镁和磷代谢异常

任务四　钙、镁和磷代谢异常

一、钙代谢异常

体内的钙大部分以磷酸钙和碳酸钙形式存在于骨骼中。血钙浓度正常值为2．25～2．75 mmol/L，其浓度受甲状旁腺素、降钙素和维生素D的调节。体内约50%的钙以离子形式存在，起着维持神经－肌肉稳定性的作用；另外约40%与蛋白质结合；还有约10%与阴离子结合成碳酸盐、磷酸盐或枸橼酸盐。

【分类】

依血钙浓度不同，钙代谢异常可分为低钙血症（hypocalcemia）和高钙血症（hypercalcemia）两类。外科病人一般很少发生钙代谢紊乱，而是以低钙血症为多。

【病因】

1．低钙血症　低钙血症较常见于急性胰腺炎和甲状旁腺功能不全的病人，也可见于坏死性筋膜炎、小肠瘘和碱中毒的病人。

2．高钙血症　高钙血症主要见于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌，以及服用维生素D过量、肢端肥大症和多发性骨髓瘤等病人。

【临床表现】

1．低钙血症　低钙血症主要表现为神经－肌肉兴奋性增高，病人可出现易激动、口周和指（趾）尖麻木或有针刺感，手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及Chovstek征和Trousseau征阳性。

2．高钙血症　高钙血症主要表现为便秘和多尿。早期病人可出现疲倦、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重减轻等；随着血钙浓度进一步升高，可出现头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等，甚至出现室性期前收缩和自发性室性节律。当血钙浓度高达4～5mmol/L时，则有生命危险。

【辅助检查】

1．低钙血症　①血钙浓度低于2．0mmol/L时可确定诊断；②可伴有血清甲状旁腺素低于正常值。

2．高钙血症　①血钙浓度多次超过2．75mmol/L；②血清甲状旁腺素明显增高；③可同时伴有尿钙增加。

【处理原则】

1．低钙血症　以积极处理原发病和补钙为原则。用10%葡萄糖酸钙20mL或5%氯化钙10mL静脉注射，可缓解症状，必要时8～12h后重复注射。若有碱中毒应同时纠正，以提高血清中钙离子的浓度。对需长期治疗者可口服钙剂或同时补充维生素D₃。

2．高钙血症　以积极处理原发病及促进肾排泄为原则。可采用低钙饮食、补液、应用乙二胺四乙酸（EDTA）、类固醇和硫酸钠等方式来降低血钙浓度。对于甲状旁腺功能亢进病人，应采用手术切除腺瘤和增生的腺组织，可彻底治愈。

【护理诊断】

（1）有受伤的危险：与低钙血症引起的手足抽搐有关。

（2）便秘：与高钙血症有关。

【护理措施】

1．低钙血症　提高血钙水平，以降低受伤的危险。具体措施如下。①监测血钙水平：一旦发现血钙浓度低于正常值，应及时处理。②防止窒息：对于严重低钙血症的病人应加强观察呼吸频率和节律，并做好气管切开的准备。③建立安全的活动模式和防护措施：为避免病人因手足抽搐而受伤，护士应与病人及其家属共同制订活动的时间、幅度和形式；移去环境中的危险物品；必要时加床栏保护、适当约束及加强监护等。

2．高钙血症　降低血钙水平，以缓解便秘。具体措施如下。①监测血钙水平，遵医嘱积极对症治疗和护理。②鼓励病人多饮水和多食纤维含量丰富的食物，保持大便通畅。③对严重便秘者，可进行导泻或灌肠等缓解便秘。

二、镁代谢异常

镁有维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用能量的作用。体内镁约有一半存在于骨骼内，其余大部分存在于细胞内，仅有1%～4%存在于细胞外液和结缔组织中。

【分类】

依血镁浓度不同，镁代谢异常可分为以下两种。

1．低镁血症　血镁浓度低于0．75mmol/L时称为低镁血症（hypomagnesemia）。

2．高镁血症　血镁浓度高于1．25mmol/L时称为高镁血症（hypermagnesemia）。

【病因】

1．低镁血症　其主要原因如下。①摄入量不足：长期禁食、吸收障碍等。②丧失过多：慢性腹泻、肠瘘、醛固酮增多、应用利尿剂、甲状旁腺功能亢进及高钙血症等。

2．高镁血症　高镁血症主要发生于肾功能不全、镁排出障碍者，也可见于用硫酸镁治疗子痫病人、早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和酸中毒等。

