任务三 其他腹外疝
（一）股疝
凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoral hernia，图7－8）。其约占腹外疝的5%。多见于中年以上的经产妇女，因女性骨盆较宽，加之妊娠期腹内压增高，是股疝发生的重要因素。
【解剖】
股管是腹股沟韧带内侧下方的一个漏斗形潜在性间隙，长1．0～1．5cm。股管有上、下两个口，上口为股环，呈椭圆形，直径约1．25cm，上覆盖有股环隔膜。
股管下口是腹股沟韧带下方的卵圆窝，大隐静脉经此汇入股静脉。股管前壁是腹股沟韧带，后壁是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，外侧是股静脉。
图7－8 股疝
【病因】
女性骨盆较宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，加上腹内压增高的诱因，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出，故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜。由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝后，却突转向前，形成一锐角。加之股环本身狭小，周围韧带坚韧，极易发生嵌顿和绞窄。
【临床表现】
易复性股疝的症状较轻，常不引起病人注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。疝块通常不大，表现为卵圆窝处有一半球形隆起，通常像一枚核桃或鸡蛋。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。因疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。约半数的病例直到发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现阵发性或持续性加重的腹痛、恶心、呕吐、腹胀等急性肠梗阻症状时才来就诊。
【治疗】
股疝易嵌顿，又易发展为绞窄，一旦确诊应紧急采取手术治疗，最常见的手术方法是修补术。股疝较小或年老体弱者可采用经股部股疝修补术；股疝较大或嵌顿性股疝可采用经腹股沟疝修补术。
（二）切口疝
切口疝（incisional hernia）是指腹腔内脏自腹部手术切口瘢痕处突出的疝，最常发生于腹部纵形切口，发病率通常不足1%。
【病因】
【课堂互动】
什么原因会导致切口感染？其表现有哪些？
1．解剖因素 除腹直肌外，腹壁各层肌肉及筋膜等组织的纤维为横向走行，纵行切口势必切断这些纤维；缝合该组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织受肌肉的横向索引力容易发生伤口撕裂。
2．手术因素 切口处留置引流物过久、切口过长及切断的肋间神经过多、腹壁切口缝合不严密或缝合时强拉创缘可导致组织撕裂。
3．切口愈合 切口严重感染形成瘢痕愈合，其组织较薄弱，不能承受腹内压力，致使腹内脏器组织从切口瘢痕处突出体表形成切口疝。
4．腹内压增高 术后因剧烈咳嗽、腹胀、腹腔积液等原因导致腹内压增高，引起切口处筋膜、腹膜等裂开，仅皮肤、皮下组织愈合形成切口疝。
5．其他 过度肥胖、营养不良、多次手术、腹壁组织缺损过多等均可形成切口疝。
【临床表现及诊断】
腹壁切口处逐渐隆起，有肿块出现，肿块小者直径为数厘米，大者直径可达10～20cm，甚至更大。通常在站立位或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。有时可见到肠型或蠕动波，听到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。
【治疗】
切口疝以手术修补为主。仅对于年迈体弱、不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者，可使用弹性绷带包扎。手术原则是切除切口瘢痕；显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合各层腹壁组织。
（三）脐疝
由脐环处突出的疝称为脐疝（umbilical hernia），分为婴儿脐疝和成人脐疝两种。
【病因】
1．婴儿脐疝 婴儿脐疝属于先天性疝。原因是脐部发育不全，脐环没有完全闭锁；脐部的瘢痕组织薄弱，不够坚固。在经常啼哭、便秘等腹内压增加的情况下，内脏从脐部突出。被盖物仅为瘢痕组织、皮下和皮肤。
2．成人脐疝 成人脐疝较少见，多见于中年肥胖经产妇，与脐环处瘢痕组织变弱有关。在多次妊娠、慢性咳嗽、腹腔积液等腹内压增高时发病。疝内容物多为大网膜、小肠、结肠等。
【临床表现】
【课堂互动】
在常见几种类型的疝中，哪种疝最容易发生嵌顿？
1．婴儿脐疝 婴儿脐疝为易复性疝，很少嵌顿。当啼哭、站立和用劲时，脐部膨胀出疝块，一般直径为1～2cm，无其他症状，往往在洗澡、换衣时无意中发现。
2．成人脐疝 脐部有半球形疝块，可回纳，常伴有消化不良、腹部不适和隐痛。因疝环较小，周围瘢痕组织较坚韧，容易发生嵌顿和绞窄。
【治疗】
1．婴儿脐疝 大多数患儿可通过脐环的逐步收缩而在1岁内自愈。因此2岁前可采用非手术疗法：回纳疝内容物后，用一个大于脐环的外包纱布的硬币或小木块压住脐环，外用胶布固定。满2周岁、脐疝直径超过1．5cm者宜采用手术治疗。
