颅内压增高导致的头痛

项目一　颅内压增高病人的护理

颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。一般通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定颅内压，成人正常值为0．7～2．0kPa（70～200mmH₂O），儿童正常值为0．5～1．0kPa（50～100mmH₂O）。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于2．0kPa（200mmH₂O），并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大症状时，即称为颅内压增高（increased intracranial pressure）。颅内压增高是许多颅脑疾病都可以出现的综合征，如不及时解除引起颅内压增高的病因，或不及时采取降低颅内压的措施，往往导致脑疝而危及病人生命。

知识链接

脑

脑（brain）位于颅腔内，由胚胎时期神经管前部分化发育而成，其形态结构及功能都较脊髓更为复杂。成年人脑的平均重量为1400g。一般可将脑分为六部分：端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑（图4－1、图4－2）。通常将中脑、脑桥和延髓合称为脑干。

图4－1　脑的底面

图4－2　脑的正中矢状切面

【病因】

任何能使颅腔内容物体积增大、颅腔内空间相对变小或颅腔容积缩小的因素，均可引起颅内压增高。

（1）颅腔内容物体积增大是导致颅内压增高的常见原因。包括以下三点：①脑体积增大，如脑水肿（多由创伤、炎症、缺血、缺氧引起）最为常见；②脑脊液增多，如脑积水；③脑血流量增加，如高碳酸血症、颅内静脉回流受阻或过度灌注等使脑血流量增多。

（2）颅腔内空间相对变小：颅腔内肿瘤、血肿、脑脓肿等占位性病变，可使颅腔内空间相对变小。

（3）颅腔容积缩小：狭颅症、颅底凹陷症等先天性畸形，可使颅腔容积缩小。

知识链接

脑灌注压＝平均动脉压－颅内压，正常值为9．3～12kPa（70～90mmHg），脑血管阻力为0．16～0．33kPa（1．2～2．5mmHg）。

【病理生理】

1．与颅内压增高相关的因素

（1）年龄：婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合，老年人脑组织萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，延缓病情的进展。

（2）病变进展速度：病变进展速度越快，颅内压的调节能力越小。调节功能存在一个临界点，超过该点后，细微的容量增加即可引起颅内压的骤然上升。

（3）病变部位：位于颅中线和颅后窝的病变，容易阻塞脑脊液循环通路；位于颅内大静脉附近的病变，容易阻塞颅内静脉的回流和脑脊液的吸收，两者均可导致颅内压增高。

（4）脑水肿程度：脑组织损伤、炎症、缺血、缺氧、中毒、尿毒症及肝性脑病等可导致脑水肿，使脑组织体积增加，从而导致颅内压增高，并形成恶性循环。

2．颅内压增高的后果　颅内压持续增高可以引起一系列病理生理变化及临床综合征。

（1）脑组织灌注不足：颅内压增高时，可使脑灌注压下降，机体通过扩张脑血管及减小脑血管阻力来维持脑血流量的稳定。但当颅内压急剧增高，使脑灌注压低于5．3kPa（40 mmHg）时，脑血管的自动调节功能失效，可致脑血流量急剧下降，从而引起脑缺血。当颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止。

（2）脑疝：颅内压增高达到一定程度时，可推移脑组织从高压区向低压区移位，使部分脑组织被挤入颅内生理性空间或裂隙，形成脑疝。脑疝是颅内压增高的恶性结果，是颅内压增高病人的主要死因。常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）是颞叶的海马回、钩回通过小脑幕裂孔向幕下移位形成的；枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向椎管移位形成的；大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔形成的（图4－3）。

图4－3　脑疝发生部位示意图

【临床表现】

1．头痛　头痛是最早和最主要的症状，多位于前额及颞部，以清晨和夜间较重，可从颈枕部向前方放射至眼眶；头痛程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。

2．呕吐　呕吐多呈喷射状，常出现在头痛剧烈时。易发生于饭后，但与饮食无关，可伴恶心。

3．视神经盘水肿　视神经盘水肿是颅内压增高的主要体征，持续时间较长时，可引起视神经萎缩和失明。

头痛、呕吐和视神经盘水肿三项合称为颅内压增高三主征，是颅内压增高的典型表现。

4．意识障碍　急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍，甚至昏迷；慢性颅内压增高病人，可表现为神志淡漠，反应迟钝。

5．生命体征改变　当颅内压急剧增高时，脑灌注压下降，脑血流量减少，为了改善脑缺氧，机体代偿性反应而出现血压升高，以收缩压增高为主，故脉压差增大，脉搏跳动缓慢而有力，每分钟少于60次，呼吸深慢（两慢一高），这种典型的生命体征改变称为库欣（Cushing）反应。随着病情加重，在晚期失代偿时，主要表现为血压下降，脉搏跳动快而弱，呼吸浅快或不规则，严重者可因呼吸、循环衰竭而死亡。

