手术病人术前皮肤准备

任务一　手术前病人的护理

从病人确定手术治疗至进入手术室这一段时间的护理称为手术前护理。手术前护理的重点是：评估可能增加手术危险性的生理和心理问题，做好各项术前准备，提高病人对手术的耐受力。完善的手术前准备是手术成功的重要步骤。

【护理评估】

（一）健康史

了解病人的一般情况（如年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、生活习惯和嗜好等）、既往史、手术史、用药史、药物过敏史等。

（二）身体状况

1．营养状况　病人的营养状况与其对手术的耐受性及手术后恢复情况有直接的关系。营养不良的病人不仅耐受失血、低血容量的能力降低，而且影响术后组织修复和伤口愈合的能力，容易并发感染。肥胖者往往伴随有心血管疾病、糖尿病等，容易发生并发症，因此，术前要全面评估病人的营养状况。

2．体液平衡状况　手术前应全面评估病人有无脱水及脱水程度、类型，有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。

3．重要器官和系统功能　评估病人的心血管功能、呼吸功能、神经系统功能、肾功能、肝功能、血液功能以及内分泌功能等，了解病人有无慢性疾病，以降低手术的危险性。

（三）辅助检查

1．实验室检查　外科手术前应做血、尿、粪便常规检查，出、凝血功能试验，血型及交叉配血试验，血液生化检查等。

2．影像学检查　根据病情选择X线、B超、CT、MRI等影像学检查，以明确病变部位、大小、范围和性质。

3．心电图检查　了解有无心率失常及心律异常，必要时采用动态心电图监测。

（四）心理、社会状况

1．心理状况　多数病人会产生不同程度的心理反应，主要为焦虑或恐惧。过度的焦虑或恐惧，会影响疾病的病情程度和病人对手术的适应力和耐受力，因此，护士在手术前要全面评估病人的心理状况，以保证手术的顺利进行。

2．家庭社会状况　应了解亲属对病人的关心程度，病人角色转变的适应情况，家庭经济状况，医疗费用承受能力等。

（五）手术分类

1．按照手术的时限性分类　手术大致可分为以下三类。

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以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是外科的主要治疗方法，俗称“开刀”。其目的是医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。

早期手术仅限于用简单的手工方法，在体表进行切、割、缝，如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。故手术是一种破坏组织完整性（切开）或使完整性受到破坏的组织复原（缝合）的操作。随着外科学的发展，手术领域不断扩大，现已能在人体任何部位进行手术。应用的器械也不断更新，如手术刀就有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。在进行治疗心脏预激综合征的手术时，可借助高功能电子计算机定位。有的手术操作也不一定要进行切割来破坏组织，如经各种内镜取出胆道、尿路或胃肠道内的结石或异物，经穿刺导管用气囊扩张冠状动脉，或用激光使闭塞的血管再通等。虽然手术也有更广泛的含义，但目前绝大多数手术仍以医生的手工操作为主。

（1）择期手术：施行手术的迟早不影响治疗效果，故应当做到充分的手术前准备，手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行，以减少术后并发症，如未嵌顿的腹外疝手术。

（2）限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定的限度，不宜延迟过久，应在较短时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤的根治术等。

（3）急症手术：在病情危急时，需在短时间内迅速进行手术，以抢救病人生命，如外伤性脾破裂、肝破裂、急腹症等。此时，医护人员应分秒必争地完成必要的准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。

2．按手术范围分类　手术可分为大手术、中手术、小手术及微创手术。

【护理诊断】

（1）焦虑或恐惧：与对医院环境陌生、担忧麻醉和手术效果及预后，对有关经济、工作、学习和生活等问题的忧虑有关。

（2）营养失调（低于机体需要量）：与营养摄入不足或机体代谢增强有关。

（3）体液不足：与术前体液补充不足或丢失过多有关。

（4）知识缺乏：缺乏有关疾病和手术治疗配合的知识。

（5）睡眠型态紊乱：与焦虑、恐惧、身体不适、陌生环境等有关。

【护理目标】

（1）焦虑或恐惧心理缓解或消除。

（2）体液代谢及营养维持正常。

（3）具备有关术前准备方面的相关知识。

（4）能够得到充足的休息。

【护理措施】

（一）心理护理

良好的心理状态和积极、健康的情绪，对外科病人的手术治疗和促使术后康复有重要的作用。医护人员应和病人家属、朋友一起共同做仔细的思想工作，有针对性地解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。同时，医护人员要用优质的服务和满腔的热忱、无微不至的关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。在日常工作中要注意保护性医疗，给病人作病情介绍时，医生和护士的解释必须一致，否则将增加病人的不良心理反应，从而失去治疗的信心。