2．成人脐疝 嵌顿时应采用紧急手术。围绕脐部做一横行椭圆形切口，分离疝囊直至颈部，在疝囊颈部切断，将疝连同紧密粘连难以分离大网膜和多余的皮肤一并切除。
【护理评估】
1．健康史 了解病人的年龄、性别、职业，有无习惯性便秘、多次妊娠、大量腹腔积液、慢性咳嗽、排尿困难、婴儿经常啼哭及从事重体力劳动等腹内压增高的因素，既往有无手术切口愈合不良、切口感染史。
2．身体状况 了解疝快的大小、部位、质地，有无疼痛，能否回纳及回纳的难易程度如何，有无肠梗阻及肠绞窄的征象，评估腹外疝的临床类型。
3．心理、社会状况 了解病人有无因疝块反复突出影响工作或生活而带来的恐惧、焦虑情绪，了解病人对腹外疝及其预后的认知程度、家庭经济情况及对手术的反应等。
4．康复状况 了解麻醉方法、手术方式及术中的情况；术后生命体征的变化和恢复状，；
。
【护理诊断】
（1）疼痛：与疝内容物嵌顿和绞窄、手术创伤有关。
（2）体液不足：与嵌顿性疝或绞窄性疝引起的肠梗阻有关。
（3）有疝内容物嵌顿或绞窄的危险：与腹内压突然增高有关。
（4）术后并发症：与术后处理不当、知识缺乏等有关。
（5）焦虑、恐惧：与对手术的担忧、缺乏对疾病和手术的了解有关。
（6）知识缺乏：与不懂腹外疝的相关知识有关。
【护理目标】
（1）疼痛缓解。
（2）水、电解质紊乱及酸碱紊乱得以纠正，保持平衡。
（3）消除腹内压增高的因素。
（4）预防并发症，一旦发生应及早处理。
（5）焦虑、恐惧心理有所缓解，情绪稳定。
（6）了解有关腹外疝形成和预防复发的相关知识。
【护理措施】
1．术前护理
（1）心理护理：做好病人和家属的解释、安慰工作，稳定情绪，减轻其焦虑心理；介绍腹外疝的病因和诱发因素等相关知识，耐心解释手术治疗的必要性和相对把握性，使病人充满信心，能积极配合治疗。
（2）消除腹内压增高的因素：向病人说明使腹内压增高的因素存在会导致手术失败和疝复发。术前若有慢性咳嗽、习惯性便秘、排尿困难等腹内压增高的因素，必须先做相应的对症处理，待症状控制后再行手术。术前2周开始戒烟；注意防寒保暖，避免着凉感冒；多喝水，多吃蔬菜、水果等粗纤维饮食，保持大便通畅。
（3）术前准备：积极做好备皮工作是防止切口感染、避免疝复发的重要措施。嘱咐病人沐浴，依据手术范围剔除会阴、阴囊部毛发，防止剃破皮肤。手术当日再次检查，若有皮肤破损应暂停手术。
（4）灌肠、排尿：手术前一晚清洁灌肠，排除肠内粪便，防止术后腹胀和便秘；手术当日应嘱咐病人排尽尿液，防止术中伤及膀胱。
（5）嵌顿性疝或绞窄性疝术前准备：术前可采用常规禁食、禁饮，胃肠减压，补液，防止水、电解质平衡失调及酸碱平衡失调，抗感染等一系列措施。
2．术后护理
（1）体位：术后取平卧位，膝下垫一软枕，使膝关节、髋关节微屈，腹肌松弛，减少腹压和切口处张力，缓解伤口疼痛。次日可改为半卧位。
（2）饮食：术后6～12h麻醉反应消失，可进流质饮食，逐步改为半流质饮食、普食。行肠切除术病人术后应禁食，待肠功能恢复后才可进流质饮食，逐步改为半流质饮食等。
（3）活动：术后病人不宜过早下床活动，一般在术后3～5d可考虑下床，既可保证手术伤口愈合，又可防止疝的复发。
（4）防治腹内压增高：注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；嘱病人咳嗽时用手掌按压和保护伤口，减少腹内压增高对切口愈合不利的影响；及时处理便秘和尿潴留。
（5）预防术后出血：术后切口部位常规压沙袋12～24h，减少渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，以利于静脉和淋巴液的回流，避免阴囊积血、积液，减轻水肿。密切观察伤口渗血、阴囊水肿的情况。若已形成阴囊血肿，应协助穿刺抽血，应用加压包扎、冰袋冷敷等方法处理。
（6）切口护理：观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液，避免大小便污染，注意切口有无红、肿、热、痛等症状；发现有感染迹象应及早予以抗生素对症处理。
【护理评价】
（1）疼痛是否得到有效缓解。
（2）水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡紊乱是否恢复。
（3）心态是否平静，恐惧是否消除。
（4）伤后并发症是否得到预防或及时处理。
（5）是否知道康复期可能出现的问题及注意事项。
（6）腹内压增高的因素是否得到控制。
【健康教育】
（1）病人出院后注意休息，可进行一般性工作和活动，3个月内应避免重体力劳动。
（2）保持大便通畅，多饮水，多吃蔬菜、水果，养成每日定时排便的习惯。
（3）预防和及时治疗使腹内压增高的疾病，如有疝的复发，应及早到医院就诊。
能力检测
1．名词解释
腹外疝、斜疝、直疝、股疝、直疝三角。
2．简答题
（1）试述斜疝和直疝的鉴别要点。
3．病例分析
某病人，男，39岁，两年前右腹股沟出现一3cm×4cm大小的包块，站立及咳嗽时出现，平卧时消失，一年前发现包块逐渐增大至8cm×6cm大小，2h前包块突然增大伴腹痛、恶心，入院检查其他正常，右腹股沟区可见一10cm×8cm大小的包块，质较硬，入阴囊，包块不能回纳。请问：
（1）该病人的诊断可能是什么？
（2）对其手术前后的护理要点有哪些？
（3）如何做好病人出院时的健康指导？
（曾 莉）
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