项目三 肺癌病人的护理
肺癌（lung cancer）多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管癌（bronchopulmonary carcinoma）。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，目前，我国肺癌是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在欧美某些国家和我国大城市中，其发病率已跃居男性各类肿瘤的首位。
肺癌发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女之比为（3～5）∶1，但近年来女性肺癌发病率明显增高。
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呼吸中枢（respiratory center）是指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群所在的部位。呼吸中枢分布在大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等各级中枢部位，它们在呼吸节律（respiratory rhythm）的产生和调节中所起的作用不同，正常呼吸运动是在各级呼吸中枢的相互配合下实现的。
【病因】
肺癌的病因尚不完全明确，现认为与下列因素密切相关。
1．吸烟
【课堂互动】
确诊肺癌的依据是什么？
流行病学调查结果显示，随着烟草消费量的明显增长，肺癌发病率也与日俱增。随着吸烟量的增长，资料表明多年每日吸烟达40支以上者，患肺癌的危险性大，尤其患肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者的高4～10倍。
2．职业因素 某些工业部门和矿区职工，肺癌发病率高，可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射性物质有关。
3．人体内在因素 免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发生产生影响。
4．空气污染 大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率都较高，主要与交通工具或工业排放的废气或粉尘污染空气密切相关，污染的空气中3，4－苯并芘、二乙基亚硝酸胺及砷等致癌物的含量均较高。
5．其他 近年来，分子生物学方面的研究表明，P53基因、nm23－H1基因等与肺癌的发生有密切联系。
【病理和分类】
肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向支气管管腔内外及邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
1998年7月国际肺癌研究协会（LASLC）与WHO对肺癌病理分类进行了修改，按细胞类型将肺癌分为九类：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、多型性肉瘤样或含肉瘤成分癌、类癌、唾液腺型癌、未分类癌。临床上最常见的为下列四种。
1．鳞状细胞癌（鳞癌） 鳞状细胞癌在肺癌中最常见，约占50%，以50岁以上男性多见。大多起源于较大的支气管。癌肿生长速度较缓慢，病程较长。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。
2．小细胞癌（未分化小细胞癌） 小细胞癌的发病率低于鳞癌的，发病年龄较轻，多见于男性，又称燕麦细胞癌，一般起源于较大支气管。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行的广泛转移。
3．腺癌 腺癌多数起源于较小的支气管上皮，女性相对多见；腺癌癌肿生长缓慢，淋巴转移发生较晚，但有些癌肿灶较小时即发生血行转移。
4．大细胞癌 此型肺癌转移少见，约半数起源于大支气管，多为中心型肺癌，分化程度低，易发生血行转移。
此外，少数病例是不同类型的癌组织并存的混合型肺癌。
【临床表现】
癌肿病人的临床症状与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等情况有关。早期肺癌，尤其是周围型肺癌大多在X线检查时发现，一般没有任何症状；中心型肺癌因其起源于较大的支气管，病人可出现痰中带血、间断性咳嗽等症状，故容易确诊。
随着癌肿的生长，常伴有干咳（刺激性咳嗽），抗感染、止咳治疗效果不佳。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血很少见。如果较大的支气管不同程度阻塞时，可出现胸闷、气短、发热、胸痛和喘鸣等症状。
晚期肺癌病人除了食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、胸痛、胸膜腔积液、臂痛、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。
少数病人由于癌肿产生内分泌物质，临床表现为肺部以外非转移症状，如库欣综合征、重症肌无力、骨关节综合征及男性乳腺增大等。
