低血容量性休克病人的护理

任务二　低血容量性休克病人的护理

低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科最常见的休克，常因大量失血或体液损失，或体液积存于第三间隙，使有效循环血量降低所致。其中，由于急性大量出血（如大血管破裂、肝脾等脏器损伤）所引起者称为失血性休克；由于严重损伤或大手术同时具有失血及血浆丢失所致者称为创伤性休克。

【护理评估】

（一）健康史

收集病史，了解引起低血容量性休克的各种原因。

1．大量失血　如大血管破裂、肝脾损伤、胃十二指肠溃疡并发出血、门脉高压症所致食道胃底静脉破裂出血、动脉瘤或肿瘤自发破裂出血、凝血疾病所致出血、产科大出血等。

2．严重创伤　如复杂性骨折、挤压伤、大手术、骨盆骨折等。

3．体液丢失　如剧烈呕吐、严重腹泻、肠梗阻、大量出汗等。

（二）身体状况

注意评估病人的意识状态、皮肤黏膜色泽与温度、生命体征、周围循环状况及尿量。

1．意识状态　意识状态可反映脑组织灌流和全身循环情况。休克早期，脑组织血液灌流因机体代偿反应而没有明显减少，神经系统常处于轻度兴奋状态，可表现出烦躁不安或焦虑、紧张。随着休克病情的发展，脑组织缺氧逐渐加重，从兴奋转为抑制，出现为表情淡漠、反应迟钝，晚期还可表现为意识模糊甚至昏迷。护理人员应重视对病人意识状态的评估，如经过治疗，病人从烦躁转为平静而合作，或从淡漠转为能应答自如，都提示脑循环的改善；反之，则表明病情恶化。

2．皮肤黏膜色泽、温度　皮肤黏膜色泽、温度常反映体表灌流情况。应特别注意病人面颊、口唇、甲床和耳垂等部位的色泽、温度和湿度。若皮肤黏膜从苍白转为青紫，变湿冷，提示病情加重；从青紫发展至皮下淤点、淤斑，常表明已有DIC可能。反之，如发绀颜色减轻、色泽红润，肢体皮肤干燥、温暖，说明休克好转。

3．生命体征

（1）脉搏：休克时脉搏加快常出现在血压下降之前，也常作为早期判断休克的重要体征之一。随着病情的发展，会出现脉搏细速或心律不齐，甚至摸不到脉搏。护士在评估休克病人的脉搏时，除注意脉率外，还须仔细辨别其节律和强度。

（2）血压：血压评估是休克病情最重要、最基本的监测内容，观察时尚须注意脉压的变化。休克早期，由于循环系统的代偿反应，血压常正常或接近正常，但可有脉压的缩小。通常认为，收缩压低于12kPa（90mmHg）、脉压差小于2．67kPa（20mmHg）是休克存在的证据。应定期测量血压并进行比较，必要时还可进行有创血压监测。

在临床观察中，还经常用到休克指数，即脉率与收缩压（mmHg）的比值，它可粗略反映有无休克及其程度。当该指数为0．5时，多说明无休克；若该指数超过1．0～1．5则提示存在休克；该指数在2．0以上常提示严重休克。

（3）呼吸：休克早期，呼吸常较快，并可有代偿性过度通气情况。一般而言，休克病人呼吸增快、变浅、不规则将提示病情恶化；当呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下时，表明病情危重；如经抗休克治疗后血压好转，而呼吸十分费力，即应警惕休克肺；若出现进行性呼吸困难、严重发绀、吸氧后并无改善，血气分析显示血氧分压持续下降等现象，基本可确定有休克肺，应及时配合抢救。

（4）体温：低血容量性休克病人体温一般偏低，有条件时可同时监测中心温度和外周温度，通过其差值的变化了解外周循环灌注有无改善。

4．尿量与尿比重　尿量不仅可反映肾脏的血液灌流情况，同时也是反映组织灌流最佳的且有定量意义的指标，而尿比重对于鉴别少尿是由于血容量过低还是由于肾器质性病变很有价值。尿量每小时少于25mL，尿比重高，说明血容量不足；血压正常，但尿量仍少（＜17mL/h），尿比重降低（＜1．016），提示可能发生急性肾功能衰竭；尿量稳定在每小时30mL以上时，说明休克已纠正。