（二）改善全身情况，提高手术耐受力

1．保证睡眠和休息　应保证安静、舒适的病房环境，如病人情绪不稳定、失眠，可遵医嘱应用镇静药物。

2．饮食护理　指导病人膳食，以保证营养需要。病人往往有程度不同的营养不良，表现为低蛋白血症、贫血、血容量不足等同时存在，使病人耐受失血、休克的能力降低，抵抗力下降，容易并发感染；低蛋白状况可引起组织水肿，影响组织修复及切口愈合。因此，术前应尽量预防或纠正。根据病情给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，必要时给予管饲饮食或静脉营养支持，重度贫血病人应少量、多次输入新鲜血液。

3．纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱　脱水的病人应遵医嘱进行液体疗法。

（三）手术前常规准备

1．胃肠道准备

（1）择期手术病人术前12h禁食，4h禁水，以防麻醉或手术引起呕吐而发生窒息或吸入性肺炎。

（2）胃肠道手术病人术前1～2d开始进流质饮食，常规放置胃管。幽门梗阻病人手术前3d每晚以0．9%氯化钠溶液洗胃，以减轻胃黏膜充血、水肿。

（3）结肠或直肠手术术前3d起口服肠道不吸收的抗生素，如甲硝唑、新霉素等，术前1d及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后感染机会。

2．呼吸道准备　有吸烟嗜好者，术前应戒烟2周以上，以免呼吸道黏膜受刺激，分泌物增多。指导病人做深呼吸及有效的咳嗽、排痰练习。有肺部疾病的病人，应使用抗生素，指导体位引流，一般情况下，待控制感染后再考虑安排手术。痰液黏稠者，应用抗生素加糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，雾化后拍背，以帮助病人排痰。

3．手术区皮肤准备　皮肤准备是预防切口感染的重要环节，包括剃除手术区毛发和清洁皮肤。若切口周围毛发不影响手术操作，可不必剃除，因为剃毛可造成肉眼看不到的表皮损伤，反而形成细菌生长、繁殖的基础。皮肤准备最好在手术当日晨间进行。此外，手术前1d还应洗头、理发、剪指（趾）甲，清洁皮肤后更换清洁的衣服。

（1）皮肤准备范围：不同手术区皮肤的消毒范围如图1－9所示。

图1－9　不同手术区皮肤的消毒范围

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外科手术前备皮方法大体分为剃毛备皮法及不剃毛备皮法两大类，病人术前可采用脱毛剂去除体毛或不去除体毛直接用消毒剂清洁皮肤，以避免剃毛时可能造成的微小损伤。脱毛法备皮方便，不会对皮肤造成机械损伤，病人易接受，且特别适用于难以剃毛的部位和消瘦的病人，但使用脱毛剂的不足之处是有些病人会出现红斑、丘疹等过敏反应，且代价较高。

颅脑手术：剃净全部头发及颈部毛发，保留眉毛。

颈部手术：自唇下至乳头连线，两侧到斜方肌前缘。

乳房手术：上起锁骨上部，下至脐水平，前至健侧锁骨中线，后过腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剃去腋毛。

胸部手术：上起锁骨上及肩上，下平脐部，前至对侧锁骨中线，后至对侧肩胛下角。

上腹部手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线。

下腹部手术：上平剑突，下至股部上1/3前侧、内侧，包括外阴部，两侧至腋后线。

肾区手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，前后均超过正中线。

会阴部及肛门部手术：髂前上棘连线至大腿上1/3的前侧、内侧和后侧，包括会阴部及臀部。

四肢手术：以切口为中心上下超过20cm，一般多准备患侧整个肢体。

（2）皮肤准备方法：皮肤准备方法如表1－12所示。

表1－12　皮肤准备方法

注意事项：剃毛刀片应锐利；剃毛时，应绷紧皮肤，不能逆行剃除毛发，以免损伤毛囊；备皮时应片片相接，不要出现盲区；剃毛后须检查皮肤有无割痕或裂缝及发红等异常状况，一旦发现应详细记录并通知医生；操作过程中要注意保暖，避免受凉感冒；小儿皮肤备皮时，一般不剃毛，只做清洁处理；剃毛时间不宜距手术时间太久，一般在手术前日或当日进行，如皮肤准备时间超过24h，应重新准备。