【处理原则】
肺癌的治疗以手术治疗为主，可辅助放射治疗、化学治疗、中医中药治疗及免疫治疗等。
1．手术治疗 手术治疗的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，适用于肺癌病灶较小、局限在支气管肺内、尚未发现远处转移者。
2．放射治疗 小细胞癌对放射治疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低。放射治疗主要用于手术后残留病灶的处理或配合化疗。晚期病例放疗可减轻局部症状。
3．化学治疗 对于分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，化疗疗效较好。
4．中医中药治疗及免疫治疗 作为辅助治疗可缓解部分病人的症状，提高机体免疫力并延长生存期。
【辅助检查】
1．X线检查 中心型肺癌早期X线检查可见无异常改变，当癌肿阻塞支气管后出现肺不张、肺炎征象。X线平片上可辨认直径大于0．5cm的周围型肺癌。
2．CT检查和MRI检查 可发现早期的中心型肺癌或周围型肺癌，还可显示局部淋巴结转移情况及周围邻近器官受侵情况。
3．痰细胞学检查 中心型肺癌特别是伴有血痰者，痰中易发现癌细胞。
4．纤维支气管镜检查 该检查对中心型肺癌诊断非常有价值。可直接观察到肿瘤及管腔外受压狭窄等，同时可取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行检查。
5．其他检查 此外，还可做纵隔镜检查、放射性核素肺扫描、经胸壁穿刺活组织检查、胸腔积液检查、剖胸探查等。
【护理评估】
1．术前评估
（1）健康史：询问病人的一般情况，如年龄、性别、婚姻、职业、有无吸烟史、吸烟的时间和数量等；家族史中有无肺部疾病、肺癌病人；既往史中有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。
（2）身体状况：了解病人有无咳嗽、咳痰，有无继发肺炎、呼吸困难、痰中带血，咯血的量及次数，有无发绀、杵状指（趾）；病人的营养状况如何，有无贫血、低蛋白血症；病人的辅助检查有无异常发现。
（3）心理、社会状况：了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑及思想负担；了解家属对病人的关心程度、支持程度，以及家庭的经济承受能力等。
2．术后评估 注意观察生命体征变化，了解术式，术中失血、补液等情况；注意有无大出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等并发症。
【护理诊断】
（1）气体交换受损：与肺不张、手术、麻醉、呼吸道分泌物潴留等因素有关。
（2）心输出量减少：与出血或心功能不全有关。
（3）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。
（4）疼痛：与手术、癌症晚期有关。
（5）潜在并发症：出血、感染、肺不张、急性肺水肿、心律失常、压疮等。
（6）知识缺乏：与缺乏肺癌治疗、护理及康复知识有关。
【护理目标】
（1）病人恢复正常的呼吸道功能。
（2）维持心脏功能正常及保证有效循环血量。
（3）病人的恐惧感减轻和消失，易于接受诊断和治疗。
（4）疼痛缓解。
（5）及时发现和处理并发症。
（6）了解肺癌相关知识，术后配合各种综合治疗。
【护理措施】
1．术前护理
（1）戒烟：指导或劝告病人术前应戒烟，针对痰量多的病人记录痰量。
（2）稳定情绪：多与病人交流，随时观察病人的心理变化，给予其发问的机会和心理上的支持，以减轻焦虑情绪。
（3）药物护理：对于伴有肺内感染、肺气肿、慢性支气管炎的病人，结合分泌物细菌培养和药敏实验，应用敏感抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂等药物进行治疗。
（4）腹式呼吸与有效咳嗽训练：①腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。胸部手术后，要以有效的腹式呼吸代偿胸式呼吸。嘱病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气1～2s，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出。开始训练时，护理人员可同病人一起练习。护士将双手放在腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练数次。②做有效咳嗽训练时，病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口呈半开状态，吸气后屏气3～5s再用力进行肺深处咳嗽，注意不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对于术后胸痛、呼吸肌疲惫的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后要休息片刻以恢复体力。
2．术后护理
（1）观察生命体征：手术后每15min测生命体征1次；待病人麻醉苏醒且脉搏和血压平稳后改为0．5～1h测量1次。术后24～36h内，血压常会有波动现象，需严密观察。
