全身化脓性感染病人的护理

项目四　全身化脓性感染病人的护理

全身化脓性感染是指致病菌侵入人体的血液循环，并在体内生长繁殖，产生毒素而引起的一系列全身感染中毒表现，现统称为脓毒症和菌血症。

【病因】

外科病人全身化脓性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面的感染、急性弥漫性腹膜炎等。全身化脓性感染的发生常有病人全身抵抗力低下，入侵的细菌毒力强、数量多，损伤重这几个方面的原因。

1．全身抵抗力低下　年老、体弱、年幼、营养不良者；长期使用免疫抑制剂或进行化疗、放疗治疗的病人；慢性消耗性疾病（如糖尿病、尿毒症等）的病人。

2．局部感染病灶处理不当　若脓肿或化脓性胆管炎未及时引流、清创不彻底、创口引流不畅或有异物残留等。

3．长期静脉内留置导管　长期经中心静脉留置导管易并发导管性感染，长期禁食、肠外营养易导致肠黏膜屏障功能受损而引起肠源性的全身化脓性感染。

4．常见致病菌

（1）革兰阴性杆菌：目前，临床外科全身化脓性感染最多见的细菌主要是大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，此外还有克雷伯菌、肠杆菌。随着抗生素的大量应用，甚至出现了一些机会性革兰阴性杆菌的感染。革兰阴性杆菌的内毒素及其介导产生的一系列炎症因子可引起严重的炎症反应，使机体出现“三低”（即低体温、低血压、低白细胞）现象。感染性休克发生早，持续时间长，循环阻力大，脏器损害重而多。

（2）革兰阳性球菌：引起外科全身化脓性感染的革兰阳性球菌感染的特点是：①耐药性金黄色葡萄球菌感染；②表皮葡萄球菌黏附与医用材料的感染；③肠道菌群移位所致的内源性感染。

（3）无芽孢厌氧菌：多数无芽孢厌氧菌是在需氧菌感染的基础上发生的，易被忽视。常见的是拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

（4）真菌：外科感染的真菌常为白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。发生条件有：①长期大剂量使用广谱抗生素引起的菌群失调；②机体抵抗力极度低下；③长期留置静脉导管等。

【病理与生理】

外科全身化脓性感染发生后，病原菌产生和释放的内毒素、外毒素直接破坏组织细胞，同时，内毒素、外毒素还介导产生多种炎症介质，如肿瘤坏死因子、白介素、氧自由基、补体片段等促炎因子。这些促炎因子对炎症起促进作用，炎症就会发生、发展。促炎因子逐级放大的瀑布样连锁反应使炎症反应过度，从而引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。若发生SIRS，机体也会产生一系列的调节机制，限制促炎因子的效应，防止过度的炎症反应，保护机体免受炎症伤害，现称其为代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti－inflammatory response syndrome，CARS）。革兰阴性杆菌产生的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞而导致有效血量减少，故而革兰阴性杆菌所致脓毒症常较严重，可出现“三低”（即低体温、低血压、低白细胞）现象，早期即可发生感染性休克。

【临床表现】

脓毒症是指病原菌引起的全身性炎症反应，体温、呼吸、循环和意识状态均有明显改变的外科感染。

菌血症是脓毒症的一种，是指在血液中能检出病原菌，且具备严重的全身感染临床表现者。轻微损伤所致的一过性菌血症则无严重的全身感染表现，血液中也不能检测出细菌。

脓毒症的共同表现：①起病急，出现寒战、高热（体温达40～41℃稽留热）或体温不升，病情重，进展快；②出现头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、冷汗等症状；③烦躁不安或神志淡漠、谵妄、昏迷；④脉搏细速，心率快，呼吸急促、困难；⑤肝脾肿大、黄疸，皮下有淤点、淤斑；⑥感染性休克，多器官功能障碍综合征或衰竭发生。

