感染性休克病人的护理

任务三　感染性休克病人的护理

感染性休克（septic shock）可由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体及原虫等各种微生物的严重感染引起。外科以细菌尤其是革兰阴性菌感染所致较为多见，这类细菌引起的休克又称为内毒素性休克或中毒性休克。其发生与革兰阴性菌产生的内毒素作用关系密切，是外科中较为多见且治疗较困难的一类休克。

感染性休克的病理生理变化与失血性休克的基本相同，微循环的改变也可分为三期。但是，由于细菌及其毒素的作用，感染性休克的病理生理改变往往较为复杂，其机体细胞的损害常较早发生，微循环变化在不同阶段可同时存在，并且发展迅速，常很快进入弥漫性血管内凝血阶段，后果往往较为严重。

【护理评估】

（一）健康史

外科感染性休克常发生于以释放内毒素的革兰阴性菌为主的感染情况，如胆道、肠道、腹膜、血液、泌尿道及呼吸道的严重感染。下列因素常可诱发感染性休克。

（1）年老体弱或婴幼儿病人，机体抵抗力差者。

（2）使用免疫抑制剂及类固醇激素，抑制了机体的免疫功能者。

（3）免疫系统的慢性疾病致使免疫功能低下者。

（4）泌尿道或胃肠道手术引发菌血症及继发感染。

（5）严重的创伤及大面积烧伤使全身和局部抵抗力均下降而易于感染者。

（二）身体状况

感染性休克可分为休克早期、休克进展期及休克晚期，其病情也有轻、中、重之分，临床观察基本同低血容量性休克。根据血流动力学的改变不同，可将感染性休克分为低排高阻型和高排低阻型两种类型。前者较多见，常由革兰阴性菌感染引起；后者仅见于一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克。感染性休克发展至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪，均可转变为低排低阻型休克。低排高阻型休克和高排低阻型休克的临床观察如表1－7所示。

表1－7　感染性休克的临床观察

（三）辅助检查

感染性休克的辅助检查基本同低血容量性休克的，应对血流动力学指标、血气分析、酸碱平衡与电解质状况、凝血功能、血常规等进行全面监测。此外，由于感染性休克的微循环变化、体液代谢改变和内脏器官继发性损害往往出现得较早且较为严重，故尤其要加强内脏器官继发性功能障碍和DIC的监测。

（四）对疾病的心理－社会反应

感染性休克病情严重，发展变化快，病人及家属易产生紧张、恐惧、濒危感、无能为力等心理反应。

【护理诊断】

（1）体液不足：与感染或细菌毒素所致微循环扩张、血液淤滞有关。

预期目标：病人能维持体液平衡，生命体征平稳。

（2）组织灌注改变：与微循环障碍、组织灌注不足有关。

预期目标：病人末梢循环状况改善，发绀减轻或消失，组织灌注得到改善。

（3）体温过高：与细菌感染有关。

预期目标：病人体温维持在正常范围内。

（4）气体交换受损：与呼吸异常或呼吸型态改变有关。

预期目标：病人缺氧纠正，气体交换正常。

（5）清理呼吸道无效：与痰液黏稠、不能有效咳嗽有关。

预期目标：病人呼吸道畅通，无气道堵塞、肺不张及继发肺部感染。

（6）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、缺乏活动、分泌物及引流液等刺激有关。

预期目标：病人皮肤完整，无继发皮肤感染、压疮。

（7）焦虑或恐惧：与病情危重、担心疾病预后有关。

预期目标：病人情绪稳定，能积极配合治疗。

【护理措施】

低排高阻型休克和高排低阻型休克的发病机制不同，治疗和预后也有所不同。总体而言，在休克未纠正前，应着重抗休克治疗，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。具体措施包括：①补液，维持有效血容量；②控制感染；③纠正酸碱平衡失调；④应用血管活性药物；⑤短期、大剂量、短疗程应用糖皮质激素；⑥其他，如营养支持、防治DIC、保护重要脏器功能等。

对感染性休克病人的护理，除参照前述低血容量性休克的护理措施以外，还应注意以下几点措施。

（1）加强对体温和其他感染征象的观察，外科感染病人若体温异常增高或突然下降，病情加重，出现神志改变，面色、脉搏、血压、尿量等相继改变时须警惕感染性休克的发生。

（2）遵医嘱大剂量使用有效抗生素，必要时采集培养标本送检，根据药物敏感试验结果选用敏感的窄谱抗生素控制感染。

（3）若原发病灶需要紧急手术以挽救病人生命时，如坏死肠管切除、消化道穿孔修补、重症胆道感染造瘘引流等，应尽早做好急诊手术前的准备，并加强术后的护理。

（4）感染性休克病人常有心肌和肾损害，过多的补液将导致不良后果，补液不足又难以纠正休克。补液时应加强对心功能和肾功能的监测，根据病情适时调整输液速度和输液量。心血管活性药物的应用也需格外慎重。

（5）早期大剂量应用糖皮质激素可提高病人生存率，但有免疫抑制、诱发应激性溃疡及延缓伤口愈合等副作用。因此，应把握其用药原则，早期可大量使用糖皮质激素，但至多不超过48～72h；用药期间加强病情观察，及时发现异常；积极预防并发症的发生，如遵医嘱合并使用高效抗生素以预防感染、加强营养支持治疗及延迟拆线等以预防伤口裂开、与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生。

【护理评价】

（1）病人生命体征是否正常、稳定。

（2）病人血容量是否充足，尿量是否正常。

（3）病人组织灌注是否改善，各系统器官功能是否正常。

（4）病人水、电解质及酸碱平衡是否得到维持。

（5）病人气体交换是否维持正常，有无气道阻塞，血气分析是否正常。

（6）病人皮肤黏膜是否正常、完整，有无压疮。

能力检测

1．名词解释

休克、低血容量性休克、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（休克肺）、休克指数、心脏指数（CI）。

2．简答题

（1）引起休克的常见病因有哪些？如何对休克进行分类？

（2）何谓低排高阻型休克和高排低阻型休克？两者有何异同？

（3）试述休克病人的一般监测指标和特殊监测指标。

3．病例分析

（1）某病人，男，46岁，已婚，司机。因车祸伤2h急诊入院治疗，测得T 38．5℃，P 134次/分，R 33次/分，BP 75/53mmHg，CVP 0．4kPa（1mmHg＝0．133kPa）。病人极度烦躁，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检显示：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上腹为甚。1h尿量7mL。辅助检查显示：WBC 25×10⁹/L；腹腔穿刺抽出大量血液、食物残渣和气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。请问：

①目前主要考虑为何种医疗诊断？为什么？

②首要的处理措施是什么？

③主要护理诊断与预期目标有哪些？

④你将采取哪些护理措施？

（2）某病人，男，30岁，未婚。主诉：寒战、高热、咳嗽、气促、四肢厥冷3d。现病史：3d前受凉，过劳后突然出现寒战、高热，伴咳嗽、胸痛，咳暗红色血痰，并逐渐加重，气促，烦躁不安，四肢厥冷，出汗，急诊入院。体检显示：急性病容，T 39．5℃，P 120次/分，节律规整，R 28次/分，BP 75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，对提出的问题不能正确回答，口唇发绀明显，四肢发凉，右肺上叶叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，心率120次/分，腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，指端发绀。辅助检查：X线检查显示右上肺上野可见大片致密阴影。血常规：WBC 15．0×10⁹/L，中性粒细胞0．92。请问：

①试述其临床诊断和依据。

②处理原则是什么？

③提出的护理诊断与预期目标有哪些？

④针对提出的护理诊断与预期目标制订相应的护理措施。

（杨桂荣）