（3）特殊手术部位的皮肤准备：

①颅脑手术：术前3d剪短发，每日洗头1次（急症例外），术前2h剃净头皮，剃后洗头，并戴清洁帽子。

②颜面部手术：尽量保留眉毛，不予剃除。

③口腔内手术：入院后保持口腔清洁，手术前3d用复方硼酸溶液漱口。

④骨、关节、肌腱手术：手术前3d开始进行皮肤准备。第1、2天先用肥皂水洗净患侧，并用70%乙醇消毒后再用无菌巾包裹；第3天进行剃毛、刷洗，用70%乙醇消毒后，再用无菌巾包扎手术野，待手术当日晨间重新消毒后，用无菌巾包裹。

4．配血　对大手术或估计出血多的手术，术前要给病人采血，术前做血型鉴定及交叉配血试验，配足术中用血。

5．药物过敏试验　术前1d常规做青霉素、普鲁卡因皮肤试验。有特殊要求者，还须做碘过敏试验、TAT皮试等。

6．指导适应性训练

（1）深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸。

（2）有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。

（3）床上翻身和肢体运动。

（4）床上排便、排尿训练：绝大多数病人不习惯在床上大小便，容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年病人，因此，术前必须进行床上排便、排尿训练。

（四）手术当日晨间护理

（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有发热、感冒、血压升高或女病人月经来潮或其他病情变化，考虑暂停手术。

（2）检查手术前准备工作是否完善，如皮肤准备情况，是否确实做到禁食、禁水。骨与关节手术者，手术区皮肤用70%乙醇消毒后，用无菌巾包扎。更换清洁衣裤。

（3）手术日晨遵医嘱进行灌肠或安置胃管。

（4）遵医嘱于手术前半小时给予术前用药，多为麻醉前用药，手术污染重或手术后感染可能较大者，手术前常预防性使用抗生素。

（5）协助病人取下眼镜、义齿、发夹、戒指及贵重物品等，交家属或为其妥善保管。

（6）进手术室前嘱病人排空膀胱，行下腹部手术、盆腔内手术或手术在4h以上者均应安置导尿管，妥善固定。

（7）将手术病人的X线、CT等摄片，术中特殊用药、用物及胸带、腹带等随病人一起带入手术室。

（8）按手术大小和麻醉种类准备好床位及术后所需用物。大手术及全麻病人应集中到术后恢复室或监护病室，以便观察病情、监护和抢救。

（五）特殊病人术前准备

合并有糖尿病、高血压、心脏病等疾病时，遵医嘱分别做好术前的特殊准备工作。

1．糖尿病　应适当控制血糖、尿糖，手术前控制血糖水平为5．6～11．2mmol/L、尿糖水平为＋～＋＋，原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养。凡是施行有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。

2．高血压　血压过高者，诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应遵医嘱给予降血压药物，使血压控制在一定程度。病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压超过160/100mmHg时，需降压治疗。

3．心脏病、严重心律失常病人　遵医嘱用药治疗，尽可能使心律恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭的病人，在控制心力衰竭3～4周后，再施行手术。

（六）急症手术病人术前准备

急诊手术是指病情危急、需在短时间内迅速进行的手术，如脾破裂、空腔器官穿孔、绞窄性肠梗阻等。为抢救病人的生命应争取时间，尽快做好必要的准备和救护工作。

1．急救护理　密切观察病情变化，如神志、生命体征、瞳孔、肤色及肢端温度等，并做好记录，发现问题及时与医生联系，及时正确处理。

2．迅速做好必要的术前准备　通知病人禁食、禁饮，给予输液，迅速做好配血、备皮、药物过敏试验、术前用药等工作，并及时做好血常规、尿常规和出血时间、凝血时间的检查。急诊手术病人术前不做灌肠，不用泻药。危重病人不做复杂的特殊检查。时间紧迫时，可记录药物过敏试验的执行时间，并通知手术室人员观察药物过敏试验的结果。

【护理评价】

（1）是否具备有关术前准备方面的相关知识和术后注意事项。

（2）体液平衡是否得到维持，生命体征是否平稳。

（3）不舒适感是否得到有效缓解。

（4）心态是否平静，恐惧是否消除。

（5）休息和睡眠是否充足。

（6）病人体重是否稳定。

【健康教育】

（1）讲述手术的名称、目的、必要性、时间、麻醉方式及有关术后的不适和应对方法。

（2）介绍配合术前检查的方法及注意事项，如大小便标本的采集方法，X线、B超等检查前的准备和注意事项。

（3）说明病人的饮食管理、戒烟及保持口腔卫生的意义，解释备皮、配血、服用泻药或灌肠、洗胃、插导尿管的重要性或作用。

（4）指导病人学习有关技能：①术中采用体位的适应性训练；②训练深呼吸及有效的咳嗽和排痰方法；③床上排便、排尿的适应性训练；④指导床上翻身及肢体运动的方法。

（5）描述手术室的有关环境和规则。

（6）讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意义。