脓毒症的临床表现还与致病菌有关。

（1）革兰阳性菌脓毒症：①发热前可有或无寒战，出现稽留热或弛张热；②皮下淤点、淤斑常见；③转移性脓肿较多见；④感染性休克发生时间较晚，持续时间较短，且多为暖休克；⑤白细胞计数增高，可达（20～30）×10⁹/L，中性粒细胞增多，核左移，中毒颗粒出现。

（2）革兰阴性菌脓毒症：①发热前常有寒战，有间歇热；②皮下淤点、淤斑少见；③转移性脓肿少见；④感染性休克发生时间早，持续时间长，且多为冷休克；⑤白细胞计数常不增高，中性粒细胞比例增高，核左移，中毒颗粒出现。

（3）真菌性脓毒症：①发生时间晚，常与长期大剂量使用广谱抗生素所致的菌群失调有关；②临床表现与革兰阴性菌脓毒症表现相似，但中毒表现更重，急起寒战、高热，并迅速恶化，出现表情淡漠、嗜睡、血压下降、休克、消化道出血等症状；③外周血呈白血病样反应，白细胞计数在25×10⁹/L以上，并出现大量的幼稚粒细胞。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）血常规检查：白细胞计数增高，可达（20～30）×10⁹/L；或不增高，中性粒细胞比例增高，核左移，出现中毒颗粒。

（2）致病菌检查：血细菌培养阳性是确诊的最主要依据，同时进行药物敏感试验，以选择有效抗生素。在病人寒战、高热时抽血做血培养，较易发现致病菌。

2．其他检查　深部的感染可酌情选用X线、B超、CT、MRI、穿刺等特殊检查，以协助诊断感染病灶情况。

【处理原则】

1．处理原发感染灶　及时、彻底处理原发感染灶，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、充分引流脓肿等；及时处理局部血液循环障碍、梗阻等感染相关因素。若疑有静脉内导管感染，应尽早拔出导管并做细菌培养或真菌培养及药物敏感试验。

2．合理使用抗生素　全身化脓性感染病人应早期、足量、联合应用有效抗生素。抗生素可根据细菌培养和药物敏感试验的结果加以选择，以广谱和杀菌性的抗生素为主。真菌性脓毒症要尽量使用针对性强的窄谱抗生素，同时全身使用抗真菌药物。

3．支持治疗　注意休息、睡眠；加强营养；补液，维持水、电解质和酸碱平衡；输血，矫正贫血、低蛋白血症，补充血容量。

4．对症治疗维持正常体温，发热的病人注意降温，同时防止发生感冒；体温过低的病人要注意保温；维护重要脏器，如心、肺、肝、肾的功能；治疗原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等疾病。

【护理诊断】

（1）体温过高：与致病菌感染有关。

（2）焦虑：与病情危重有关。

（3）潜在并发症：感染性休克。

【护理措施】

1．一般护理　嘱病人卧床休息，保证充分睡眠；维持正常体温；注意个人卫生；采集血标本做细菌培养，最好在病人寒战、高热时采血；患肢抬高、制动。

2．密切观察病情　观察体温、脉搏、呼吸、血压；心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，中枢神经系统中毒情况；感染性休克发生与否及程度等。

3．全身治疗的护理　及时、准确使用抗生素；合理安排输血、输液和营养物质的供应；维护重要脏器的功能；严重感染致抵抗力特别低下的病人可实施保护性隔离；及时、有效控制感染性休克。

4．手术治疗的护理　及时处理原发性感染病灶和继发性感染病灶：手术后保持引流通畅，定时更换伤口的敷料；同时，注意观察继发性感染病灶的发生情况，并及时与医生联系处理。

【健康教育】

（1）注意养成良好的个人卫生习惯，加强体育锻炼，增强体质，避免感染的发生；保护肠道功能，饮食要清洁，防止肠源性感染。

（2）积极治疗局部感染，恰当处理各种损伤，防止感染的扩散。

（3）加强营养，积极控制糖尿病、尿毒症等慢性消耗性疾病。

（包龙梅）