染色体正常血苯丙氨酸高

任务十八　遗传性疾病患儿的护理

学习目标

掌握：21－三体综合征、苯丙酮尿症患儿的临床表现、护理评估、护理诊断、护理措施及健康指导。

熟悉：21－三体综合征、苯丙酮尿症患儿的病因、辅助检查特点及治疗要点。

了解：21－三体综合征、苯丙酮尿症患儿的护理目标。

遗传性疾病是指遗传物质结构或功能改变所导致的疾病，简称遗传病（genetic disease）。由于分子生物学技术的飞速发展，人们对遗传性疾病的认识从细胞水平进入了分子水平，对众多疾病的发病机制有了新的认识，并在诊断、治疗和预防方面开拓了新途径。

遗传是对子代与亲代在形态结构、生理、生化、免疫功能等方面的相似而言。基因是遗传的物质基础，染色体是基因的载体，基因是一个带有遗传信息的DNA分子片断，在染色体上有其特定的位点，它具有自体复制、决定性状、发生突变的基本特性。正常人体细胞的染色体为23对（46条），其中22对（44条）为常染色体，另1对（2条）为性染色体。正常女性的染色体核型为46，XX；男性为46，XY。人体细胞的遗传信息几乎全部编码在组成染色体的DNA分子长链上。在DNA分子长链上，每3个相邻的核苷酸碱基构成一个密码子，即代表一种氨基酸，即DNA分子储存的遗传信息。

基因突变即DNA分子中的碱基顺序发生变异时，必然导致组成蛋白质的氨基酸发生改变，遗传表型也因此不同，临床上就有可能出现遗传性疾病。

遗传性疾病分为以下三类。①染色体病：由于染色体数目、形态或结构异常而引起的疾病，常见的如21－三体综合征、猫叫综合征等。②基因病：包括单基因遗传病、多基因遗传病、线粒体病、分子病。单基因遗传病是指一对主基因突变造成的疾病，如血红蛋白病、苯丙酮尿症、糖原累积症和遗传代谢缺陷病等均属此类；多基因遗传病是指由几对基因异常引起的遗传性疾病，它的遗传基因不是一对主基因，而是多对微效基因，多基因遗传病是由这些微效基因的累积效应及环境的共同作用所致，如精神分裂症、先天性心脏病、唇裂等；线粒体病是指因线粒体基因突变所致的疾病，如帕金森病；分子病是指调控生物大分子的基因突变导致生物大分子结构或数量改变所致的疾病，如地中海贫血、血友病、肝豆状核变性等。③体细胞遗传病：体细胞中的遗传物质改变所致的疾病，如各种肿瘤。

案例引导

患儿，男，6个月，因抬头不稳、不认人入院。体格检查：表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌外伸，流涎，身材矮小，关节过伸，有通贯手，其母35岁，近亲结婚。该患儿最可能的临床诊断是什么？首选的护理诊断是什么？如何对家长进行健康教育？

一、21－三体综合征患儿的护理

21－三体综合征（21trisomy syndrome）又称先天愚型或唐氏综合征（Down syndrome），是人类最早发现的常染色体畸变疾病，也是最常见的常染色体疾病。本病发生的遗传学基础是21号染色体为三体。在活产婴儿的普查中，发生率为1∶600～1∶1 000，发病率随孕妇年龄增高而增加。本病特征为：智力低下，特殊面容，生长发育迟缓，可伴有先天性心脏病或其他多种畸形。

【病因及发病机制】

本病的病因尚不清楚。一般认为与孕母高龄，孕期接触放射线、某些致畸药物及毒物（如抗代谢药物、抗癫痫药物、苯、农药等）及病毒感染（如EB病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒等）有关。其发病机制主要是由于生殖细胞在减数分裂时或受精卵在有丝分裂时，21号染色体发生不分离，使体细胞内存在一条额外的21号染色体。根据染色体的异常情况，本病可分为三种类型。

（1）标准型　占全部患儿的95%，患儿体细胞染色体为47条，有一条额外的21号染色体，染色体核型为47，XY（或XX），＋21。

（2）易位型　占全部患儿的2．5%～5%，染色体总数为46条，其中一条是易位染色体。常见的为D/G易位型，即主要是D组中14号染色体与G组中21号染色体发生着丝粒融合。另一种为G/G易位型，是指G组中两个21号染色体发生着丝粒融合。这些易位约半数为遗传型，即父母一方携带有易位染色体而传给后代，另一半为散发，即在配子形成过程中发生易位所致。

