急性中毒患儿的护理

任务二十三　急性中毒患儿的护理

学习目标

掌握：小儿急性中毒的概念及急救护理措施。

熟悉：小儿急性中毒的护理评估要点。

案例引导

患儿，女，3岁，因气急、憋喘、哭闹不安、呼吸困难入院。体格检查：体温38℃，脉搏78次/分，呼吸26次/分，血白细胞总数为11．5×10⁹/L，两侧瞳孔等大等圆，直径1．5mm，口唇发绀，有泡沫样痰，双肺布满哮鸣音。询问其父母，得知患儿曾用“3911”农药的空药瓶灌水喝。请思考，该患儿可能发生了什么情况？该如何处理？

急性中毒是指有毒性作用的物质以不同的途径进入人体，引起组织和器官功能性、器质性损害。急性中毒发病急骤、变化迅速、症状严重，可引起呼吸、循环等多系统、多器官的功能衰竭，最后导致患儿昏迷、死亡。急性中毒是住院儿童意外伤害的常见原因，有机磷农药中毒是最常见的中毒类型，占11．4%，其次为药物中毒、食物中毒等。中毒发生率农村儿童高于城市儿童，女童高于男童。

【病因及发病机制】

小儿急性中毒以误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等原因较多见。常见类型包括农药中毒、食物中毒、药物中毒等。毒物常见吸收途径有呼吸道吸入、皮肤与黏膜接触、消化道摄入。

（1）呼吸道吸入　有毒气体、气溶液和烟雾易经肺泡吸收，直接作用于各组织器官，其毒性作用出现早且较严重。

（2）皮肤与黏膜接触　毒物经接触的皮肤、黏膜吸收进入皮下毛细血管。通常情况下皮肤吸收速度较慢；毒物为脂溶性或在高温环境下，皮肤吸收速度可加快。

（3）消化道摄入　毒物经消化道摄入、吸收。胃内pH值、肠内菌群、消化酶对毒物的吸收以及毒性作用有较大影响。

毒物经呼吸道、皮肤与黏膜、消化道等途径进入患儿身体，部分气体和易挥发毒物以原形经呼吸道排出，其余毒物经肝脏的氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低，然后再通过汗液、尿液、呼吸等途径排出体外。少数毒物毒性增加，如对硫磷氧化成对氧磷后毒性增加，可引起严重后果。

【临床表现】

（1）常见毒物中毒时呼气、呕吐物和体表的气味见表5－23－1。

表5－23－1　常见毒物中毒时呼气、呕吐物和体表的气味

（2）皮肤与黏膜：由于毒物不同，可导致皮肤与黏膜发绀或出现不同颜色（表5－23－2）。

表5－23－2　常见毒物中毒时皮肤与黏膜颜色

（3）泌尿系统：尿量和尿色的改变。

（4）眼睛：瞳孔缩小见于有机磷农药、阿片类药物及毒蕈等中毒；瞳孔扩大多见于抗胆碱类药物中毒；视力障碍多见于毒蛇或毒虫咬蜇伤等。

（5）神经系统：不同程度的意识障碍，如烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等；瞳孔缩小（或扩大）、肌肉颤动、惊厥、抽搐和瘫痪、呼吸衰竭等。

（6）循环系统：各种毒物均可引起休克，毒物也可直接损害心脏，引起心律失常或心跳骤停等。

（7）呼吸系统：咳嗽、声嘶、胸痛、呼吸节律加快或减慢、呼吸困难、窒息、呼气有特殊气味、哮喘或肺水肿等。

（8）消化系统：口腔周围常有腐蚀痕迹或药渍，可有流涎或口干、恶心、呕吐、腹泻和腹部绞痛；口腔溃烂，牙龈出血，甚至胃肠出血。

【辅助检查】

（1）毒物分析　留取血、尿、便、呕吐物等进行毒物及其分解产物的分析。

（2）生化检查　有机磷农药中毒时血液胆碱酯酶活性降低；亚硝酸盐中毒时血液中可检出高铁血红蛋白等。

（3）其他非特异性检查　血常规检查、血气分析、心电图检查、肝肾功能检查、X线检查等。

【治疗原则】

在积极诊断的同时争取时间，积极抢救。

一般急救措施：尽快清除毒物，促进毒物的排泄，阻止毒物的吸收；采取对症处理，维持器官的功能。查明中毒原因后，按其特殊的急救措施处理，使用特效解毒剂：亚硝酸盐中毒时用美蓝；有机磷农药中毒时用阿托品加解磷定；铅中毒时用依地酸二钠钙；氰化物（苦杏仁等）中毒时用亚硝酸钠加硫代硫酸钠。