对休克病人的评估还应注意其分期和严重程度，休克的临床表现一般都随休克的病程演变而改变，其临床表现如表1－5所示。值得说明的是，休克的分期和程度不是绝对的，随着病程演变和治疗的干预，各期的表现可有所改变，应动态观察并评估。

表1－5　休克各期的临床表现

（三）辅助检查

1．血常规检查　红细胞计数、红细胞比容与血红蛋白测定有助于了解失血情况以及血液浓缩或稀释的程度，白细胞计数和中性粒细胞比例可反映有无并发感染或有无全身炎症反应。

2．动脉血气分析　动脉血气分析能反映动脉血氧饱和度、体内二氧化碳清除率以及血液pH值的改变情况，其中，动脉血氧分压（PaO₂）及二氧化碳分压（PaCO₂）是重要的监测指标。休克早期常有过度通气，PaCO₂降低；继发急性呼吸窘迫综合征时，PaO₂进行性下降，PaCO₂可明显升高。

3．血电解质测定　测定血钾、血钠、血镁、血氯等电解质变化有助于了解体液代谢或酸碱平衡失调的情况。休克时可见血钾和血镁增高、血钠降低。

4．中心静脉压（CVP）监测　CVP代表了右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，其正常值为0．49～1．18kPa（5～12cm　H2O）。临床上常动态观察CVP变化趋势，结合血压情况，以评估病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。如在低血压情况下，中心静脉压低于0．49kPa（5cm　H2O），提示血容量不足；中心静脉压高于1．47kPa（15cm H2O），则提示心功能不全、静脉床过度收缩或肺循环阻力增加；中心静脉压高于1．96kPa（20cm H2O）时，则提示有充血性心力衰竭。

5．肺毛细血管楔压（PCWP）监测　应用Swan－Ganz漂浮导管可测得PCWP，其正常值为0．8～2．0kPa（6～15mmHg），与左心房内压接近，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP过低反映血容量不足，PCWP变化比CVP更敏感；PCWP过高常提示左心功能不全和肺循环的阻力增加。临床上如发现PCWP增高，即使CVP尚属正常，也应限制输液量，以免发生或加重肺水肿。

6．心输出量（CO）和心脏指数（CI）监测　CO是心率和每搏排出量的乘积，可通过Swan－Ganz漂浮导管应用热稀释法测得，成人CO的正常值为4～6L/min。单位体表面积的心输出量称为心脏指数，其正常值为2．5～3．5L/（min·m²）。若CI为2．2～3 L/（min·m²），提示心输出轻度障碍；若CI为1．5～2．2L/（min·m²），提示重度受损；若CI＜1．5L/（min·m²），说明已达极限。

7．动脉血乳酸盐测定　动脉血乳酸盐测定有助于估计休克的变化趋势及复苏效果。动脉血乳酸正常值为1～2mmol/L，若持续升高，常反映病情严重、预后很差；若在12～24h内降至正常水平，说明复苏有效。但动脉血乳酸水平并不经常与休克严重程度平行，因此，需要与其他监测结果综合分析才能正确判断。

8．DIC监测　通过血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量等多项指标监测，可以了解休克是否进入弥漫性血管内凝血阶段。血小板计数低于80×10⁹/L、纤维蛋白原少于1．5g/L、凝血酶原时间较对照延长3s以上，提示可能存在DIC。

（四）对疾病的心理－社会反应

对疾病的心理、社会反应是评估病人及家属的情绪反应、心理承受能力以及对治疗和预后的了解程度。休克病人病情变化快，在抢救过程中使用的监测与治疗仪器较多，病人及家属易产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧等情绪改变。对于病情危重者，一般不易获得病人自己提供的主观资料，此时可通过与病人的家属及朋友交流，来判断疾病给病人的身心带来的影响。