（3）嵌合型　占全部患儿的2%～4%。患儿体内有两株或以上细胞株，以两株为多见，一株正常，另一株为21－三体细胞，形成嵌合体，其核型为46，XY（或XX）/47，XY（或XX），＋21。临床表现由正常细胞所占百分比而定。

【临床表现】

主要临床特征为特殊面容、智力低下和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形。

（1）特殊面容　出生时即可出现明显的特殊面容：患儿表情呆滞，眼距宽，眼裂小，双眼外眦上斜，鼻梁低平，耳廓小，张口伸舌，流涎不止，头小而圆，前囟大且闭合延迟，颈短而宽。有的患儿可有唇裂、腭裂。

（2）智力低下　绝大多数患儿都有不同程度的智力低下，且随年龄增长日益明显，嵌合型患儿智力水平多高于标准型患儿的。

（3）皮肤纹理特征　可有通贯手，atd角增大等。

（4）生长发育迟缓　患儿出生时平均身高、体重均较正常婴儿的低；身材矮小，四肢短，骨龄落后，出牙延迟且顺序异常；肌张力低，韧带松弛，关节过度弯曲，手指粗短，小指向内弯曲；运动功能及性发育均延迟。

（5）伴发畸形　约半数患儿伴有先天性心脏病，其次是消化道畸形。免疫功能低下者，易患各种感染性疾病，白血病的发病率明显高于正常人群的。

【辅助检查】

（1）染色体核型分析　染色体核型分析可确诊该病。

（2）分子生物学及细胞遗传学检查　用荧光素标记的21号染色体的相应片段序列作探针，与外周血淋巴细胞或羊水细胞进行荧光原位杂交，在本病患者的细胞中呈现三个21号染色体的荧光信号，可做出快速、准确诊断。

【治疗原则】

本病尚无特殊有效的治疗办法。注意预防感染，对轻症患儿可以进行长期耐心的教育和训练以提高生活自理能力，可应用γ－酪氨酸、谷氨酸、维生素B₆、叶酸等，以促进小儿精神活动和改善智力。如伴有其他畸形，可考虑手术矫形治疗。

【护理诊断】

（1）自理能力缺陷　与智力低下有关。

（2）有感染的危险　与免疫力低下有关。

（3）焦虑（家长）　与小儿患严重疾病有关。

（4）知识缺乏　与家长缺乏遗传病相关知识有关。

【护理目标】

（1）患儿能逐步自理生活，从事简单劳动。

（2）患儿不发生感染。

（3）患儿家长达到良好的心理适应。

（4）患儿家长掌握有关疾病知识及对患儿进行教育、训练的技巧。

【护理措施】

（1）提高自理能力　加强生活护理及教养，培养自理能力，防止意外伤害。细心照顾患儿，协助其日常活动，如吃饭、穿衣，定期洗澡。帮助家长制订教育、训练方案，加强教养，促进智力发育，使患儿生活逐步能自理及进行简单劳动，提高生活质量，有条件者可送患儿至专门机构接受训练。

（2）保持皮肤清洁干燥　因患儿长期流涎，应及时擦干，保持下颌及颈部清洁，用面油保持皮肤的润滑，避免皮肤糜烂。

（3）预防感染　患儿免疫力低下，易患感染，应保持空气清新，避免接触感染者，与呼吸道感染者接触时患儿须戴口罩。注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、鼻腔清洁。

（4）家庭支持　帮助家长面对现实，增强心理承受能力，护士应理解家长的心情并予以耐心开导，提供有关孩子养育、家庭照顾的知识，使他们尽快适应疾病所带来的影响。

【健康教育】

（1）提供遗传咨询　标准型21－三体综合征的再发风险率为1%，孕母年龄越大，再发风险率越高，少数有生育能力的女性患者，其子代发病概率为50%。易位型21－三体综合征的再发风险率为4%～10%，但若母亲染色体核型为21q22q平衡易位携带者，则其子代发病概率为100%。

（2）产前筛查　对高危孕妇可做羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查进行产前诊断。

（3）宣传孕期保健知识　孕期注意预防感染，避免接触放射线，慎重用药等。

案例引导

患儿，女，10个月，因反复抽搐发作伴智力低下5个月入院。体格检查：反应迟钝，表情呆滞，毛发呈黄褐色，皮肤白皙，智力低下，前囟门1．5cm×1．5cm，平软，颈软，心肺无异常，腹软，肝肋下1cm，脾肋下未触及，克尼格征和布鲁津斯基征阴性。尿液有鼠尿臭味。该患儿最可能的临床诊断是什么？首选的护理诊断是什么？护理措施有哪些？如何对患儿及家长进行健康教育？