【护理评估】

1．中毒的评估与判断

主要依据来源于毒物的接触史和临床表现。

（1）收集中毒病史，如接触毒物的种类、数量及中毒途径。收集病史较困难时，不应过分强调病史，以免延误抢救时机，而应重视患儿的临床表现，及时抢救。

（2）了解患儿的精神状态、患儿与家人经常服用药物的情况、用药的剂量以及对治疗的反应等。

（3）注意调查中毒环境，收集患儿身边可盛放毒物的容器、纸袋和剩余毒物等。

（4）呼吸道中毒时应了解空气中毒物的浓度、风向、风速及吸入时间等。

2．身体状况

评估生命体征是否稳定等。

3．心理社会状况

由于患儿年龄不同可产生不同的心理反应，如年长的患儿可产生焦虑、恐惧等心理，年幼患儿的心理改变则不明显。患儿家长因知识缺乏及担心预后不良，面对患儿非常紧张，多表现为惊慌失措、恐惧，并采取错误的处置方式，如大声喊叫、摇晃患儿等。

4．辅助检查

评估毒物分析、生化检查结果，进行针对性解毒处理。

【护理诊断】

（1）急性意识障碍　与中毒有关。

（2）气体交换型态受损/低效性呼吸型态　与毒物抑制呼吸中枢或导致肺部分泌物过多有关。

（3）恐惧（家长）　与患儿病情危重、濒临死亡有关。

（4）知识缺乏（家长）　缺乏毒物、药物使用及管理和中毒的有关知识。

【护理目标】

（1）患儿面色正常，呼吸平稳。

（2）患儿心输出量增加，血压恢复正常。

（3）患儿及家长情绪稳定。

【护理措施】

1．尽快排出毒物

1）呼吸道中毒

患儿应立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，必要时吸氧和人工呼吸。

2）皮肤接触中毒

立即脱去已被污染的衣物，一般主张反复用清水冲洗体表、毛发及指甲缝等部位的毒物，冲洗时间要求为10～30min。强酸中毒时可用3%～5%碳酸氢钠溶液或淡肥皂液冲洗；强碱中毒时可用3%～5%醋酸或淡食醋冲洗。

3）食入性中毒

（1）催吐　适用于食入毒物4～6h、神志清醒的年长儿。机械催吐为压迫舌根或刺激咽后壁。药物催吐为口服吐根糖浆15～20mL，以少量水送服，15～30min后即发生呕吐。禁忌证：误服汽油、煤油及腐蚀性毒物中毒；惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病等。

（2）洗胃　食入毒物4～6h内洗胃效果最好，饱食、中毒量大或减慢胃排空的毒物超过6h者仍要洗胃。常用洗胃溶液：生理盐水或温开水。禁忌证：强酸、强碱及腐蚀性毒物中毒，食道或贲门梗阻，昏迷等患儿。

（3）导泻　常用50%硫酸镁溶液50mL导泻，也可用20%甘露醇。经催吐或洗胃后给予泻剂，以使毒物尽快排出，但导泻不能替代洗胃。

（4）灌肠　食入毒物4h以上者可用0．5%温盐水或1%肥皂水灌肠数次，促进排泄，至洗出液变清为止。

2．促进已吸收毒物的排泄

（1）饮水　鼓励患儿多饮水，以利于尿排毒。

（2）透析　常用于毒性极大的氰化物、砷化物中毒。常用方法有腹膜透析、血液透析、血液灌流或血浆置换等。

3．阻止毒物吸收

可使用胃黏膜保护剂（如蛋清、花生油、牛奶、浓茶等）缓慢注入胃内，能分别与不同毒物发生沉淀反应，并保护胃黏膜；注意用力不宜过大，速度不宜过快，防止造成穿孔等并发症；口服活性炭也可吸附毒物从而减少毒物吸收；有毒动物咬伤时，可在肢体的伤口上端结扎止血带以减少毒物吸收。

4．使用特殊的解毒方法

按医嘱使用特效解毒剂及高压氧舱疗法。

5．对症护理

（1）卧床休息，维持营养及水分供给，注意保暖。

（2）密切观察患儿的病情变化，详细记录24h出入液量，维持水、电解质与酸碱平衡，防止重要脏器功能衰竭。

（3）保持呼吸道通畅，保持口腔清洁，及时清除呼吸道分泌物和涎液，给氧，必要时行气管插管。

（4）对于躁动、抽搐、昏迷的患儿应注意保护，防止碰伤和坠床等意外。

6．其他

密切观察药物的疗效与不良反应，及时、准确地做好各项记录。

【健康教育】

对家长加强防毒宣传；督促小儿养成良好的饮食卫生习惯，不吃有毒或变质食物；家中的药品及毒物应妥善保管。