肌下移，肋骨由水平变为斜位，胸廓前后径增大，逐渐出现胸腹式呼吸。7岁以后此种呼吸类型占大多数。
3．呼吸功能
小儿肺活量、潮气量、气体弥散量均较成人的小，而气道阻力较成人的大，显示小儿各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸系统疾病时，其缺氧代偿呼吸量最大不超过正常的2．5倍，而成人可达10倍，故易发生呼吸功能不全。
4．血气分析
血气分析结果反映了气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。小儿动脉血气分析正常值见表3－10－2。
表3－10－2 小儿动脉血气分析正常值
（三）免疫特点
小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。婴幼儿咳嗽反射弱，呼吸道纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。婴幼儿体内免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA为低，肺泡巨噬细胞功能欠佳，且乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性不足，所以，婴幼儿期容易患呼吸道感染。
二、急性上呼吸道感染患儿的护理
案例引导
1岁小儿，主因发热、鼻塞、流涕、全身不适2d，腹痛1d就诊。体格检查：体温38．9℃，咽部充血，扁桃体充血肿大，颌下淋巴结肿大，触痛，双肺无异常。初步诊断：急性上呼吸道感染。请说出该患儿的治疗原则，并制订发热的护理措施。
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）简称上感，俗称“感冒”，是小儿时期最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。如呼吸道的某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，常称为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”，也可统称为上呼吸道感染。该病四季均可发生，但冬、春季多见，可散发流行。
【病因及发病机制】
急性上呼吸道感染90%以上由病毒引起，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。小儿在病毒感染后可继发细菌感染，最常见的是溶血性链球菌，其次为肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等，在支原体流行季节也可见到支原体所致上呼吸道感染。
婴幼儿由于上呼吸道的解剖生理特点和免疫特点，容易患呼吸道感染，患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等病的体弱儿更是易感者。室内空气污浊、气候骤变、护理不当等往往是本病的诱发因素。
【临床表现】
1．一般类型上呼吸道感染
症状轻重程度相差很大，与年龄、病原体及机体抵抗力有关。一般年长儿症状较轻，以呼吸系统局部症状为主，婴幼儿症状重，以全身症状为主，局部症状不显著。
婴幼儿多骤然起病，出现高热、精神不振、烦躁，常伴有呕吐、腹泻、腹痛甚至发生热性惊厥。年长儿主要以鼻咽部症状为主，常由受凉后1～3d出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、咽痛、轻度干咳与不同程度的发热，可伴有头痛、食欲减退、乏力、全身酸痛等。
图3－10－1 扁桃体肿大
体检可见咽部充血，扁桃体肿大（图3－10－1），颌下淋巴结肿大、有触痛。肠病毒感染患儿可出现不同形态的皮疹。肺部听诊呼吸音正常。
病程一般为3～5d，若体温持续不退或病情加重，应考虑感染可能侵及其他部位。
2．两种特殊类型上呼吸道感染
（1）疱疹性咽峡炎（herpangina） 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏、秋季，表现为急起高热，咽痛、流涎、厌食、呕吐等。检查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～3mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。患儿因疼痛而影响进食、吞咽。病程为1周左右。
（2）咽－结合膜热（pharyngo－conjunctival fever） 病原体为腺病毒，春、夏季发病多，可在集体儿童机构中流行。以发热、咽炎、结膜炎为临床特征，多呈高热、咽痛，一侧或双侧眼结膜炎致眼部刺痛、流泪、结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大，有时伴消化道症状。病程为1～2周。
3．并发症
上呼吸道炎症可向邻近器官蔓延，并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎等。并发急性中耳炎者，多高热不退，因耳痛哭闹不安、摇头、抓耳，早期鼓膜充血，以后穿孔流出浆液或脓液，若治疗不及时可影响听力。咽后壁脓肿时可出现拒食、吞咽困难、言语不清、头向后仰、张口呼吸等症状，检查可见咽部充血、咽后壁呈半圆形突起。喉炎易致呼吸困难或窒息的发生。
对于年幼及体弱患儿，上呼吸道感染也可向下发展，引起支气管炎及肺炎。并发肠系膜淋巴结炎时有脐周阵发性疼痛，无固定压痛点及腹肌紧张。年长儿若患A组β－溶血性链球菌感染引起的上呼吸道感染时，可并发急性肾小球肾炎、风湿热等变态反应性疾病。
【辅助检查】
病毒感染者白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞数相对增高；鼻咽分泌物病毒分离、抗原及血清学检测可明确病原体。细菌感染者血白细胞计数及中性粒细胞数可增高，咽拭子培养可有病原体生长。链球菌引起者血中抗链球菌溶血素O（ASO）滴度增高。胸部X线检查无异常改变。
【治疗原则】
治疗原则是以支持疗法和对症处理为主，注意预防并发症。抗病毒药物常选用利巴韦林（又名三氮唑核苷、病毒唑），中药如银翘散、板蓝根等有一定治疗效果。结膜炎者可用0．1%阿昔洛韦滴眼。如病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素，如既往有风湿热或肾炎病史者，用青霉素10～14d。
【护理评估】
（1）健康史 询问患儿发病前有无“受凉”史，或当地有无类似的疾病流行；是否有佝偻病、营养不良、先天性心脏病、贫血病史；有无反复上呼吸道感染史。
（2）身体状况 评估患儿是否有鼻塞、流涕、喷嚏、流泪、咽部不适、咽痛、轻咳等；婴幼儿有无高热或低热及消化道症状；是否伴有中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等并发症。
（3）心理社会状况 家长在患儿起病初多不重视，当患儿出现高热等严重表现后，会因担心病情恶化，而产生焦虑、抱怨等情绪。很多急性传染病的早期也可表现为上呼吸道感染症状，故还应评估流行病学情况。另外，有些上呼吸道感染与当地空气污染及被动吸烟有关，还应做好社区卫生状况的评估。
（4）辅助检查 评估患儿白细胞计数和分类的变化。
【护理诊断】
（1）体温过高 与感染有关。
（2）舒适的改变 与咽痛、鼻塞等有关。
（3）潜在并发症 热性惊厥。
（4）知识缺乏 患儿家长缺乏有关上呼吸道感染的护理及预防知识。
【护理目标】
（1）患儿体温降至正常范围。
（2）患儿咽、鼻腔恢复舒适。
（3）患儿住院期间不发生热性惊厥或发作时能被及时发现。
（4）患儿家长能说出本病的护理及预防知识。
【护理措施】
1．高热的护理
体温超过38．5℃时应采用正确、合理、综合的降温措施。