二、苯丙酮尿症患儿的护理

苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的遗传代谢病，因患儿尿液中排出大量苯丙酮酸等代谢产物而得名。本病是氨基酸代谢障碍性疾病中较常见的一种，属常染色体隐性遗传病。临床主要特征为智力低下、发育迟缓、皮肤和毛发颜色变浅。未能及时治疗的患儿可发生不可逆的脑损伤，甚至惊厥发作。其发病率随种族而异，我国发病率约为1∶11000。

【病因及发病机制】

苯丙氨酸是人体必需的氨基酸之一，其作用是部分用来合成蛋白质，部分则通过肝细胞中苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase，PAH）的作用转化为酪氨酸，以供给合成甲状腺素、肾上腺素和黑色素等。在苯丙氨酸羟化作用过程中除了PAH外，还必须有辅酶四氢生物蝶呤（tetrah ydrobiopterin，BH4）的参与。

本病按 酶缺陷不同可大致分为典型苯丙酮尿症（约占99%）和非典型苯丙酮尿症（约占1%）两型。典型苯丙酮尿症是指由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，而引起苯丙氨酸代谢障碍，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，因此，苯丙氨酸在血液、脑脊液、各种组织和尿液中的浓度极度增高，同时产生了大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代谢产物并自尿中排出。高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物导致脑细胞受损，患儿出现智力落后及其他神经系统症状。同时，由于酪氨酸来源减少，致使黑色素合成不足，患儿毛发、皮肤色素减少。非典型苯丙酮尿症是指由于四氢生物蝶呤的缺乏，使苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，造成多巴胺，5－羟色胺等重要神经递质的合成受阻，加重了神经系统的功能损害，故非典型苯丙酮尿症的临床症状更重。

【临床表现】

患儿出生时都正常，通常在3～6个月时开始出现症状，后逐渐加重，1岁时症状明显。

（1）神经系统表现　智力发育落后为本病最突出的表现，可有行为或性格异常，如多动、忧郁、孤僻等，可有肌痉挛或癫痫小发作，少数呈现肌张力增高和腱反射亢进。BH₄缺乏型苯丙酮尿症患儿的神经系统症状出现较早且较严重，常在幼儿期死亡。

（2）外观　患儿在出生数月后因黑色素合成不足，毛发由黑逐渐变为棕色或黄色，皮肤白皙，常伴湿疹，虹膜色泽变浅。

（3）其他　呕吐常见，由于尿及汗液中排出苯乙酸，故尿和汗液有特殊鼠尿臭味。

【辅助检查】

由于早期患儿无症状，故须借助实验室检查。

（1）新生儿期筛查　采用Guthrie细菌生长抑制试验可以半定量测定新生儿血液苯丙氨酸浓度：新生儿喂奶3d，采集婴儿足跟末梢血液一滴，吸在厚滤纸上，晾干后即可寄送至筛查实验室；当苯丙氨酸含量大于0．24mmol/L（4mg/dL），亦即两倍于正常参考值时，即为筛查阳性，应复查或采静脉血对苯丙氨酸进行定量测定。

（2）尿三氯化铁试验和尿2，4－二硝基苯肼试验　两者都是检测尿中苯丙酮酸的化学呈色法。取尿5mL，滴入10%三氯化铁数滴，如尿中有苯丙酮酸，则呈绿色；尿2，4－二硝基苯肼试验阳性时尿呈黄色或有黄色沉淀，由于本试验特异性欠佳，有假阳性和假阴性的可能，一般用作对较大儿童的初筛。

（3）血苯丙氨酸浓度测定　可提供生化诊断依据，通常患儿血苯丙氨酸浓度大于1．2 mmol/L（20mg/dL）。

（4）DNA分析　近年来DNA分析广泛应用于苯丙酮尿症诊断、产前诊断和杂合子检查。

【治疗原则】

本病是少数可治性遗传代谢病之一，应力求早诊断、早治疗，尽量避免神经系统的不可逆损伤。诊断一经确立，应立即给予积极治疗，开始治疗的年龄愈小，效果和预后愈好。主要是饮食疗法，给予患儿低苯丙氨酸饮食，对婴儿可喂给特制的低苯丙氨酸奶粉，饮食控制至少须持续到青春期以后。非典型病例主要以补充BH4和5－羟色胺、左旋多巴为主。

