后天性心脏病病人的护理

任务四　后天性心脏病病人的护理

后天性心脏病（acquired heart disease）是指出生后由于各种原因导致的心脏疾病，包括后天性心脏瓣膜病与冠状动脉粥样硬化性心脏病两类。

（一）后天性心脏瓣膜病

后天性心脏瓣膜病是临床上最常见的心脏病之一，其中，由于风湿热所致的心脏瓣膜病约占我国心脏外科疾病的30%。风湿性心脏瓣膜病最常见于二尖瓣，其次为主动脉瓣，较少见于三尖瓣，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可单独累及1个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，以二尖瓣合并主动脉瓣病变比较多见，常见心脏瓣膜病变的病理生理、临床症状和辅助检查要点如表6－1所示。

表6－1　常见心脏瓣膜病变的病理生理、临床症状和辅助检查要点

续表

【处理原则】

（1）二尖瓣狭窄外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能，手术方法有闭式二尖瓣交界分离术、二尖瓣球囊扩张术、直视手术。

（2）二尖瓣关闭不全须在体外循环下进行直视手术。手术方法有二尖瓣修复成形术、二尖瓣替换术。

（3）主动脉瓣狭窄和关闭不全应尽早施行手术治疗，替换人工瓣膜。

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery disease）简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧而引起的心脏病。主要侵及冠状动脉主干及其近段分支，左冠状动脉的前降支和回旋支的发病率高于右冠状动脉。冠心病多见于中年以上人群，49岁以上发病率明显升高，男性发病率和死亡率明显高于女性的。

【病因】

本病病因尚不明确，其危险因素与年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病、体重、遗传有关。

【病理生理】

心肌血氧分压降低不能满足心肌对氧的需求，若冠状动脉管腔狭窄，冠状动脉长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，导致局部心肌坏死，即心肌梗死，常见于左冠状动脉前降支分布的区域。

【临床表现】

1．心绞痛　轻者无症状，重者冠状动脉血流量可减少到只能满足静息时的心肌需氧量；但在情绪激动、体力劳动或饱餐等情况下，则可因心肌需氧量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧不足的表现，从而出现心绞痛等症状。

2．心肌梗死　心前区突发剧烈持续的绞痛，可伴恶心、呕吐、大汗、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等，有较高的死亡率。陈旧性的心肌梗死日后可形成室壁瘤。若病变累及乳头肌或腱索坏死断裂，可并发二尖瓣关闭不全。若病变累及室间隔，可因穿孔而致室间隔缺损。

3．心功能不全　临床上出现一组以心功能不全为主的综合征，包括心脏增大、心力衰竭和心律失常，称为缺血性心肌病，预后较差。

【辅助检查】

（1）血液生化检查：胆固醇、甘油三酯升高。

（2）心电图检查：不稳定型心绞痛，心电图出现暂时性ST段压低或T波改变，当发作时出现暂时性ST段抬高；出现心肌梗死时心电图出现持久的Q波或QS波。

（3）血清酶检查：肌酸磷酸激酶及乳酸脱氢酶在自发型心绞痛时无变化、心肌梗死时升高，而且特异性同工酶也升高。

（4）选择性冠状动脉造影：可以明确诊断，也可以确定冠状动脉的狭窄部位、程度、范围和侧支循环的情况，这是冠心病外科治疗的依据。

（5）左室造影：可以观察心室壁的舒缩情况。

（6）超声心动图检查：了解心脏各室腔的大小、室壁运动情况及有关合并的其他异常。

【处理原则】

治疗方法包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗，应根据具体病情选择单种或多种方法互相配合应用，以提高疗效。手术方法主要是冠状动脉旁路手术。最常采用的术式是将游离的大隐静脉吻合在升主动脉与冠状动脉之间的大隐静脉旁路移植术（图6－22），近年来较多应用胸廓内动脉远端与左冠状动脉吻合术（图6－23）。也有采用柔软的Gore－Tex人工血管做冠状动脉旁路手术的报道。

（三）护理

【护理诊断】

（1）心输出量减少：与下列因素有关。术前心功能差，术中心肌保护欠佳、心肌缺血缺氧、酸中毒及电解质紊乱，术后血容量不足、心力衰竭、严重的心律失常、心脏压塞等。

（2）低效性呼吸型态：与疼痛、肺膨胀不全、麻醉等有关。

图6－22　升主动脉与冠状动脉之间的大隐静脉旁路移植术

图6－23　胸廓内动脉远端与左冠状动脉吻合术

（3）体温过低（过高）：与低温麻醉（或反跳性高热及感染）有关。

（4）焦虑：与担心疾病预后有关。

（5）潜在并发症：感染、溶血、栓塞等。

【护理措施】

1．手术前护理

（1）冠心病病人手术前3～5d停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。服用洋地黄及钙通道阻滞剂者，应在术前36h停药，合并快速房颤需要用洋地黄控制心率者除外。长期服用华法林药物者，应在术前48～72h停药，紧急手术时，应用维生素K₁以对抗华法林的抗凝作用。

（2）高血压、糖尿病病人，术前应用药物控制病情。

（3）了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间及肝、肾等全身重要脏器的功能，明确病人的身体状况。

2．手术后护理　除体外循环术后的一般护理外，还须注意瓣膜置换术和冠状动脉搭桥术后的有关护理。

（1）观察有无血栓和栓塞表现。询问病人有无头痛、肢体感觉或运动障碍。瓣膜有血栓时，表现为瓣膜音质改变、心功能衰竭。

（2）机械瓣膜音的观察：术后立即听诊机械瓣膜音，之后定时听诊，并详细记录观察结果。正常瓣膜音清脆，如有异常及时通知医生。

（3）维持电解质平衡：瓣膜置换术等体外循环手术后病人对电解质特别是血钾浓度的要求很严格。一般血钾浓度要求在4～5mmol/L。为预防低钾造成的室性心律失常，必要时采用0．3%～3%的浓度补钾。如输入1．5%～3%浓度补钾时，一定要选择深静脉并用输液泵控制匀速补钾。高浓度补钾时和补钾后，要及时复查血钾浓度。

（4）大隐静脉－冠状动脉旁路术后应将患肢置于垫枕上，保持功能位，以预防水肿、静脉炎。术后2h即可开始被动活动，抬高患肢5～10次，活动踝关节。切取静脉的肢体，需继续使用弹力绷带1～3个月。密切观察旁路术后各种并发症的发生。

能力检测

1．名词解释

体外循环、先天性心脏病、冠心病。

2．简答题

（1）试述体外循环后心功能的监测。

3．病例分析

某病人，女，35岁，因活动后有呼吸困难，近半年有进行性加重，并伴有咳嗽、声音嘶哑。病人既往有风湿热10年，常有扁桃体炎发生，经医生诊断为慢性风湿性心脏瓣膜病。请问：

（1）慢性风湿性心脏瓣膜病最常受累的瓣膜是哪里？

（2）二尖瓣狭窄最早出现的症状是什么？

（3）最常见的心律失常是什么？

（4）以上病例有哪些护理问题？

（姚文山）