6．其他表现　其他表现如复视、头晕、猝倒等，婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离等。此外，还可有消化道出血、神经源性肺水肿等并发症的表现。

7．脑疝　最常发生小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。①小脑幕切迹疝：表现为剧烈头痛和频繁呕吐，烦躁不安，意识障碍进行性加重，患侧瞳孔短暂缩小后逐渐扩大，病变肢体自主活动减少或消失，生命体征紊乱，最后呼吸、心跳停止。②枕骨大孔疝：表现为剧烈头痛和频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，瞳孔忽大忽小，早期可发生呼吸骤停而死亡。

【辅助检查】

1．腰椎穿刺　腰椎穿刺可用于测定颅内压，并可取脑脊液检查生化指标，但对于已有明显颅内压增高症状和体征者应列为禁忌，以防引发急性脑疝。

2．影像学检查　CT扫描、MRI检查、头颅X线摄片、脑血管造影或数字减影血管造影等，不但可以显示颅内压增高的征象，还有助于判断病因和确定病变的性质。

【处理原则】

1．非手术治疗　非手术治疗适用于原因不明或一时不能解除病因者。

（1）脱水治疗：通过脱水和利尿，使脑组织中的水分排出体外，减小脑体积和降低颅内压。常用药物有20%甘露醇、20%尿素转化糖或尿素山梨醇、呋塞米、20%人血清清蛋白等。

（2）激素治疗：肾上腺糖皮质激素能减轻脑水肿，有助于降低颅内压。常用的有地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。

（3）过度换气：PaCO₂每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%。过度换气就是通过排出体内的CO₂，降低PaCO₂，使脑血管收缩，脑血流量减少，达到降低颅内压的目的。

（4）冬眠低温治疗：体温降低后，能降低脑代谢率，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，因而有一定的降低颅内压的作用。

2．手术治疗　手术治疗的目的是去除引起颅内压增高的原因，如颅内占位病变者行病变切除术、脑积水者行脑脊液分流术、颅内血肿者行血肿清除术等。

【护理评估】

1．健康史　向病人或家属详细了解有无头部外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压及脑动脉硬化的病史，有助于判断颅内压增高的原因；注意有无全身性严重疾病，如尿毒症、肝性脑病、脓毒症、酸碱平衡失调等均可引起继发性脑水肿；了解有无便秘、剧烈咳嗽、呼吸道梗阻、癫痫发作等导致颅内压急骤增高的因素；还应询问颅内压增高症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来曾做过何种检查和治疗，结果如何。

2．身体状况　了解头痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛规律、疼痛加重的原因；了解呕吐的性质、严重程度、呕吐的诱因及伴随症状；有无呕血或黑便、呼吸困难等并发症出现。观察有无意识障碍及意识障碍的程度；有无血压升高、脉压增大、脉搏徐缓、呼吸不规则、高热等生命体征改变；有无视神经盘水肿及复视、失明等；婴幼儿还应检查有无头皮静脉怒张、囟门饱满、颅缝分离、头颅叩诊呈“破罐音”等。

3．辅助检查　查看头颅X线摄片、颅脑CT扫描及MRI检查、脑血管造影或数字减影血管造影等检查结果，这些结果对颅内压增高及其原因的判断有重要意义，此外，还应查看实验室检查结果，了解是否合并水、电解质及酸碱平衡失调。

4．心理、社会状况　了解病人和家属的心理状况，颅内压增高的各种症状可使其产生紧张或焦躁等心理反应；还应了解他们对疾病的认知程度、经济承受能力及有无可利用的社会资源等。

【护理诊断】

（1）头痛：与颅内压增高有关。

（2）组织灌注量改变：与颅内压增高有关。

（3）有体液不足的危险：与频繁呕吐及应用脱水剂有关。

（4）潜在并发症：脑疝、窒息等。

【护理目标】

（1）病人主诉头痛减轻或消失。

（2）病人颅内压降低，脑组织灌注量改善或恢复正常。

（3）无脱水的症状和体征。

（4）脑疝能被及时发现并得到有效处理。

【护理措施】

1．一般护理

（1）体位：病人取平卧位或抬高床头15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人可取侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出。

（2）饮食与补液：神志清醒者，给予低盐饮食；不能进食者，应补液治疗，成人每天输液量在1500～2000mL，其中等渗盐水不超过500mL，保持每日尿量不少于600mL，并且应控制输液速度，以防加重脑水肿。

（3）吸氧：持续或间断吸氧，有助于降低颅内压，尤其是适度的辅助过度换气可以降低PaCO₂，从而使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。