（1）注意散热 患儿应卧床休息，室内保持空气清新、流通，但要避免对流风，维持室内温度在18～22℃，湿度50%～60%；患儿衣着、被子不宜过多，新生儿也可以通过松解包被的方式降温；鼓励患儿多饮水，保证摄入充足的水分，给予易消化富含维生素的清淡饮食。以上措施均有利于患儿散热。
（2）物理降温或药物降温 体温过高者可立即采用头部冷湿敷、枕冰袋，在颈部、腋下及腹股沟处放置冰袋，或用温水、酒精擦浴，冷盐水灌肠等。或遵医嘱给予退热剂，口服对乙酰氨基酚或布洛芬或肌内注射复方柴胡注射液。退热后应及时更换汗湿衣服并适度保暖，以免受凉而使病情反复。
2．促进舒适的护理
（1）鼻塞的护理 鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0．5%麻黄碱液滴鼻，每天2～3次，每次1～2滴；对因鼻塞而妨碍吸吮的婴幼儿，宜在哺乳前10～15min滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。滴液时头取低位，以免药液引起呛咳。
（2）咽部护理 注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，及时发现病情变化。保持口腔清洁，避免进食过烫、辛辣等刺激性食物。咽部不适时可给予润喉含片或超声雾化吸入。
3．潜在并发症的护理
密切观察体温的变化，每4h测体温1次，尤其是对有热性惊厥史的患儿更应注意，若出现惊厥先兆，如兴奋、烦躁、惊跳等时，应及时通知医生，遵医嘱使用地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂，并同时给予退热处理。如患儿病情加重，体温持续不退，应考虑并发症的可能，及时报告医生，并给予处理。如病程中出现皮疹，应检查是否是某种传染病的早期征象，以便早期采取措施。
【健康教育】
（1）强调增强体质对预防上呼吸道感染的重要性，对反复发生上呼吸道感染的患儿应注意加强体育锻炼，多进行户外活动；气候变化时及时增减衣物，避免过热或过冷；鼓励母乳喂养，均衡膳食；合理安排生活起居，保证充足的睡眠等。
（2）防止交叉感染，避免去人多拥挤及通风不良的场所，保证室内空气的清新、流通。在集体儿童机构中，如有急性上呼吸道感染流行，应早期隔离患儿，积极治疗患儿。也可用食醋熏蒸法将居室消毒（每立方米用食醋2～10mL，加水1～2倍，加热熏蒸到全部汽化）。
（3）注意鼻孔周围的清洁，并用凡士林、液体石蜡等涂抹鼻翼部的黏膜及鼻下皮肤，以减轻分泌物的刺激。嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引起中耳炎。
（4）要积极防治如佝偻病、营养不良及贫血等各种慢性病。
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反复性呼吸道感染
反复性呼吸道感染是指一年中反复患上呼吸道感染或支气管炎、肺炎。在婴幼儿时期的发病率较高。近年来引起了广大儿科医护人员的重视。发生原因可能与下列因素有关：①原发性或继发性免疫缺陷症；②微量元素缺乏；③先天性畸形；④慢性病灶；⑤其他，如营养不良。1987年在成都召开的全国小儿呼吸道疾病学术会议上，根据不同年龄小儿所患呼吸道感染次数，与会专家制定出了反复性呼吸道感染的诊断标准：0～2岁小儿上呼吸道感染每年7次以上，或下呼吸道感染每年3次以上；3～5岁小儿上呼吸道感染每年6次以上，或下呼吸道感染每年2次以上；6～12岁小儿上呼吸道感染每年5次，或下呼吸道感染每年2次以上。其预防手段有加强孕妇和胎儿保健，确保胎儿健康、足月娩出；实行母乳喂养；培养良好的饮食习惯；多参加锻炼，提高免疫力；为孩子创造无烟雾废气、无农药污染、无有害粉尘、无过敏性物质刺激的良好的生存环境，保护好他们的呼吸道。
二、急性喉炎患儿的护理
案例引导
患儿，女，2岁，主因发热、咳嗽2d，声音嘶哑、呼吸困难1d入院。患儿2d前因受凉出现发热、咳嗽，遵医嘱服用“感冒药”、“退热药”，效果不佳，今天患儿出现声音嘶哑、呼吸困难故又来医院就诊。体格检查：体温38℃，脉搏46次/分，有犬吠样咳嗽、喉鸣、吸气性呼吸困难，口周发绀，经直接喉镜检查发现患儿喉黏膜充血肿胀，黏膜表面附有黏稠性分泌物。初步诊断为急性喉炎。你认为该患儿首选的护理诊断是什么？护理措施有哪些？该如何进行健康教育？
急性喉炎（acute laryngitis）是指喉部黏膜急性弥漫性炎症，常继发于上呼吸道感染也可继发于某些传染病。临床上以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征。冬、春季节多发，且多见于婴幼儿。
【病因及发病机制】
本病由病毒或细菌感染引起，常为上呼吸道感染的一部分，也可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。常见的病毒为副流感病毒、流感病毒和腺病毒，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌。由于小儿喉腔窄小，黏膜下淋巴组织丰富，声门下组织疏松，故喉部发生炎症时易充血、水肿；喉软骨柔软，用力吸气时可致下陷；咳嗽功能不良，免疫功能低下而神经系统不够健全，所以小儿急性喉炎易致喉梗阻，若处理不当，可造成死亡。
【临床表现】
本病起病急、症状重，可有不同程度的发热、犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣和三凹征，严重时可出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、发绀、心率加快等缺氧症状。一般白天症状轻，夜间入睡后因喉部肌肉松弛，分泌物阻塞导致症状加重。
按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度。I度：患儿仅于活动后出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部呼吸音及心率无改变。Ⅱ度：患儿于安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率加快。Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指（趾）甲发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝。Ⅳ度：患儿渐显衰竭、面色苍白发灰、呈昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音低钝。喉梗阻的分度见表3－10－3。
表3－10－3 喉梗阻的分度
【辅助检查】
（1）间接喉镜检查 可见喉部黏膜弥漫充血、肿胀。声带呈淡红色或鲜红色，声带肿胀，游离缘变钝，发声时声带不能闭紧（图3－10－2）。
图3－10－2 急性喉炎的间接喉镜检查
（2）直接喉镜检查（用于不合作小儿，不能行间接喉镜检查者） 可见喉黏膜充血、肿胀，尤以声门下区为重，使声门下区变窄。黏膜表面有时附着黏稠性分泌物。
【治疗原则】
（1）保持呼吸道通畅 应用抗生素加糖皮质激素超声雾化吸入，促进黏膜水肿消退。
（2）控制感染 及时静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。
（3）糖皮质激素 其有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。常用泼尼松，每日1～2mg/kg，分次口服；重症者可静脉推注地塞米松，每次2～5mg，共2～3d，至症状缓解。
（4）对症治疗 缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪（氯丙嗪因可使喉头肌肉松弛，加重呼吸困难，不宜使用）；痰多者可止咳祛痰。
（5）气管切开 经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度或以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。
