胸腔积液胸膜粘连增厚

任务三　损伤性血胸

血胸（hemothorax）是指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。

【病因和病理生理】

胸膜腔内血液多来自肺、肋间或胸廓内血管、心脏和胸内大血管损伤。血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎缩，对呼吸和循环功能均造成危害。若心脏、大血管损伤，出血量多而急，病人往往来不及救治即在短时间内因失血性休克死亡。随着胸膜腔内血液积聚和压力的增高，使伤侧肺受压萎陷，纵隔被推向健侧，导致健侧肺也受压，从而阻碍腔静脉血回流，严重影响呼吸和循环。由于心包、肺和膈肌的运动具有去纤维蛋白作用，故积血不易凝固。但短期内胸腔内迅速积聚大量血液时，去纤维蛋白作用不完善，即可凝固成血块，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成的纤维组织束缚肺和胸廓，并影响呼吸运动和功能。由于血液是良好的培养基，细菌可通过伤口或肺破裂口进入，在积血中迅速繁殖，并发感染，引起感染性血胸，最终形成脓胸。

【临床表现】

病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同。小量血胸（成人失血量为500mL以下），可无明显症状。中量血胸（成人失血量为500～1000mL）和大量血胸（成人失血量为1000mL以上），尤其是急性失血时，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，以及气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊浊音、呼吸音减弱的胸膜腔积液体征。

【辅助检查】

血常规检查示红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容降低。小量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失，大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸，可显示气液平面。胸膜腔穿刺能抽出血液。

【处理原则】

非进行性血胸可根据积血量多少行胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流。若出现下列征象提示胸腔内进行性出血，应及时开胸探查：①脉搏逐渐增快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流每小时超过200mL，连续3h；③血红蛋白含量、血细胞计数和红细胞比容进行性降低。