腹膜与腹腔脏器的关系口诀

项目三　腹部损伤病人的护理

腹部损伤（abdominal injury）是一种常见的严重创伤，占各种损伤的0．4%～1．8%，多数腹部损伤会引起大出血、休克、腹膜炎和全身感染，病情危重，死亡率高达10%～20%，尽早诊断和及时治疗是降低病人死亡率的关键。

【分类】

腹部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。

1．开放性损伤（open injury）　开放性损伤战时最多见，主要为火器、利器等引起的腹壁皮肤完整性遭到破坏的损伤。如贯通伤，既有入口又有出口；非贯通伤，只有入口没有出口。开放性损伤又分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经贯通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是指腹膜仍然完整，腹腔未与外界相通，但也有可能损伤腹腔内脏器。

2．闭合性损伤（closed injury）　闭合性损伤是指由挤压、碰撞和爆炸等钝性暴力等原因引起的损伤，腹壁皮肤完整，但皮下组织以内可有各种损伤。闭合性损伤又分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。这类损伤的特点是可能仅限于单纯的腹壁损伤，也可能同时兼有内脏损伤。开放性损伤的腹壁有伤口，多数须行剖腹手术，较容易发现伴有的内脏损伤；而闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤则有一定的困难。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。

【临床表现】

单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见局限性腹壁肿痛和压痛，有时可见皮下淤斑，淤斑随着时间的推移逐渐缓解和缩小。多无恶心、呕吐等胃肠道症状；无腹膜炎征象，肠鸣音存在。较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿。开放性腹壁损伤有伤口，有腹腔液体和血液流出。

【课堂互动】

诊断腹部损伤的要点有哪些？实质性脏器和空腔脏器损伤后表现有何不同？

伴有腹腔内脏器损伤时，其临床表现取决于受损脏器的性质和受损程度。总之，腹内实质性脏器（肝、脾、肠系膜等）损伤的主要临床表现是内出血，表现以休克为主；腹内空腔脏器（肠胃、胆囊、膀胱等）损伤的主要临床表现是腹膜炎等。

1．全身情况　伤者常处于精神过度紧张状态，面色苍白，出冷汗，皮肤发凉，一般无意识障碍；若伤后出现意识障碍，应考虑到是否并发颅脑损伤。在腹部损伤的早期，即使无内脏器损伤，由于剧烈疼痛也可出现脉率加快、血压暂时升高的症状，但休息后可恢复正常。如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏会逐渐加快、变弱，血压下降，出现休克。胃肠道破裂对脉搏、血压的影响与损伤部位有关。若胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期可出现脉率加快、血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹膜炎明显时又再度恶化。回肠、结肠破裂时，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压、脉搏改变。

2．腹痛　发生腹腔内脏器损伤时除少数严重脑外伤、休克者外，都具有腹痛症状，腹痛发生率为95%～100%。受伤后伤者有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤者诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位，对诊断很有帮助。

3．恶心、呕吐、腹胀　空腔脏器破裂、内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐；细菌性腹膜炎后发生肠麻痹，呕吐多为持续性，且腹胀明显，腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹、腹胀和腰痛等症状。

4．腹膜刺激征　除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其他腹腔内脏器损伤均有较明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。

5．肝浊音界消失　肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。

6．移动性浊音　伤后早期出现移动性浊音可能是腹内出血或尿外渗所致，破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，是由脏器附近积存的凝血块所致。

7．肠鸣音减弱或消失　早期因反射性肠蠕动受抑制、晚期因腹膜炎肠麻痹导致肠鸣音减弱或消失。

【辅助检查】

1．实验室检查　腹腔内实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降；而白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升时则见于空腔脏器的损伤；胰、十二指肠损伤时血尿淀粉酶多升高；若尿常规检查发现血尿，则提示泌尿系统的损伤。

2．诊断性腹腔穿刺及灌洗术　诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏器损伤，在一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查，但在有严重腹胀或肠麻痹，或既往有腹腔严重感染及做过大手术，疑有广泛腹腔粘连的情况下应慎重。腹腔穿刺的部位：①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处；②脐水平线与腋前线交界处；③肋缘下腹直肌外缘。穿刺针进入腹腔后，一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出，可改变穿刺针的方向、深度再吸。抽出不凝固的血液、胃肠内容物、胆汁、混浊腹腔积液、尿液则为阳性。疑有胰腺损伤时，可测定抽出液的淀粉酶含量。穿刺针完全进入腹腔后，拔出针芯，将有侧孔的塑料管经针管送入腹腔深处，然后回抽。有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞，或腹腔内液体未流至穿刺区，抽不到液体而出现假阴性。仍怀疑有内脏损伤时，可更换穿刺部位再行穿刺。