【护理评估】
（1）健康史 了解患儿近期有无急性上呼吸道感染或麻疹、百日咳和流感等急性传染病病史。
（2）身体状况 评估患儿是否有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣和三凹征；是否出现发绀、烦躁不安、吸气性呼吸困难、面色苍白、心率加快等严重喉梗阻表现。
（3）心理社会状况 家长在患儿出现呼吸困难等严重表现后，会因担心发生窒息而产生焦虑、恐惧等情绪。另外，急性喉炎与当地空气污染及被动吸烟有关，还应做好社区卫生状况的评估。
（4）辅助检查 评估患儿直接或间接喉镜检查的变化。
【护理诊断】
（1）低效性呼吸型态 与喉炎引起的喉头水肿有关。
（2）潜在并发症 窒息，与喉梗阻有关。
（3）体温过高 与喉部感染有关。
（4）舒适的改变 与喉部疼痛、呼吸困难有关。
（5）知识缺乏 家长缺乏急性喉炎的护理及预防相关知识。
【护理目标】
（1）患儿呼吸困难的症状得以缓解，显示出有效呼吸。
（2）患儿住院期间不发生窒息或发生时能被及时发现。
（3）患儿体温维持在正常范围。
（4）患儿喉部疼痛缓解，进食、睡眠恢复正常。
（5）患儿家长能说出本病的护理及预防知识。
【护理措施】
1．改善呼吸功能，保持呼吸道通畅
保持室内空气清新，温度、湿度适宜，以减轻对喉部的刺激，减轻呼吸困难；卧床休息，少说话或禁声，勤饮水，促进声带恢复；遵医嘱给予1%～3%的麻黄碱和糖皮质激素超声雾化吸入，以利于黏膜水肿消退；给予抗生素、激素治疗，以控制感染，减轻喉头水肿，缓解症状。
2．病情观察
须严密观察患儿的呼吸情况，尽量减少患儿哭闹，烦躁不安者可用异丙嗪，以免加重体力消耗和呼吸困难，必要时吸氧；对于严重病例应做好气管切开的准备，以防发生窒息；注意观察体温变化，体温超过38．5℃者可给予物理降温。
【健康教育】
（1）加强户外活动，增强体质，提高抗病能力，防治上呼吸道感染。戒烟酒，少食辛辣食物，避免有害气体吸入。
（2）嘱患儿正确用嗓，介绍声音嘶哑发生的原因，指导正确发音的方法，避免高声讲话或哭闹。
四、急性支气管炎患儿的护理
案例引导
患儿，10个月，近5d来发热、咳嗽、精神不振、食欲减退。体格检查：体温38．2℃，呼吸音粗糙，双肺底可闻及可变的干、湿啰音。外周血白细胞计数为16×109/L，中性粒细胞比例为0．74，胸部X线检查可见肺纹理增粗。你认为该患儿的临床诊断是什么？首选的护理诊断是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？
急性支气管炎（acute bronchitis）是指支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，以咳嗽、肺部可闻及易变的干、湿啰音为临床特征。大多数继发于上呼吸道感染，也常为肺炎的早期表现。
【病因及发病机制】
凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起支气管炎，但多数是在病毒感染的基础上继发细菌感染，因此，多为各种病毒与细菌的混合感染。较常见的细菌有肺炎链球菌、溶血性链球菌。特异性体质、免疫功能失调、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、鼻窦炎等患儿常易反复发生支气管炎。
【临床表现】
起病可急可缓，多先有上呼吸道感染症状，主要表现为咳嗽。初为干咳，以后有痰，当呼吸道痰液积聚时，可出现痰鸣。一般无发热或有低热（38℃左右），2～4d即退。婴幼儿症状较重，常有发热、精神不振、食欲不佳或呕吐、腹泻等症状。
体征随疾病时期而异，肺部呼吸音粗糙，或有散在干、湿啰音。啰音的特点是不固定，常在体位改变或咳嗽后随分泌物的排出而暂时减少或消失，这是与肺炎听诊的鉴别要点。
婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为喘息性支气管炎（asthmatic bronchitis）。临床特点为：①年龄多见于3岁以下，虚胖，有湿疹或过敏史的患儿。②常继发于急性上呼吸道感染之后，体温正常或有低热，伴咳喘，一般无中毒症状。③体征：听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音，呼气相延长，肺部叩诊呈鼓音。④本病有反复发作倾向，随年龄增长，发病次数逐渐减少，程度减轻，最后自愈，但少数反复发作多次后可发展为支气管哮喘。
【辅助检查】
由病毒引起的急性支气管炎，周围血白细胞计数正常或稍高；由细菌引起者或合并细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞数均增高。胸部X线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。
【治疗原则】
治疗原则主要是控制感染和对症治疗。
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喘息性支气管炎与支气管哮喘的比较见表3－10－4。
表3－10－4 喘息性支气管炎与支气管哮喘的比较
1．控制感染
病毒感染时采用抗病毒药物治疗。对年幼体弱儿或有发热、痰多而黄，白细胞计数增多时须考虑为细菌感染，则使用抗生素，如青霉素、大环内酯类、复方磺胺甲基异恶唑。
2．对症治疗
一般不用镇咳药物，以免抑制咳嗽反射，影响痰液排出。常用口服祛痰剂如复方甘草合剂、10%氯化铵。喘息者可使用氨茶碱2～4mg/kg，每6h一次，喘息严重者可短期使用泼尼松，每日1mg/kg。
【护理评估】
（1）健康史 评估患儿是否有上呼吸道感染的病史，是否有营养不良、佝偻病、鼻窦炎等病史，是否反复发生支气管炎。
（2）身体状况 评估患儿有无发热、咳嗽、疲乏无力、头疼、食欲减退、睡眠不安、全身不适、胸痛等症状，肺部呼吸音粗糙，或有不固定的散在干、湿啰音。
（3）心理社会状况 评估家长对患儿疾病的重视程度及当地的环境卫生、空气污染情况，家长有无焦急、抱怨的心理反应。
（4）辅助检查 病毒感染者白细胞计数正常或偏低；细菌感染时，外周血中白细胞计数及中性粒细胞数均升高。胸部X线检查无异常改变或可见肺纹理增粗。
【护理诊断】
（1）清理呼吸道无效 与痰液黏稠不易咳出导致气道分泌物堆积有关。
（2）体温过高 与细菌或病毒感染有关。
（3）知识缺乏 家长缺乏急性支气管炎的有关知识。
【护理目标】
（1）患儿呼吸道能保持通畅，痰液能及时清除，痰鸣音消失。
（2）患儿体温降至正常范围。
（3）家长知道急性支气管炎的预防及护理知识。
【护理措施】
1．保持呼吸道通畅
（1）保持室内空气新鲜，温度适宜。适当提高病室湿度，室内湿度宜维持在55%～65%，以减少对呼吸道的刺激，有利于痰液的咳出。
（2）患儿应减少活动，注意休息，避免剧烈的活动及游戏，防止咳嗽加重。卧床时须经常更换体位，使呼吸道分泌物易于排除。
（3）使用超声雾化吸入，雾化液中含α－糜蛋白酶、庆大霉素、利巴韦林等，喘息严重时可加入氢化可的松，雾化吸入后注意拍背，促进呼吸道分泌物排出。如果分泌物多，影响呼吸时，可用吸引器，及时吸除痰液。
（4）遵循医嘱使用支气管解痉、祛痰药，如氨茶碱、氯化铵合剂等。
（5）喘息性支气管炎者若有呼吸困难、发绀，应给予吸氧。
2．体温降至正常
（1）遵医嘱给予抗生素或抗病毒药物。
（2）密切监测体温，体温超过38．5℃时，予以物理降温或药物降温，防止热性惊厥。
（3）保证充足的营养和水分供给，鼓励患儿多饮水，选择营养丰富、易消化的饮食，少量多餐，不可一次进食过多，以免因咳嗽引起呕吐。
【健康教育】
（1）向家长介绍急性支气管炎的基本知识及护理要点。
（2）加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小儿到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。
五、肺炎患儿的护理
案例引导