【临床表现】

1．低镁血症　低镁血症主要表现为神经－肌肉兴奋性增高，如易激动、精神紧张、神志不清、烦躁不安、眼球震颤、手足抽搦、Chovstek征阳性，还可伴有心动过速、高血压、记忆力减退、精神错乱和定向障碍等。由于镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，故对某些有低钾或低钙表现的病人，经相应治疗后症状不见改善者，应怀疑有低镁血症。

2．高镁血症　高镁血症主要表现有软弱无力、腱反射减弱、周围血管扩张、血压下降，严重者可出现呼吸抑制和心跳骤停等。

【辅助检查】

1．低镁血症　①血镁浓度低于正常；②常伴有血钾和血钙的缺乏；③心电图的改变：QT间期延长。

2．高镁血症　①血镁浓度高于正常；②常伴有血钾浓度升高；③心电图的改变：与高钾血症的相似。

【处理原则】

1．低镁血症　轻者可口服镁剂；重者常用氯化镁或硫酸镁溶液静脉滴注，但要避免过量和过速，否则可致急性镁中毒和心跳骤停。完全纠正镁缺乏常需较长时间，故在症状缓解后仍需继续补充镁制剂1～3周，同时应兼顾补钙和补钾。

2．高镁血症　应立即停止给镁；静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙溶液20mol，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用，同时应纠正酸中毒和缺水，必要时应采用透析疗法。

【护理诊断】

舒适度的改变：与体内镁浓度的异常有关。

【护理措施】

1．加强监测　①监测血镁水平：一旦发现异常，及时通知医生，并遵医嘱积极治疗；②因镁缺乏常伴钾和钙的缺乏，故对低镁血症者应加强血钾和血钙水平的监测。

2．补镁注意事项　①肌内注射硫酸镁时，应做深部注射且经常更换注射部位，以防局部硬结形成，影响疗效和病人的舒适度；补镁过程中应密切观察有无呼吸抑制、血压下降和腱反射减弱等，以便及时发现镁中毒。

3．心理护理　完全纠正镁缺乏常需较长时间，而且低镁血症病人容易精神紧张和激动，所以护士还应加强对病人的鼓励和安慰，调整其情绪，使其正确面对疾病。

三、磷代谢异常

正常血磷浓度为0．96～1．62mmol/L。磷不仅参与核酸、细胞膜、磷脂、某些凝血因子的组成，而且还参与高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程，并有维持体内钙、磷代谢和酸碱平衡的作用。

【分类】

按血磷浓度不同，磷代谢异常可分为两类：低磷血症和高磷血症。

【病因】

1．低磷血症　常见原因如下。①摄入不足：长期经静脉或胃肠途径补充不含磷的营养物等。②排泄增多：脂肪泻、慢性腹泻、维生素D缺乏、吸收不良综合征、甲状旁腺功能亢进等。③转移入细胞内：输入大量葡萄糖及胰岛素，呼吸性碱中毒等。④其他：酒精中毒、严重烧伤或感染等。

2．高磷血症　常见原因如下。①维生素D过多、酸中毒等。②甲状旁腺功能减退。③肾衰竭等。

【临床表现】

1．低磷血症　低磷血症以神经－肌肉系统症状最为突出，如头晕、肌无力、厌食等。严重者可伴抽搐、精神恍惚、昏迷，甚至呼吸肌收缩无力而死亡。

2．高磷血症　高磷血症常引起继发性低钙血症的发生，可出现一系列低钙血症的临床表现。

【辅助检查】

1．低磷血症　①血磷浓度低于正常水平；②常伴有血钙浓度升高。

2．高血磷症　①血磷浓度高于正常水平；②常伴有血钙浓度降低。

【处理原则】

1．低磷血症　积极治疗原发病，口服磷酸盐或经静脉补充磷。严重低磷者，可适当增加磷制剂的用量，但应密切监测血磷水平。甲状旁腺功能亢进者，经手术可纠正低磷血症。

2．高磷血症　积极治疗原发病，针对低钙血症治疗。严重的高磷血症者，可做血液透析治疗。

【护理诊断】

有受伤的危险：与高磷血症伴低钙有关。

【护理措施】

参考钙代谢异常的护理。