【护理诊断】

（1）生长发育改变　与高浓度苯丙氨酸导致脑细胞受损有关。

（2）有皮肤完整性受损的危险　与皮肤异常分泌物的刺激有关。

（3）知识缺乏（家长）　缺乏本病的相关知识。

（4）焦虑（家长）　与患儿疾病有关。

【护理目标】

（1）长期控制饮食，促进患儿正常生长发育。

（2）皮肤无损伤，保持完好。

（3）患儿家长掌握有关疾病知识及应对措施，使患儿神经系统损伤减轻。

（4）患儿家长达到良好心理适应。

【护理措施】

（1）调整饮食，促进生长发育　一经确诊，应尽早给予患儿低苯丙氨酸饮食，原则是使摄入苯丙氨酸的量既能保证生长发育和体内代谢的最低需要，又能使血中苯丙氨酸浓度维持在0．12～0．61mmol/L（2～10mg/dL）之间。苯丙氨酸需要量：2个月以内50～70mg/（kg·d），3～6个月40mg/（kg·d），6～12个月30～50mg/（kg·d），1～2岁20～40mg/（kg·d），4岁以上10～30mg/（kg·d）。治疗过程中应定期监测血中苯丙氨酸浓度。饮食疗法应至少维持到青春期以后。对婴儿可喂给特制的低苯丙氨酸奶粉，对幼儿添加辅食时应以淀粉类、蔬菜和水果等低蛋白食物为主。如出生2～3个月内就开始控制饮食，可使智力发育接近正常；6个月以后接受治疗者，大部分会出现智力低下；4～5岁以后开始治疗，虽难以纠正严重的智力低下，但可防止脑损伤的继续加重，并能减少癫痫发作和行为异常。

（2）加强皮肤护理　由于高浓度的苯丙酮尿和汗液刺激，皮肤完整性易受到损害，常患湿疹。须勤换尿布，保持皮肤清洁、干燥，特别是腋下、腹股沟、臀部等处，可涂油膏以防溃烂。

【健康教育】

向家长讲解本病的发病机制、特殊症状和体征。强调本病为少数可治性遗传代谢病。说明饮食治疗成功与否直接影响到患儿智力和体格发育，必须坚持。协助制订食谱，督促定期复查。

任务小结

21－三体综合征重在预防，要做好遗传咨询，宣传孕期保健知识，对高危孕妇可做羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查进行产前诊断，对患儿确诊的依据是染色体核型分析，目前尚无特殊有效治疗办法。苯丙酮尿症是少数可治性遗传代谢病之一，应力求早诊断、早治疗，尽量避免神经系统的不可逆损伤。开始治疗的年龄愈小，预后愈好。主要是饮食疗法，应给予患儿低苯丙氨酸饮食，对婴儿可喂给特制的低苯丙氨酸奶粉，饮食控制至少须持续到青春期以后。非典型病例主要以补充BH4和5－羟色胺、左旋多巴为主。

能力检测

一、名词解释

1．21－三体综合征　　2．苯丙酮尿症

二、选择题

（一）A₁型题

1．关于21－三体综合征的表现下列哪项不符合？（　　）

A．智力低下，特殊面容　　B．智力正常，骨龄落后　　C．常有皮纹改变

D．染色体发生畸变　　　　E．体格发育迟缓

2．21－三体综合征的确诊依据是（　　）。

A．特殊面容　　　　B．智力低下　　C．通贯手

D．体格发育落后　　E．染色体检查

3．苯丙酮尿症饮食治疗时间应至少持续到（　　）。

A．幼儿期　　B．婴儿期　　C．学龄期　　D．学龄前期　　E．青春期后

4．关于苯丙酮尿症的临床特点，下列哪项不正确？（　　）

A．可有抽搐发作　　B．智力低下　　C．皮肤白皙

D．尿有鼠尿臭味　　E．染色体畸变

（二）A₃/A₄型题

（1～2题共用题干）

患儿，女，5个月，因发现哭闹后发绀4个月余入院。尚不会抬头，不认识母亲，家族中无同类疾病患者。体格检查：表情呆滞，头小而圆，眼距宽，双眼外眦上斜，张口伸舌伴流涎，四肢短，肌张力低，通贯手，心尖区闻及粗糙响亮的Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂音，传导明显。

1．该患儿最可能的临床诊断是（　　）。

A．苯丙酮尿症　　　B．21－三体综合征　　C．糖原累积症

D．肝豆状核变性　　E．猫叫综合征

2．该患儿确诊应选择（　　）。

A．染色体核型分析　　B．血苯丙氨酸浓度测定

C．尿黏多糖测定　　　D．血糖测定

E．血清铜蓝蛋白测定

三、简答题

1．简述21－三体综合征的临床表现。

2．简述苯丙酮尿症的饮食护理。

选择题参考答案：

（一）1．B　2．E　3．E　4．E

（二）1．B　2．A

（陈　青）