患儿，女，11个月，因发热、咳嗽5d入院。患儿于5d前出现发热，体温为38～39℃，伴有咳嗽，近日咳嗽加剧，喉有痰声，稍气急，哭闹。起病来吃奶少，大便稀黄，每天3～4次。体格检查：体温39．5℃，呼吸48次/分，脉搏140次/分，精神萎靡，烦躁不安，口周略有发绀，鼻翼扇动，有轻度三凹征，心率140次/分，心音正常，律齐，两肺可闻及中、细湿啰音，腹软，肝位于肋下1．5cm处、质软。神经系统无异常。外周血白细胞计数为18×109/L，中性粒细胞比例为0．76，淋巴细胞比例为0．24。请你列出该患儿主要的护理诊断及相应的护理措施。
肺炎（pneumonia）是指由感染或其他因素所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定细湿啰音为其临床主要特征。肺炎是我国儿童保健重点防治的“四病”之一，也是发展中国家5岁以内儿童疾病死因之首。一年四季均可发病，以冬、春季节及气候骤变时发病率为高，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。
【分类】
（1）按病理分类 分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。
（2）按病因分类 分为感染性肺炎和非感染性肺炎。感染性肺炎包括病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎等。非感染性肺炎包括吸入性肺炎、过敏性肺炎、坠积性肺炎等。
（3）按病程分类 分为急性肺炎（病程1个月以内）、迁延性肺炎（病程1～3个月）、慢性肺炎（病程3个月以上）。
（4）按病情分类 分为轻症肺炎、重症肺炎。
（5）按临床表现典型与否 分为典型性肺炎和非典型性肺炎。
知识链接
非典型性肺炎就是SARS吗？
非典型性肺炎泛指有肺炎的临床表现和肺部的X线改变，但病原体不明确、抗生素治疗无反应的不典型肺炎。而2002年冬至2003年春季在我国发生流行的传染性非典型性肺炎，其病原体已认定是新型冠状病毒，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸道综合征（severe acute respiratory syndrome），简称SARS，以肺间质病变为主，传染性较强，病死率较高。所以SARS属于非典型性肺炎的一种，而非典型性肺炎并非只有SARS一种。
【病因及发病机制】
1．病因
（1）内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷等小儿更易患本病，且病情严重，迁延不愈，病死率也高。
（2）环境因素 肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失宜等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创造有利的条件。
（3）病原体 常见病原体为病毒和细菌。肺炎在发达国家主要的病原体是病毒，而在发展中国家主要的病原体是细菌。但目前普遍认为肺炎的病原学在我国也在发生变化，小儿病毒性肺炎已和细菌性肺炎的发病率基本相同。凡能引起上呼吸道感染的病毒均可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌。此外还有支原体、衣原体、真菌和原虫等。
2．发病机制（图3－10－3）
病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病原体入侵支气管、肺，引起支气管黏膜水肿，管腔狭窄，肺泡腔内充满炎性渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，从而造成通气与换气功能障碍。导致低氧血症及二氧化碳潴留，为增加通气改善缺氧，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。由于病原体的毒素作用，重症者常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症共同作用可累及其他系统，导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、水及电解质紊乱。重症者可发生呼吸衰竭。
图3－10－3 支气管肺炎的发病机制
（1）循环系统 常见中毒性心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。缺氧使肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力增高形成肺动脉高压，导致右心负荷加重。病原体和毒素作用于心肌，引起中毒性心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的重要原因。重症患儿可出现微循环障碍、休克及弥散性血管内凝血。
（2）中枢神经系统 缺氧和二氧化碳潴留不仅影响脑细胞的能量代谢，使ATP生成减少、钠－钾离子泵转运功能障碍、乳酸堆积，引起脑细胞内水、钠潴留，而且也使脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加，两者均可引起脑水肿和颅内压增高。病原体毒素作用也可致中毒性脑病。
（3）消化系统 缺氧和毒血症可使胃肠黏膜受损，可发生黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死、脱落等应激反应，导致黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现呕吐、腹泻等症状，甚至中毒性肠麻痹。毛细血管通透性增高，可导致消化道出血。
（4）水、电解质和酸碱平衡紊乱 重症肺炎患儿常出现混合性酸中毒。这是由于缺氧使体内有氧代谢发生障碍，酸性代谢产物增加，加之高热、进食少及脂肪分解等因素而发生代谢性酸中毒；同时由于二氧化碳排出受阻，二氧化碳潴留，碳酸生成增加导致呼吸性酸中毒。缺氧和二氧化碳潴留致肾小动脉痉挛而引起水、钠潴留；且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素分泌增加，使钠、水重吸收增加，而此时细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na＋进入细胞内，可造成稀释性低钠血症。
【临床表现】
1．支气管肺炎
支气管肺炎（bronchopneumonia）为小儿时期最常见的肺炎，尤以3岁以下婴幼儿最多见。
1）轻症肺炎
以呼吸系统症状为主，大多急性起病。主要表现如下。
（1）呼吸系统症状 咳嗽较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，多出现在发热、咳嗽之后。
（2）全身症状 发热，热型不定，多为不规则热，程度不一。小婴儿及重度营养不良患儿可不发热，甚至体温不升。患儿精神不振、烦躁不安、食欲减退、轻度腹泻或呕吐。
（3）体征 呼吸频率每分钟可达40～80次，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现肺实变体征。新生儿、小婴儿的症状体征可不典型。
2）重症肺炎
病情重，除呼吸系统症状外，常伴全身中毒症状以及循环系统、神经系统、消化系统受累的临床表现。
（1）循环系统受累 轻者心率稍增快，重症者可出现不同程度的心肌炎或心力衰竭。肺炎合并心力衰竭者可表现为：①心率突然增快，安静时婴儿心率大于180次/分、幼儿心率大于160次/分；②呼吸加快，安静时大于60次/分；③出现极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰；④颈静脉怒张，肝脏短期内迅速增大；⑤心音低钝或出现奔马律；⑥尿少或无尿，颜面或下肢水肿。若并发心肌炎者，则表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。重症患儿可发生休克及DIC，表现为血压下降，四肢凉，脉搏细速以及皮肤、黏膜出血等。