若诊断性腹腔穿刺结果为阴性而又高度怀疑腹腔内有严重损伤时，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。

知识链接

诊断性腹腔灌洗术

穿刺部位常为腹中线，在脐与耻骨联合连线上方处。穿刺方法与诊断性腹腔穿刺的相同。用带针芯套管针刺入腹腔，将有侧孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端连接无菌输液瓶，将500～1000mL的生理盐水缓缓注入腹腔。当液体流完后，把输液瓶转移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶。然后，取瓶中液体三管，每管约10mL，分送化验检查红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定、细菌培养及涂片染色检测细菌，有符合以下任何一项结果者为阳性：①肉眼观察见血液、胃肠道内容物、胆汁或尿液；显微镜下红细胞计数超过1×10⁵/mm³或白细胞计数超过500/mm³；③淀粉酶含量超过1000索氏单位；④灌洗液中发现细菌。

3．放射线检查　病人如条件允许均应做胸、腹部的X线检查。胸部平片可观察到下位肋骨骨折的情况。腹部平片可观察到膈下有无积气，腹腔内脏器的大小、形态和位置有无改变等。如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃、结肠间距增宽，左侧下位的肋骨骨折等。有条件的地方还可采用选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值；尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤，必要时可进行CT检查。因病人病情大多较为严重，又时常处于休克状态，所以往往这些检查会受到很大的限制。

4．超声波检查　超声波检查可发现腹腔内脏器1～2cm的血肿，对肝、脾、胰腺等实质性脏器的损伤有较高的确诊率，若发现腹腔内有积气和积液，对空腔脏器的破裂也有确诊价值。

5．腹腔镜检查　腹腔镜检查能直接观察内脏损伤的性质、部位和程度，有较高的阳性率，避免了不必要的剖腹探查。

【治疗】

（一）救治原则

首先处理严重威胁生命的损伤，如窒息、呼吸或心跳骤停、大出血、张力性气胸和开放性骨折等；在积极防治休克的同时，如休克仍未能纠正，应在抗休克治疗的同时，积极剖腹止血；闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，未能排除腹腔内脏器损伤时，应及早行手术探查。

【课堂互动】

若你是一名急救科的护士，在事故现场该如何救治病人？

清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅；输液、输血，尽快恢复血容量，防治休克；采用镇静剂、止痛剂（诊断未明确时，禁用吗啡等止痛剂），稳定病人情绪，在搬动四肢骨折病人前应做初步固定。病人腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳，以免污染腹腔，可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用洁净器皿盖住脱出的内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，并将内脏送回腹腔，此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。脱出的内脏如有破裂，为防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内，随后入院进一步处理。如腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克。在急救处理的同时，应用破伤风抗毒素等。疑有内脏损伤者，必须禁食，同时进行胃肠减压。有尿潴留者留置导尿管，观察尿量。处理完尽快将病人送往医院，途中将衣物垫于病人膝后，使髋、膝呈半屈状以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

（二）治疗方法

1．非手术治疗　非手术治疗适用于轻度的单纯性实质性脏器损伤者、生命体征平稳者或暂时不能确定有无脏器损伤者。应对此类病人在非手术治疗期间严密观察病情，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机。非手术治疗的措施包括：①保持呼吸道通畅，吸氧；②输液，维持水、电解质平衡及酸碱平衡，给予营养支持；③禁食、禁饮，持续胃肠减压；④防止感染与休克，应用有效的抗生素，对于开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素；⑤采用镇静剂、止痛剂，对症处理。对于诊断不明确者，应禁用吗啡等止痛药物，以免掩盖病情。