（2）安排合适体位：待病人麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位，肺叶切除的病人可取侧卧位，一侧全肺切除的病人避免完全侧卧，以防止纵隔移位压迫健侧肺，可采取1/4侧卧位。
（3）呼吸道的管理：①术后带气管插管返回的病人应吸氧，同时严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。观察呼吸深度、频率、动脉血氧饱和度是否正常。②对于术前心肺功能差、术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。机械通气时，应及时清除呼吸道分泌物。吸痰操作动作宜轻柔敏捷，每次吸痰不超过15s，吸痰前吸氧浓度调至70%以上。③鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每1～2h叩背排痰1次。术后早期由护士协助完成，方法如图6－14所示。④常规采用雾化吸入疗法，稀释痰液，以利于痰液排出，常用的方法是超声雾化吸入。在吸入液体中加入抗生素和激素（遵医嘱执行），效果更佳。
图6－14 协助病人排痰的正确姿势
（4）胸膜腔闭式引流的护理：定时观察胸膜腔引流是否通畅，术后早期，特别注意观察引流液颜色和引流量。当病人翻身、穿脱衣服和外出检查时，注意保护引流管，避免引流管相互牵拉、受压或引流管外脱。
（5）术后上肢功能康复训练：适时早期活动可促进呼吸运动、防止肺不张和患侧肩关节僵硬及手臂挛缩。术后早期对肩关节进行上举、后伸、外展、内收、外旋活动，肩胛骨进行上升、内缩、外移、内收、内旋、外旋活动（图6－15）。三个部位的活动往往同时进行，活动的范围逐步增加。
图6－15 开胸术后手臂与肩关节的运动训练
（6）术后并发症的预防及护理：①肺不张与肺部感染：该并发症大多发生于手术后48h内，预防的主要措施是术后早期协助病人深呼吸、咳痰及进行床上活动，避免限制呼吸的固定和绑扎。发生肺不张或感染后，病人痰液黏稠不易咳出，应用超声雾化吸入并协助排痰，或用支气管镜吸痰，同时给予抗生素。②急性肺水肿：肺切除术后特别是伴有心、肾功能不全的病人，应避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿的发生。若一旦出现急性肺水肿，应立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗措施。③心律失常：高龄、冠心病病人胸部手术后心律失常的发病率较高，对于这样的病人术后要密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除引起心律失常的诱因。频发的室性早搏应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。
3．放射治疗的肺部并发症的护理 照射量越大，或照射体积越大，越容易产生放射性肺损伤。放射性肺损伤早期为放射性肺炎阶段，表现为咳嗽、气短，肺底部发现干、湿啰音，继发感染后发热。后期为肺纤维化阶段，病人持续干咳，呼吸功能减退。一旦发现放射性肺损伤应减少剂量或停止照射，同时应用抗生素预防或控制肺内感染。对于有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、矽肺及肺胶原疾病的肺癌病人，选择放射治疗应慎重。
4．肺癌晚期病人的护理 肺癌晚期病人可出现肺不张、大量胸腔积液、持续性疼痛等并发症，除给予相应的治疗及护理措施外，注意应从细微方面改善病人的呼吸状况：①使病人获得一个安静、空气流通的好环境；②限制病人过多谈话；③给予氧气吸入；④减少衣服和被子的压迫；⑤疼痛时遵医嘱给予止痛药物或采取肋间神经阻滞、病灶局部放疗等止痛措施。
【护理评价】
（1）病人气体交换是否恢复正常。
（2）术后呼吸道是否通畅。
（3）心功能和生命体征是否正常。
（4）疼痛是否缓解及体温是否正常。
（5）术后并发症是否得到预防、发现或治疗。
（6）家属是否懂得肺癌晚期病人的特殊护理技巧。
（7）病人是否懂得各种疗法的重要性及是否配合治疗。
（8）病人是否懂得出院后休养的注意事项。
【健康教育】
（1）术后需要化疗或放疗时，应使病人理解治疗意义，并按时接受治疗。
（2）病人出院返家后数星期内，活动量逐渐增加，应以不出现心悸、气短、乏力等症状为标准。
（3）病人必须知道预防呼吸道感染的重要性。术后1个月内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物的接触，万一发生呼吸道感染，应尽早返院就医。
（4）让病人了解吸烟的危害，鼓励戒烟。
（5）若出现伤口疼痛加重、剧烈咳嗽及咯血等症状时，应返院治疗。
能力检测
1．名词解释
中心型肺癌、周围型肺癌。
2．简答题
（1）试述肺癌的典型临床表现。
3．病例分析
某病人，男，71岁，吸烟30年，近3个月来咳嗽加重，且痰中带血，平素身体健康，有慢性咳嗽病史，做胸部X线检查见右上肺有3．1cm×3．5cm肿块。请问：
（1）该病人可初步诊断为什么疾病？
（2）其护理问题有哪些？
（姚文山）
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