（2）神经系统受累 轻症者因缺氧和毒血症可致中枢神经系统功能紊乱，常出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现不同程度的意识障碍、惊厥、昏迷、前囟隆起、瞳孔对光反射减弱或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征等脑水肿和中毒性脑病的表现。
（3）消化系统受累 可出现食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎常发生中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，以致膈肌升高进一步加重呼吸困难。胃肠道出血时可吐出咖啡样物，便血或便潜血试验阳性。
3）并发症
在肺炎治疗过程中，体温持续不退或退而复升，呼吸困难或中毒症状加重，要考虑并发症的可能。
（1）脓胸 病变多累及一侧胸腔。临床表现为：高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到支气管呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸部X线检查显示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸腔穿刺可抽出脓液。
（2）脓气胸 肺脏边缘的脓肿破裂使肺泡或小支气管与胸腔相通即造成脓气胸。表现为突然出现呼吸困难、胸痛，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸时，必须积极抢救。胸部X线检查可见液气面。
（3）肺大疱 由于小支气管内炎性渗出所形成的活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂而形成肺大疱，可为一个或多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。胸部X线检查可见薄壁空洞。肺大疱多可在短期内自然吸收消失。
以上三种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。
2．几种不同病原体所致肺炎的特点（表3－10－5）
（1）呼吸道合胞病毒肺炎 该类肺炎也称喘憋性肺炎，是呼吸道合胞病毒感染所致，多见于2岁以内婴儿，6个月以下发病率最高。起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状。肺部体征以喘鸣音为主，可听到细湿啰音，喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎，有上述临床表现，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近完全阻塞时，呼吸音可明显降低，胸部X线检查常显示不同程度的梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；②间质性肺炎，全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，胸部X线检查可见线条状或单条状阴影加深，或互相交叉成网状，多伴有小点状致密阴影。
表3－10－5 几种不同病原体所致肺炎的特点
（2）腺病毒肺炎 由腺病毒引起，在我国以3、7血清型为多见，11、12血清型次之。临床特点：①本病多见于6个月～2岁婴幼儿；②起病急骤，全身中毒症状明显，体温达到39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周；③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等，多在发热4～5d后开始出现肺部湿啰音，随后因肺部病变融合而出现肺实变体征，少数患儿可并发渗出性胸膜炎；④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并发肺气肿，病灶吸收需数周至数月。此型肺炎病情严重，病程迁延，往往留有严重的肺功能损害。
（3）葡萄球菌肺炎 包括金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎，多见于新生儿及婴幼儿。以肺部坏死、多发性小脓肿为其特点。临床起病急，进展迅速，多呈弛张高热，全身中毒症状明显，面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难，皮肤常见一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹，有时可找到化脓病灶，如疖肿等。肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸等，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。胸部X线检查常见小片状浸润阴影，迅速出现肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大疱，所以易变性是其特征。
（4）支原体肺炎 病原体为肺炎支原体，多见于年长儿，婴幼儿发病率也较高。以刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咳出黏稠痰，甚至带血丝，常有发热，热程1～3周。年长儿可伴有咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征不明显，常仅有呼吸音粗糙，少数可闻及干、湿啰音。婴幼儿起病急，呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出。部分患儿出现全身多系统受累的临床表现，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、脑膜炎等。胸部X线检查大体分为4种改变：①肺门阴影加深为突出表现；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变阴影。
【辅助检查】
（1）实验室检查 在病毒感染时白细胞计数大多正常或降低，细菌感染时白细胞计数、中性粒细胞数增高，并有核左移，细胞质中可见中毒颗粒。
（2）胸部X线检查 支气管肺炎早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片。以双肺下野、中内侧带居多，可伴有肺气肿或肺不张。
（3）病原学检查 取鼻咽拭子、气管分泌物做病毒分离；取气管分泌物、胸腔积液及血液等做细菌培养或免疫学方法进行病原特异性抗原、抗体检测有助于早期诊断；肺炎衣原体、沙眼衣原体、真菌等通过特殊分离培养可获得相应病原学诊断。
【治疗原则】
应采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，对症治疗，防治并发症。
（1）绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需抗生素治疗，治疗原则：①根据病原体选择敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④足量、足疗程，重症者宜静脉给药；⑤用药时间一般应持续至体温正常后5～7d，症状、体征基本消失后3d停药。支原体肺炎至少使用抗生素2～3周；葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周停药，一般总疗程不少于6周。