【护理诊断】

（1）体液不足：与大量失血、失液导致有效循环血容量锐减有关。

预期目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量增加。

（2）组织灌注量改变：与循环血容量不足、微循环障碍有关。

预期目标：病人末梢循环状况改善，四肢温度上升。

（3）心输出量减少：与血容量不足、回心血量减少或心功能不全有关。

预期目标：病人心功能改善，心输出量恢复正常水平，生命体征平稳。

（4）气体交换受损：与心输出量减少、微循环障碍及呼吸型态改变有关。

预期目标：病人呼吸困难程度减轻，缺氧征改善。

（5）有感染的危险：与全身及局部抵抗力下降有关。

预期目标：病人不出现感染症状，血象正常。

（6）有受伤的危险：与意识改变、反应迟钝、疲乏无力、血压下降有关。

预期目标：病人在治疗期间无意外伤害发生。

（7）焦虑：与病人处于病危状态、担心疾病预后有关。

预期目标：病人自述心情紧张程度缓解，舒适感增加。

【护理措施】

低血容量性休克的临床处理主要是及时补充血容量、积极处理原发病和制止继续失血、失液，必要时应用血管活性药物，并应维持体液酸碱和电解质平衡，保护重要脏器功能以及防治DIC。护理上应积极配合救治，加强病情监测，有效预防并发症，促进病人身心早日康复。

（一）急救护理

休克起病急，进展快，病情危重，死亡率高。因此，一旦发生休克应迅速进行急救。

1．体位　立即置病人于休克卧位，就地或就近抢救，在生命体征不稳定的情况下尽量不要搬动病人，注意保暖。一般休克病人可将头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以减轻呼吸负担及增加静脉回心血量。严重休克时宜取平卧位，以利于脑部血液供应，注意头部不应放低，以免妨碍颅内静脉回流导致颅内压升高从而降低了脑组织灌流压。

2．有效止血　严重损伤的病人应尽快采取有效措施控制活动性出血，如指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法、填塞止血法等。必要时还可使用抗休克裤（图1－6），抗休克裤不但能快速止住下肢出血，还可以压迫下半身，起到自体输血的作用。

图1－6　抗休克裤示意图

3．保持呼吸道通畅　尽快畅通气道，保持呼吸道通畅。必要时可做气管插管或气管切开，并加强相应的护理。

4．建立静脉通道　迅速开放一条或两条静脉通道，以便及时输注液体与药物，抢救病人生命。遵医嘱快速补液、输血及使用心血管活性药物。

5．吸氧　吸氧可增加动脉血氧含量，有利于减轻组织和细胞缺氧。一般可间歇给氧，鼻导管给氧时用40%～50%的氧浓度，每分钟6～8L的流量。如果已发展到ARDS，必须经机械通气给予呼气末正压（PEEP），使肺泡内保持正压，以利于萎陷的肺泡扩张。

6．心理护理　针对病人和亲属的心理状况给予相应的心理支持。

（二）扩充血容量的护理

及时补充血容量、迅速恢复有效循环是抢救低血容量性休克的首要措施。一般首先采用晶体液如林格液、等渗生理盐水等，由于其维持扩容作用的时间仅1h左右，故还应适量补充胶体液如中分子右旋糖酐等，必要时输血或输入红细胞悬液、血浆。近年来，临床上有用高张盐溶液（3%～7．5%氯化钠）或高张高渗液（7．5%氯化钠、12%右旋糖酐）进行休克复苏治疗的病例，均取得了较好的效果，但高渗液体用量不宜过多（不超过400mL），以避免血液高渗及电解质紊乱。

（1）快速建立两条静脉通道，一条供快速补液扩容，一条供输入各种需控制速度的药物如心血管活性药物等，确保迅速有效地补充血容量。

（2）密切监测生命体征与中心静脉压的变化，每15～30min测量T、P、R、BP，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭等表现，随时根据病情调整补液的量和速度，防止并发症及意外。临床上常根据血压和中心静脉压状况指导补液（表1－6）。