2．手术治疗　对已确诊有腹腔内脏器破裂者或经非手术治疗、观察后仍不能排除脏器损伤者应进行剖腹探查（图7－9），及时处理腹部损伤，手术方式为剖腹探查术。手术指征：①开放性穿透性腹部损伤者；②任何腹部损伤肯定或疑有内脏损伤者；③各种非贯通伤有内出血和腹膜炎者；④腹部损伤伴呕血、便血或尿血者；⑤积极抗休克而情况不见好转或继续恶化者；⑥腹腔穿刺或灌洗反复呈阳性者。剖腹探查术是治疗腹腔内脏器损伤的关键，手术包括全面探查、止血、修补、切除坏死组织和引流腹腔内残余的液体。术后处理：①持续胃肠减压，直到肠蠕动功能恢复为止；②禁食，输液，维持营养和水、电解质平衡，待胃肠功能恢复后，逐步口服流质、半流质食物；③应用广谱抗生素控制感染；④提倡早期下床活动，以防术后肠粘连。

【常见实质性脏器损伤】

图7－9　剖腹探查

（一）肝破裂

肝破裂（rupture　of　liver）多由右季肋区的腹部损伤所致，占各种腹部损伤的15%～20%，右肝破裂较左肝破裂多见，有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。根据肝破裂损伤部位可分为：①真性破裂：肝包膜和实质均损伤。②包膜下破裂：实质损伤而包膜完整。③中央型破裂：肝深部实质破裂，有时包膜无损伤。肝因外伤破裂后临床上以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂的明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。B超检查是诊断肝破裂的首选方法，并能了解破裂的类型和腹腔内积血量。

肝破裂的处理原则是彻底清创、确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。裂口不深或裂口在肝缘且创缘较整齐时，清创后应将裂口直接缝合；裂口大而深且有不易控制的动脉出血时，可考虑结扎肝固有动脉或其分支；肝脏组织大块破损或呈粉碎性破裂时，可将肝组织整块切除或行肝叶切除；肝脏损伤严重，伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时，须采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门各血管，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损、止血不满意时，可在肝脏创伤内用大网膜、明胶海绵、氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，从术后第5天起，每日抽出纱条一段，7～10d取完，期间必须加强抗生素治疗控制感染。不论采用哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。

（二）脾破裂

【课堂互动】

哪个实质性脏器的损伤最易出现腹膜刺激征？

脾质脆且血运丰富，是腹腔内脏中最易受损伤的器官，脾破裂（splenic rupture）发生率占各种腹部损伤的40%～50%。有慢性病理改变（如门静脉高压症、血吸虫病、疟疾、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更易破裂。根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（损及脾实质深部）、包膜下破裂（损及脾实质周边部分）和真性破裂（损及包膜）三种。前两种因包膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但包膜下破裂在某些微弱外力影响下，可突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1～2周，应予以警惕。临床上所见的脾破裂，约85%是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，在这种情况下，出血量大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救以致死亡。由此可见脾破裂时以腹内出血和失血性休克为主要临床表现，血性腹膜刺激征多不明显，有时左肩牵涉痛可随呼吸而加重，B超检查可明确脾破裂程度。

脾破裂一经诊断，原则上应采取紧急手术处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术（近年来由于对人体免疫功能的认识，有人主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术）。如脾裂口大而出血迅速，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手术野，使手术野充分显露，以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹，如果腹内确无其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。

（三）胰腺损伤

常由于上腹部受到车把、汽车方向盘等的挤压而引起胰腺损伤（injury of pancreas）。其发生率占腹部损伤的1%～2%。由于胰腺位置较深、较隐蔽，损伤机会较小。损伤后临床表现无明显特异性，不易早期诊断。有下列情况时，应警惕有胰腺损伤的可能：①上腹部有严重挤压伤，特别是暴力直接作用于上腹中线时，可使胰腺被挤压于脊柱部位，造成胰头、胰体的断裂伤；②胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征，部分伤者因膈肌受刺激会出现背部痛，部分伤者形成胰腺假性囊肿；③胰腺损伤出血量一般不大，但有时腹腔穿刺可抽出血液而误诊为肝、脾破裂；④腹腔穿刺液的胰淀粉酶含量升高。

图7－10　腹腔引流

胰腺损伤的处理原则：①在剖腹探查时发现腹膜后有血肿，特别是网膜囊腹膜后有血肿时，应切开腹膜进行探查；②处理胰腺损伤时根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺轻度损伤，胰管未损伤时，可用丝线缝合修补，然后放置引流管（图7－10）。胰腺有断裂伤，胰管已断裂时，则按损伤部位而定：断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行“Y”形吻合；断裂在胰尾部，则结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双腔管行负压吸引，一般引流7～10d后拔除。