WHO推荐4种一线抗生素，即复方新诺明、青霉素、氨苄西林和阿莫西林。其中青霉素是首选药。我国卫生部对轻症肺炎推荐应用头孢氨苄；金黄色葡萄球菌肺炎用氨苄西林、氯唑西林、苯唑西林；支原体肺炎、衣原体肺炎应用大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。病毒感染尚无特效药物，可使用利巴韦林、干扰素、聚肌胞等药物，中药治疗也有一定疗效。
（2）止咳、平喘，保持呼吸道通畅，必要时可给予吸氧。及时纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对于中毒性肠麻痹者，采用禁食、胃肠减压、皮下注射新斯的明等。
（3）患儿若出现心力衰竭，应卧床休息，给予吸氧、强心、利尿、血管活性药物。
（4）患儿若出现严重喘憋或呼吸衰竭、明显全身中毒症状、脑水肿、感染性休克时，可短期使用糖皮质激素，常用地塞米松静脉滴注，疗程为3～5d。
（5）脓胸、脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠、经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜采用胸腔闭式引流。
【护理评估】
（1）健康史 详细询问病史，了解发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病；有无反复呼吸道感染史；病情重、病程迁延者是否有营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、免疫功能低下等疾病。
（2）临床表现 评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰，体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、心率增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹征及唇周发绀等症状和体征；有无循环系统、神经系统、消化系统受累的临床表现。
（3）心理社会状况 了解患儿既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生、与父母分离产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹。患儿家长是否有因患儿住院时间长、知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。
（4）辅助检查 评估血常规、胸部X线、病原学等检查结果。
【护理诊断】
（1）气体交换障碍 与肺部炎症有关。
（2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、无力排痰有关。
（3）体温过高 与肺部感染有关。
（4）营养失调，低于机体需要量 与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。
（5）潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、脓胸、脓气胸。
【护理目标】
（1）患儿无气促、发绀，呼吸正常。
（2）患儿呼吸道保持通畅，痰液能及时清除，痰鸣音消失。
（3）患儿体温恢复正常。
（4）患儿营养摄入充足，体重恢复正常。
（5）患儿住院期间不发生并发症或发生时能被及时发现，得到及时处理。
【护理措施】
1．改善呼吸功能
（1）保持病室环境舒适，空气清新。室温应保持在18～20℃，湿度维持在50%～60%，以利于呼吸道的湿化，有助于分泌物的排出；病室每天上午、下午各通风1次，紫外线消毒1次。
（2）保持患儿安静休息，避免哭闹，以减少氧气消耗；采取半卧位或高枕卧位；经常给患儿翻身变换体位，以利于分泌物排出，并可减少肺部淤血和防止肺不张。
（3）若出现呼吸困难、喘憋、口周发绀、烦躁不安、面色苍白等情况时应立即遵医嘱给予吸氧。给氧时注意给氧浓度与氧流量，主张以低浓度、低流量、湿化给氧为宜。鼻前庭导管给氧是常用的给氧方法，氧流量为0．5～1L/min、氧浓度不超过40%。缺氧明显者可用面罩给氧，流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用机械通气正压给氧。若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经20%～30%酒精湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20min。
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吸氧注意事项
（1）操作前应先清除鼻腔内分泌物。
（2）吸氧过程中应经常检查鼻导管是否通畅（可取出鼻导管将其插入水中观察有无气泡逸出）。
（3）每天更换鼻导管一次，两侧鼻孔交替使用，以免一侧长时间吸入冷空气，使鼻黏膜干燥出血。
（4）湿化瓶内的蒸馏水应每天更换，将蒸馏水加温至37℃，使氧气加温、加湿后吸入。
（5）氧浓度不易过高，持续时间不宜过长，以免发生晶体后纤维增生而造成患儿失明。
（4）遵医嘱给予抗生素或抗病毒药物，消除肺部炎症，并注意观察疗效及药物的副作用。
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应用青霉素类药物的护理要点
（1）青霉素类药物用前须做皮试防止过敏性休克。
（2）注射液用前新鲜配制。
（3）若为静脉滴注，药液应在1h内输完。
（4）青霉素稀释后在室温下易分解降低效价，尤其在葡萄糖溶液中效价降低速度比生理盐水中的快，故青霉素最好注入生理盐水中静脉滴入。
（5）注意配伍禁忌，密切观察药物副作用的发生。
2．保持呼吸道通畅
（1）及时清除鼻腔分泌物，宜经常协助患儿变换体位（一般每2h一次），同时轻拍患儿背部，以促使呼吸道分泌物排出。方法是五指并拢、掌指关节略曲，由下向上、由外向内轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。若呼吸道分泌物较多而排出不畅时，可进行体位引流。
（2）对于痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱给予超声雾化吸入，以稀释痰液而易于排出。超声雾化吸入器中可加入庆大霉素、α－糜蛋白酶、地塞米松、利巴韦林等药物，每日2次。每次雾化吸入时间不超过20min，以免引起肺泡内水肿；因雾化吸入时必须深吸气才能达到最佳效果，故应对患儿进行指导。对于重症患儿反应迟钝或无力将痰液排出时，可应用吸痰器，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。
（3）给予易消化、营养丰富的饮食，以流质或半流质饮食为宜，少量多餐，避免过饱影响呼吸。应耐心喂哺，防止呛咳引起窒息。对于重症不能进食者，给予静脉营养，静脉输液时总量控制在每天60～80mL/kg，滴注的速度应控制在每小时5mL/kg以下。保证液体的摄入量，以湿润呼吸道黏膜，防止分泌物干结，以利于痰液排出，同时也可以防止发热导致的脱水。
（4）遵医嘱使用祛痰药，如复方甘草合剂等；对喘憋严重者给予支气管解痉药。
3．高热的护理
高热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重、消耗增加，同时又可诱发热性惊厥的发生。故应监测体温并警惕热性惊厥的发生，高热时采取相应的降温措施。保持口腔及皮肤清洁。
4．密切观察病情，及时发现并发症
（1）如果患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、呼吸大于60次/分、心率大于160次/分、肝在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现时，应及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度，遵医嘱给予强心、利尿药物。