表1－6　中心静脉压、血压与补液的关系

注：补液试验＊：将等渗盐水250mL于5～10min内经静脉滴入，若观察血压升高而中心静脉压不变，则提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高3～5cm　H₂O，则提示心功能不全。

（3）密切观察病人的意识状态、颈静脉充盈程度、皮肤黏膜色泽、肢端温度和尿量，准确记录出入量，记录输注液体的种类、量及时间，观察补液效果，警惕并发症的发生，为进一步治疗提供参考依据。

（三）药物治疗的护理

为增强心功能及改善组织血液灌流，在低血容量性休克的治疗过程中，常用到心血管活性药物，包括强心剂、血管收缩剂及血管扩张剂，这些药物应在充分复苏的前提下结合具体病情慎重选用。护理上应注意以下几点。

（1）休克病人使用心血管活性药物应从低浓度、慢速开始，有条件时最好采用微量输注泵，以利于根据需要准确调整滴速。

（2）输注过程中密切监测血压变化，根据病情变化随时调整药物用量、滴速及用药种类，使BP维持在较高水平，能有效改善组织灌注。一般开始时应每5～10min测量BP一次，待BP平稳后改为每15～30min测量一次，输注强心药时最好使用心电监测仪进行监测。

（3）注意保护血管，严防药液外渗，避免导致局部组织坏死。经常巡视和观察局部情况，一旦出现外渗应立即更换输液部位，局部以0．25%普鲁卡因封闭。

（四）维持酸碱平衡的护理

休克时机体代谢紊乱，可出现酸碱平衡失调，常见的是代谢性酸中毒，此外，休克早期由于过度通气还可发生呼吸性碱中毒。一般经积极扩容治疗、组织灌注改善后，酸中毒多可消失。目前，对休克病人酸碱失衡的处理，多主张“宁酸勿碱”，早期不宜立即使用缓冲剂，当重度休克、pH＜7．20时应静脉滴注碳酸氢钠0．5～1．0mmol/kg，并根据血气分析结果调整药量。护理中应加强对酸碱失衡的观察，注意碱性药物应在明确代谢性酸中毒和保证通气良好的情况下使用，滴注时速度宜慢，量应准确，避免矫枉过正及CO₂潴留。

（五）积极配合原发病处理

外科疾病引起的休克，多数需要手术处理原发病变，如内脏大出血的控制、创伤的清创缝合、血肿的清理、消化道穿孔的修补、坏死肠袢的切除等。因此，应在快速扩容、有效抗休克的同时，积极配合手术治疗，做好急诊手术前、后的相应护理，详见模块一中项目四　围手术期病人的护理的相关内容。

（六）一般护理

1．维持正常体温　适当保暖，避免受寒，也不可体表加温。休克病人体温过低时，应以增加室温、增加衣物及被服来保暖，如病人意识清楚，可给热饮料。不可用热水袋、电热毯等给体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更加减少，从而加重休克。在输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。

对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38℃以下。

2．增进舒适和休息　调节适宜的环境温度，以18～20℃为宜，不应过高或过低；保持环境安静，减少不必要的活动，让病人充分休息。

3．安全护理　对于焦躁不安、神志不清的病人，应适当约束或加床旁护栏，以保证病人的安全，防止意外损伤。

4．改善营养状况　能进食者可给予高热量、高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲或静脉营养支持。

5．预防并发症　如各种感染、压疮、深静脉血栓、管道滑脱等。

（七）对休克病人及家属的心理支持

保持镇静的态度和适度的关心，神志清醒的病人须注意其心理反应，并应给予家属必要的心理支持，使其情绪稳定、积极配合。各项抢救措施应忙而不乱，快速、有序地进行，并应及时做好解释，尊重病人及其家属的知情权。

【护理评价】

（1）病人的生命体征是否能维持稳定。

（2）病人的有效血容量是否恢复。

（3）是否能借助补充液体及药物治疗以维持病人足够的心输出量和各器官的正常功能。

（4）是否给予病人适当的护理措施，病人有无受伤、感染及其他并发症。

（5）主动提供心理支持，能否减轻病人及其家属的焦虑。