（4）加强生活护理：适当保护病人，避免意外损伤；昏迷躁动不安者切忌强制约束以免病人挣扎导致颅内压增高。

2．病情观察

（1）意识状态：意识状态反映大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。对意识障碍程度的分级有两种方法。①传统分级法：可将意识障碍分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。②格拉斯哥昏迷评分法：目前通用的是格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），它分别对病人的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低意识障碍越严重（表4－1）。

表4－1　格拉斯哥昏迷评分法

（2）瞳孔改变：对比双侧瞳孔是否等大、等圆及检查对光反射的灵敏度。颅内压增高病人若出现患侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。

（3）生命体征改变：包括脉搏的频率、节律、强度，血压及脉压差，呼吸的频率和幅度等。

（4）脑疝：注意观察有无脑疝发生的征象。小脑幕切迹疝先有意识、瞳孔改变和肢体运动障碍，后期出现呼吸、循环功能障碍；枕骨大孔疝的特点是突然出现呼吸、循环功能障碍，瞳孔变化和意识障碍出现较晚。

3．防止颅内压骤然升高的护理

（1）休息：保持病室安静，劝慰病人安心休养，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动。

（2）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，防止吸入气道；有舌后坠而影响呼吸者，应及时安置口咽通气管；昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。

（3）避免剧烈咳嗽和用力排便：预防和及时治疗感冒，避免咳嗽；鼓励能进食者多吃富含纤维素食物，以促进肠蠕动，必要时给予缓泻剂以防止便秘。

（4）控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿，应遵医嘱按时给予抗癫痫药物，并要注意观察有无癫痫症状出现。

4．对症护理

（1）高热：及时给予有效降温措施，39℃以上者应给予物理降温，必要时应用冬眠低温疗法。

（2）头痛：适当应用止痛剂，但禁止用吗啡和哌替啶，避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等，以免加重头痛。

（3）躁动：寻找原因，使病人镇静，禁止强制约束。

（4）呕吐：及时清理呼吸道，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状。

（5）尿潴留：诱导刺激排尿，无效者可导尿，注意会阴部清洁卫生。

（6）便秘：用缓泻剂或润滑剂帮助排便，禁止高压灌肠。

5．脱水治疗的护理　用20%甘露醇250mL，在30min内快速静脉滴注，每日2～4次，静脉滴注后10～20min颅内压开始下降，维持4～6h，可重复使用。若同时使用利尿剂，则降低颅内压效果更好，如呋塞米（速尿）20～40mg，静脉注射，每日2～4次，脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。

6．激素治疗的护理　应用糖皮质激素主要通过改善血－脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，以减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次静脉注射；在治疗中应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡。

7．脑疝的急救与护理

（1）立即快速静脉滴注20%甘露醇250mL，加地塞米松10mg。

（2）保持呼吸道通畅并吸氧，呼吸功能障碍者应采用气管插管进行辅助呼吸。

（3）密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。

（4）做好紧急手术的准备。

8．脑室引流的护理

（1）严格执行无菌操作，妥善固定引流管并确保引流通畅，每日更换引流袋。

（2）引流管管口应高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常颅内压，每日引流量以不超过500mL为宜，观察并记录脑脊液性状和量。

（3）引流时间：开颅手术后3～4d，引流术后5～7d。

（4）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象。

9．冬眠低温疗法的护理

（1）安置病人于单人病房，光线宜暗，室温保持在18～20℃。

（2）遵医嘱给予冬眠药物0．5h后，机体御寒反应消失，进入睡眠状态后，方可加用物理降温措施。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温以降至肛温32～34℃、腋温31～33℃较为理想。

（3）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩压低于100mmHg时，或脉搏超过100次/分、呼吸次数减少或不规则时应终止冬眠低温疗法。

（4）液体输入量每日不超过1500mL，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。

（5）预防肺部、泌尿系统感染，防止冻伤和压疮。

（6）终止冬眠低温疗法：冬眠低温治疗时间一般为3～5d，先停止物理降温，然后停用冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。

10．心理护理　及时发现病人的心理异常和行为异常，查找并去除原因，协助病人对人物、时间、地点、定向力的辨识，用爱心、细心、同情心、责任心照顾病人，有助于改善病人的心理状况。

【护理评价】

（1）病人头痛、呕吐是否得到有效控制。

（2）脑组织灌注是否正常，意识障碍有无改善。

（3）基本营养是否得到满足，体液平衡是否得到维持。

（4）心理及社会反应是否减轻。

（5）并发症是否被及时发现和处理。

【健康教育】

（1）对疑有颅脑外伤等疾病者，如病人原因不明的头痛症状进行性加重，经一般治疗无效，或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。

（2）颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。

（3）对于有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们心理的和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、膀胱功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。

能力检测

1．名词解释

颅内压增高、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝。

2．简答题

（1）试述颅内压增高的临床表现。

3．病例分析

某病人，女，68岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重，行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降。请问：该病人最可能患有什么疾病？

（李　冬）