（2）密切观察神志情况、瞳孔的变化及肌张力改变等，当患儿有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压的表现时，提示发生了中毒性脑病，应立即报告医生，共同抢救。
（3）密切观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失及呕吐的性质、是否有便血，以便及时发现中毒性肠麻痹和消化道出血。患儿腹胀明显伴低钾血症时，及时补钾；若有中毒性肠麻痹，应禁食、予以胃肠减压，遵医嘱皮下注射新斯的明，以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。
（4）并发脓胸或脓气胸时，患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，应及时配合医生进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。
【健康教育】
（1）向家长介绍患儿病情，安慰其不要过于紧张，协助观察患儿病情变化。介绍肺炎治疗要点、药物的副作用，说明早期规律用药的重要性。讲解肺炎的护理要点，如经常变换体位的重要性，患儿咳嗽时应轻拍背部协助排痰等，同时使患儿保持安静，喂养时应少食多餐，避免呛咳。对年长儿应说明住院和积极治疗对疾病痊愈的重要性，鼓励患儿克服暂时的痛苦，与医护人员合作。
（2）指导患儿加强营养、增强体质。进食高蛋白、高维生素饮食，开展户外活动，提高对气温变化的适应能力。进行体格锻炼，在寒冷季节注意保暖，避免着凉，冷暖适度。积极预防、治疗容易引起呼吸系统急性炎症的疾病如营养不良、佝偻病、先天性心脏病、急性传染病等。
（3）养成良好的卫生习惯，教育患儿咳嗽时，用手帕或纸捂嘴，尽量勿使痰沫向周围喷射。不随地吐痰，防止病原菌污染空气而传染他人。
（4）对家长进行卫生宣传，在肺炎高发季节，对易患肺炎的高危儿加强卫生管理，劝说他们尽量不要到公共场所去，以防交叉感染。
六、急性呼吸衰竭患儿的护理
急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）简称急性呼衰，为小儿时期常见急症之一，是指累及呼吸中枢或呼吸器官的各种疾病，导致呼吸功能（通气和换气）障碍，表现为单纯低氧血症，或低氧血症伴高碳酸血症，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。本病是儿科重要的危重病，死亡率较高。
【病因及发病机制】
小儿急性呼吸衰竭的病因很多，原发病以呼吸系统疾病为主，中枢神经系统疾病次之。新生儿以窒息、呼吸窘迫综合征、上呼吸道梗阻、颅内出血和感染比较常见。婴幼儿以支气管肺炎、急性喉炎、异物吸入和脑炎为主。儿童则以支气管肺炎、哮喘持续状态、多发性神经根炎和脑炎常见。
急性呼吸衰竭分为中枢性和周围性两种。中枢性呼吸衰竭是因为呼吸中枢的病变，呼吸运动发生障碍，通气量明显下降；周围性呼吸衰竭常发生于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹，可同时发生通气与换气功能障碍。
呼吸功能障碍表现为通气不足和换气障碍，使呼吸系统不能有效地进行空气–血液间的氧和二氧化碳交换，导致缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的发生，致使脑细胞渗透性发生改变，出现脑水肿、呼吸中枢受损、通气量减少，其结果又加重了呼吸性酸中毒和缺氧，形成恶性循环；严重的呼吸性酸中毒则影响心肌收缩力，使心输出量减少，血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，导致肾功能不全，产生代谢性酸中毒。由于酸中毒的加重，使血红蛋白与氧的结合能力降低，血氧饱和度进一步下降，又形成一个恶性循环。
【临床表现】
除原发病的症状外，主要表现为呼吸系统症状及低氧血症和高碳酸血症的症状。
（1）呼吸困难 呼吸频率加快、鼻翼扇动及三凹征（图3－10－4），主要见于气道阻塞性疾病。呼吸肌麻痹者，呼吸浅而无力。中枢性呼吸衰竭者主要为呼吸节律不齐，深浅不匀，出现潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气、呼吸暂停及下颌呼吸等。
图3－10－4 三凹征
（2）发绀 发绀以唇、口周和甲床等处明显，但在严重贫血，血红蛋白浓度低于50g/L时，发绀可不明显。
（3）其他 神经系统早期患儿表现为烦躁、易激动、视力模糊，继则神志淡漠、嗜睡、昏迷，严重时可有颅内压增高及脑疝的表现；循环系统早期心率增快、血压增高，严重时心音低钝、心率减慢和心律失常，并可因肺动脉高压导致右心衰竭；消化系统在缺氧严重时可出现肠麻痹，少数可有消化道出血、肝功能异常；泌尿系统早期尿中可出现蛋白质、管型及红细胞，严重时出现少尿、无尿，甚至肾功能衰竭。
【辅助检查】
血气分析：呼吸衰竭早期及轻症者，PaO2降低、PaCO2正常；晚期及重症者，PaO2降低、PaCO2增高。在安静情况下，SaO2≤0．85，PaO2≤50mmHg（6．65kPa），PaCO2≥50mmHg（6．65kPa），pH值下降，可诊断为呼吸衰竭。
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急性呼吸衰竭的分型
Ⅰ型：即低氧血症呼吸衰竭，PaO2≤50mmHg（6．65kPa），PaCO2正常。为换气障碍所致。
Ⅱ型：即高碳酸血症呼吸衰竭，PaO2≤50mmHg（6．65kPa），PaCO2≥50 mmHg（6．65kPa）。为通气障碍或换气障碍所致。
【治疗原则】
去除病因，积极治疗原发病；预防感染；改善呼吸功能，保持呼吸道通畅，正确给氧，选择性应用呼吸兴奋剂；纠正酸碱失衡及电解质紊乱；维持心、脑、肾、肺功能；及时进行辅助呼吸。
【护理评估】
（1）健康史 询问有无引起呼吸衰竭的原发病及诱发因素。如中枢性呼吸衰竭者主要有颅内感染、颅内出血、脑损伤、脑肿瘤、颅内压增高等病史；周围性呼吸衰竭者主要有喉头水肿、肺炎、肺不张、支气管异物、呼吸肌麻痹、胸廓病变、气胸及胸腔积液等病史。
（2）身体状况 监测患儿的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；检查并记录患儿发绀部位、程度；是否有意识障碍、三凹征；监测心率、心音、心律及尿量。
（3）心理社会状况 患儿常因疾病引起的不适及抢救时气管插管或气管切开，无法表达自己的需要而产生烦躁、焦虑和恐惧心理。家长因患儿病情危重及对本病知识的缺乏，看到抢救患儿的情景，会产生紧张、焦虑、恐惧和悲观等心理变化，对医护人员的言行、态度及情绪过于敏感。
（4）辅助检查 评估血气分析的结果。
【护理诊断】
（1）气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。
（2）清理呼吸道无效 与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。
（3）有感染的危险 与长期使用呼吸机有关。
（4）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
（5）营养失调，低于机体需要量 与营养摄入不足有关。
（6）恐惧 与病情危重有关。
【护理目标】
（1）患儿呼吸困难改善，血气分析结果恢复正常。
（2）患儿呼吸道分泌物及时被清除。
（3）患儿住院期间未发生感染。
（4）患儿住院期间保持皮肤完整性。
（5）患儿营养摄入量能满足机体需要。
（6）患儿家长情绪稳定，能正确面对疾病。
【护理措施】
1．密切观察病情
监测呼吸与心血管系统，包括观察全身情况、呼吸频率、呼吸节律、呼吸类型、心率、心律、血压及血气分析结果。观察皮肤颜色、末梢循环、肢体温度等变化。
2．保持呼吸道通畅
（1）协助排痰 鼓励清醒患儿用力咳痰，对咳嗽无力的患儿定时翻身、拍背，边拍背边鼓励患儿咳嗽，使痰易于排出。