【常见空腔脏器损伤】

（一）十二指肠破裂

十二指肠的大部位于腹膜后，位置较深，十二指肠破裂（rupture of duodenum）的发生率很低，如果发生，较多见于十二指肠降部、水平部。损伤如发生在腹膜内部分，十二指肠破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而引起早期腹膜炎，诊断较容易，不会耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后排出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染，此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睾丸放射），但并无腹膜刺激征，有时也可有血性呕吐物出现。早期X线检查见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后有气泡，积气多时，肾脏轮廓可清晰显示。口服水溶性造影剂可见其外溢。直肠内指检时有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达盆腔腹膜后组织。

手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧腹膜或横结肠系膜根部腹膜，以便探查十二指肠降部与水平部。

十二指肠裂口不大时，可行修补，裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物，如肠管完全断裂，可闭合断裂，另作胃空肠吻合，为十二指肠内容物提供出路。完成以上手术后，均应将引流管置入上段十二指肠内，以保证愈合良好。

（二）小肠破裂

小肠占据着中下腹的大部分空间，位置表浅，容易受伤。小肠破裂（rupture of small intestine）后可在早期出现明显的腹膜炎症状，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠破裂的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或破裂后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜所堵，可能无弥漫性腹膜炎的表现。

小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

（三）结肠、直肠破裂

结肠破裂发生率比小肠破裂的低，但因结肠内容物的液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现虽较晚，但却严重，死亡率高。位于腹膜后的结肠受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。直肠上段在盆底腹膜反折以上，下段则在反折以下。其上段损伤的临床表现与结肠破裂的基本相似，下段损伤可引起严重的直肠周围间隙感染，而无腹膜炎症状。直肠损伤的主要症状是肛门流血，直肠指诊可发现直肠破裂口和指套上的血迹。

由于结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂的。除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可以考虑采用一期修补或一期切除吻合术（限于右半结肠）外，大部分病人均应先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4周后病人情况好转时，再行关闭造口。即使采用一期修补或一期切除吻合术，也应在其近口侧进行造口术，暂时转移粪流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管扩张，以保证愈合良好。直肠上段损伤时应剖腹修补，并做乙状结肠造口术；若为下段直肠破裂，则应在清创修补后，充分引流直肠周围间隙物以防感染扩散，同时行乙状结肠造口术，使粪流改道直至伤口愈合。

【护理评估】

1．健康史　健康史包括受伤原因、时间、地点、受伤的部位、致伤物的性质、暴力强度，以及作用时间长短、方向、部位和伤后病情变化、治疗情况，若伤者意识不清，应询问现场目击者和现场急救医务人员。

2．身体状况

（1）局部表现：了解腹痛发生的范围、性质、程度及其伴随症状等；注意腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张；了解肠鸣音有无减弱或消失，有无移动性浊音，肠蠕动有无减弱或消失，病人有无吐血或排出血性物等。