（2）吸痰 无力咳嗽、昏迷、气管插管或气管切开的患儿，应定时给予吸痰，一般每小时吸痰1次。吸痰前充分给氧，使患儿取仰卧位，吸出口、鼻、咽部及气管内的分泌物。吸痰时须注意无菌操作，动作应轻柔、敏捷，负压不宜过大，吸痰时间不宜过长。
（3）湿化与雾化吸入 可用加温湿化器，也可用超声雾化器，湿化呼吸道，同时加入解痉、消炎、化痰药物，每日2次，每次15～20min，有利于痰液排出。
3．合理给氧
一般采用鼻导管、口罩、面罩或头罩给氧，通常应给予低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～30%）持续吸氧。在严重缺氧、紧急抢救时，可用高浓度、高流量吸氧，但持续时间以不超过6h为宜。
4．维持呼吸的护理
（1）进行人工呼吸。
（2）协助气管插管并做好插管护理：插管前先准备好全套插管用具，充分予以吸氧。
（3）密切观察患儿呼吸、循环等情况。
（4）插管后按医嘱给氧，注意氧气加温、湿化，密切观察和记录呼吸情况。
（5）定时彻底吸痰，时间不宜过长，负压不宜过大；因插管可损伤鼻腔和喉部组织，故时间不宜过长，一般经鼻插管不超过5d，经口插管不宜超过48h。
（6）协助气管切开并做好护理，注意严格无菌操作。
（7）对呼吸停止的患儿可按医嘱用尼可刹米、洛贝林等呼吸中枢兴奋剂。
5．注意营养的补充
危重患儿通过鼻饲管供给营养，应是具有高热量、高蛋白、易消化、刺激性小及富含维生素的饮食。
【健康教育】
（1）根据患儿家长的接受能力选择适当的方式介绍患儿的病情及采取的主要措施和对患儿的预后估计，并给予同情和安慰，减轻其恐惧心理，鼓励其树立战胜疾病的信心和勇气，以取得充分的合作。
（2）指导家长掌握常用的护理方法，如翻身、拍背，协助患儿做好日常生活护理等，使诊疗工作顺利进行。
（3）呼吸衰竭缓解后，针对不同的原发病，进行相应的健康指导。
任务小结
因为小儿呼吸系统的解剖生理特点，呼吸系统疾病是小儿常见病，尤以急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎发病率为高。其中肺炎，不仅发病率高，病死率也高，占我国小儿死亡原因的第一位，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。急性上呼吸道感染90%以上是由病毒感染导致的，临床表现轻重不一，年长儿以呼吸道局部症状为主，婴幼儿则以发热等全身症状为突出表现，治疗和护理以对症治疗和支持治疗为主。急性支气管炎多为细菌、病毒或细菌与病毒混合感染，临床上以发热、咳嗽、肺部可闻及干啰音及可变性粗啰音为特征，治疗和护理以保持呼吸道通畅、控制感染、对症治疗为主。肺炎是小儿时期常见病，多见于3岁以下婴幼儿，主要病原体是病毒和细菌，临床上以发热，咳嗽，气促，呼吸困难和肺部固定的中、细湿啰音，X线检查发现肺部的中、下野和中、内带沿支气管走向分布的小斑片状阴影为主要特征，其病理、生理改变主要为缺氧和二氧化碳潴留，可累及多个系统，并发症多且重，该病治疗要点主要是控制感染、改善肺的通气功能、对症治疗和防治并发症，护理工作中要注意给氧、保持呼吸道通畅和降低体温，密切观察有无心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病等并发症的发生，并积极配合医生给予处理。急性呼吸衰竭的病因很多，根据原发病的部位不同可分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭，由于呼吸衰竭是儿科危重症，死亡率较高，只有积极寻找并处理原发病，合理护理，才能使呼吸衰竭得到控制。
能力检测
一、名词解释
1．疱疹性咽峡炎 2．喘息性支气管炎 3．急性肺炎 4．中枢性呼吸衰竭
二、选择题
（一）A1型题
1．健康幼儿的呼吸次数每分钟是（ ）。
A．15～20次 B．25～30次 C．35～40次 D．45～50次 E．55～60次
2．下列关于小儿呼吸系统解剖、生理特点叙述不正确的是（ ）。
A．咽鼓管相对窄、长、弯曲，易患中耳炎
B．年龄越小呼吸频率越快
C．婴幼儿呈腹式呼吸
D．婴幼儿缺乏分泌型IgA，易反复呼吸道感染
E．扁桃体炎多见于年长儿
3．护理急性上呼吸道感染高热的婴幼儿时，应预防的最重要的潜在问题是（ ）。
A．惊厥 B．体液不足 C．营养不良 D．知识缺乏 E．皮肤完整性受损
4．急性感染性喉炎的临床表现为（ ）。
A．发热，声嘶，犬吠样咳嗽，呼吸困难
B．发热，咽痛，咽充血，咽腭弓、软腭可见疱疹
C．发热，咽痛，咽充血，眼结合膜充血，耳后淋巴结肿大
D．发热，咽痛，咽充血，口唇黏膜有疱疹
E．发热，咽痛，双侧颊黏膜上可见白色斑点，眼结合膜充血
5．预防上呼吸道感染最基本的措施是（ ）。
A．避免受凉 B．避免劳累 C．加强营养 D．加强隔离 E．增加机体抵抗力
6．喘息性支气管炎患儿发作时的主要护理问题是（ ）。
A．焦虑 B．低效性呼吸型态 C．惊厥
D．有体液不足的危险 E．体温升高
7．支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是（ ）。
A．发热、频咳 B．气促、喘憋
C．呼吸音减弱 D．白细胞计数增高
E．肺部可闻及固定湿啰音
8．小儿最常见肺炎的病理类型是（ ）。
A．支气管肺炎 B．大叶性肺炎 C．间质性肺炎
D．毛细支气管炎 E．支原体肺炎
9．保持呼吸道通畅的护理措施不包括（ ）。
A．翻身拍背，协助排痰 B．定时吸痰 C．超声雾化吸入
D．加强给氧 E．体位引流
10．肺炎患儿的抗生素用药时间应持续到体温正常后（ ）。
A．2～3d B．5～7d C．7～10d D．10～15d E．可马上停药
（二）A2型题
1．患儿，出生后3d，发热，鼻塞。体格检查：体温39．8℃，咽部充血。诊断为上呼吸道感染，对该患儿的护理措施应首选（ ）。
A．解开过厚衣被散热 B．口服退热药物 C．用退热栓降温
D．头戴冰帽 E．用50%酒精擦浴
2．2个月男婴，因“咳喘3d，加重1d”入院，入院前食乳差，无尿。体格检查：体温37．7℃，心率190次/分，呼吸68次/分，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀，两肺散布哮鸣音及少量中、小水疱音，心音低钝，肝肋下3cm。该患儿应立即取（ ）。
A．平卧位 B．侧卧位 C．半卧位 D．头低位 E．中凹位
3．8个月肺炎患儿，咳嗽，气促，口周青紫，体温40℃，突然出现两眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，前囟隆起，脑脊液检查除压力增高外无明显改变，应首先考虑（ ）。
A．热性惊厥 B．化脓性脑膜炎 C．中毒性脑病
D．脑积水 E．婴儿手足搐搦症
（三）A3/A4型题
（1～3题共用题干）
患儿，3个月，因发热、气喘于12月份入院。体格检查：体温37．8℃，呼吸急促，喘憋，口唇发绀，呼气时有喘鸣音及三凹征，听诊肺部呼吸音弱，闻及广泛哮鸣音。外周血检查发现白细胞计数正常，胸部X线检查发现肺气肿和支气管周围炎阴影。
1．最可能的诊断为（ ）。
A．金黄色葡萄球菌肺炎 B．腺病毒肺炎 C．真菌性肺炎
D．支原体肺炎 E．呼吸道合胞病毒肺炎
2．此患儿容易发生的情况是（ ）。
A．消化道出血 B．心力衰竭 C．病毒性脑膜炎
D．合并脓气胸 E．合并热性惊厥
3．对此患儿的处理中，不正确的是（ ）。
A．吸氧 B．解除气道痉挛 C．镇静
D．超声雾化吸入 E．气管切开
三、简答题
1．急性上呼吸道感染的并发症有哪些？
2．小儿支气管肺炎合并心力衰竭时可出现什么临床表现？如何护理该病人？
3．请你简单叙述急性呼吸衰竭的护理措施。
选择题参考答案：
（一）1．B 2．A 3．A 4．A 5．E 6．B 7．E 8．A 9．D 10．B
（二）1．A 2．C 3．C
（三）1．E 2．B 3．E
（李晓梅）
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