（2）全身表现：了解生命体征是否平稳，意识、呼吸系统、循环系统、泌尿功能是否正常，有无休克征象等，全面检查有无合并胸部、颅脑、四肢等其他部位的损伤。

（3）辅助检查：实验室检查、X线检查、腹腔穿刺与腹腔灌洗、B超检查、CT检查和腹腔镜检查等。

3．心理、社会状况　了解病人伤后的情绪变化，有无焦虑或恐惧。了解病人和家属对损伤及其预后的认知程度如何，治疗费用的来源、家庭经济情况以及工作环境状况等。

4．康复状况　了解麻醉方法、手术方式及术中的情况。了解术后腹腔引流管放置的部位、引流通畅情况，以及引流液的量、颜色和性状等。了解腹腔炎症及原发病灶的具体情况等。

【护理诊断】

（1）疼痛：与各种化学物质、炎症刺激、损伤有关。

（2）体液不足：与出血、渗液、胃肠减压等有关。

（3）组织灌注量改变：与体液大量丢失、回心血量减少有关。

（4）潜在并发症：与感染、体液失衡、中毒性休克等有关。

（5）舒适度改变：与腹痛、腹胀、腹肌紧张有关。

（6）营养失调：与禁食、机体消耗过多有关。

（7）焦虑、恐惧：与病情严重、全身不适、担心预后有关。

【护理目标】

（1）疼痛缓解。

（2）水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡紊乱得以纠正。

（3）有效循环血容量维持正常。

（4）伤后并发症得到预防或及时处理。

（5）不适症状得到改善。

（6）饮食恢复正常。

（7）焦虑、恐惧心理有所缓解，情绪稳定。

【护理措施】

1．现场急救　首先处理危及生命的损伤，如外伤性窒息、开放性气胸、明显的外出血，对内脏脱出者，应先用器皿覆盖脱出物后再包扎，然后行手术治疗。

2．严密观察病情变化

（1）每15～30min测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识1次。

（2）每30min检查腹部1次，注意腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张的程度和范围变化，肠鸣音有无减弱或消失，有无移动性浊音等。

（3）每30～60min进行血常规检查1次，动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白及血细胞比容的变化，判断腹腔内有无继续出血。

（4）观察期间不得随意搬动病人，以免加重病人的疼痛和出血。

（5）禁忌灌肠，防止受伤的肠管破裂，灌肠会加重病情；禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情，耽误疾病的治疗。

（6）观察期间出现下列情况时，应高度警惕腹腔内脏器损伤的存在：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显的腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉搏增快或体温及白细胞计数上升；④膈下见游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至发生休克，或经积极治疗休克情况不见好转反而继续恶化；⑦腹腔穿刺抽到气体、不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠道出血不易控制。此时，应立即报告医生，做好术前准备，争取抢救时间。

3．体位　观察期间为避免病情加重，病人应绝对卧床休息，且不能随便搬动病人，即使有大小便也不能离床；待病情稳定后改为半卧位。

4．饮食、输液　腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，所以绝对不能进食，应予以胃肠减压以减轻腹胀。减少胃肠液外漏；待病情好转，肠蠕动功能恢复排气后，可拔除胃肠减压管，开始进食流质饮食；禁食期间及时补充适量的液体，防止水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡紊乱。

5．观察尿量　留置导尿管，观察尿的量、性状和颜色，判断肾功能和血容量。

6．应用抗生素　应用抗生素预防和治疗腹腔内的感染。

7．心理护理　加强与病人沟通，关心病人，解除其紧张、焦虑情绪，使病人能积极配合治疗。

【课堂互动】

腹部损伤病人术后的护理要点有哪些？

8．术前准备　除一般的手术前常规护理外，对休克病人应及时补充足够的血容量，检测中心静脉压，必要时可采用两条静脉输液途径。

9．术后护理　同急性腹膜炎的术后护理。

【护理评价】

（1）疼痛是否得到有效缓解。

（2）水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡紊乱是否恢复正常。

（3）生命体征是否平稳。

（4）伤后并发症是否得到预防或及时处理。

（5）是否知道康复期可能出现的问题及注意事项。

（6）心态是否平静，恐惧是否消除。

【健康教育】

（1）加强宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免意外损伤的发生。

（2）普及各种急救知识，若发生意外可立即开展自救，减少进一步损伤。

（3）注意多进食易消化、营养丰富的事物；保持大便通畅，防止发生便秘、腹痛、腹胀；适当活动，防止术后肠粘连。

（4）出院后适当休息，加强营养，适当锻炼，促进健康。若出现不适症状应及时就诊。

能力检测

1．名词解释

腹膜刺激征、非贯通伤、穿透伤。

2．简答题

（1）空腔脏器和实质性脏器损伤的不同表现有哪些？

3．病例分析

某病人，男，38岁，卡车司机，2h前发生车祸，上腹部被方向盘撞伤，出现腹部剧痛，不能站立和行走，头晕心慌，并有呕吐。体格检查：体温36℃，脉搏136次/分，呼吸26次/分，血压90/65mmHg，神志清醒，有痛苦面容，面色苍白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹有压痛、反跳痛，肌紧张以左上腹明显。移动性浊音（＋），肠鸣音减弱，诊断采用腹腔穿刺，抽出不凝血18mL。化验结果：血红蛋白50g/L，红细胞2×10¹²/L。请问：

（1）根据病史，该病人可能的诊断是什么？

（2）请列出主要的护理诊断及措施。

（曾　莉）