胃十二指肠溃疡病人的护理

任务一　胃十二指肠溃疡病人的护理

胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是常见的消化道疾病，其形成原因是酸性胃液对黏膜的消化，故又称为消化性溃疡或溃疡病，男性青壮年发病率较高，多发生在十二指肠球部、胃小弯和幽门。约5%的胃溃疡会引发癌变。大部分病人经内科治疗可痊愈，但有些病人需外科治疗。

案例引导

某病人，女，56岁，反复上腹部疼痛20余年，好发于夜间，曾有黑便史两次。曾在医院被诊断为“胃十二指肠溃疡”，用药治疗，效果欠佳，症状逐渐加重，于2010年5月7日晚无明显诱因出现上腹部疼痛不适，进食后加重，5月9日下午出现呕吐，呕吐物为宿食，近日每天下午出现呕吐。请问：

（1）该病人最可能的诊断是什么？其治疗原则是什么？

（2）请制订护理计划。

【解剖生理】

（一）胃

1．解剖概要　胃在腹腔的中上部，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，上经贲门连接食管，下经幽门续接十二指肠。胃的左下缘长而突出，称为胃大弯，右上缘短而凹，称为胃小弯。胃分为胃底部、胃体部、幽门部三个区域（图7－11）。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。

胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左、右动脉构成，前者来自脾动脉，后者来自胃十二指肠动脉。胃小弯动脉弓由胃左、右动脉构成，前者来自腹腔动脉干，后者来自肝固有动脉。胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。

胃黏膜下淋巴管网非常丰富，可分为4组，最终都经腹腔淋巴结入乳糜池，经胸导管入左颈静脉，故胃癌淋巴结转移常在左锁骨上凹触及质硬的淋巴结。

胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经分布至胃的终末支进入胃窦，临床上将其作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

2．生理概要　胃具有运动和分泌两大功能，通过接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀、初步消化，以形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。

胃液由壁细胞和非壁细胞的分泌物构成。壁细胞分泌盐酸，非壁细胞分泌的液体呈碱性，主要是钠离子。胃液分泌分为基础分泌和餐后分泌。基础分泌是指在不受食物刺激时的自然胃液分泌，分泌量较少。餐后胃液分泌明显增加，食物是胃液分泌的自然刺激物，餐后分泌可分为三个时相。①头相：食物经视觉、味觉、嗅觉等刺激兴奋神经中枢，兴奋迷走神经分泌胃液，这是胃酸分泌的神经因素。②胃相：食物入胃后由机械性刺激引起的大量胃酸分泌，这是胃酸分泌的体液因素。③肠相：食物进入小肠后引起的胃酸分泌，分泌量较少。

图7－11　胃的解剖结构

（二）十二指肠

1．解剖概要　十二指肠上连接幽门，下续接空肠，全长约25cm，呈“C”形环抱胰头。十二指肠分为四部分。①球部：较短，为十二指肠溃疡的好发部位。②降部：胆总管和胰管共同开口之处。③水平部：自降部向左平行，肠系膜上的动、静脉在横部的末端前方下行。④升部：与空肠相接，系于十二指肠悬韧带。十二指肠的血供来自胰十二指肠动脉。

2．生理概要　十二指肠是胆汁、胰液和食糜的汇集处，内含多种消化酶，有利于食物的消化和吸收。肠腔有许多环形皱襞和绒毛，具有吸收和分泌黏液、润滑和保护黏膜的作用。同时还能分泌胃泌素、肠抑胃素、CCK促胰液素等多种激素。

【病因】

1．胃酸　胃酸分泌过多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指肠黏膜发生“自家消化”；胃溃疡与胃排空延迟有关，十二指肠溃疡与迷走神经的张力和过度兴奋有关。

【课堂互动】

胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制分别是什么？

2．胃黏膜屏障　胃黏膜屏障起着润滑黏膜和中和、缓冲胃酸的作用，构成第一道防御屏障，能阻止钠离子从黏膜扩散到胃腔，防止氢离子逆向弥散至黏膜。水杨酸类、皮质类固醇、胆盐、酒精等能破坏胃黏膜屏障导致溃疡；胆汁反流入胃内也可以直接破坏黏膜；粗糙食物、仪器检查、胃壁缺血、年老体弱、营养不良等均可减弱胃黏膜的抵抗力。

3．其他因素　幽门螺旋杆菌感染胃黏膜，可出现局部炎症反应，促进胃酸分泌；持续强烈的精神紧张、忧虑、过度的脑力劳动可引起迷走神经兴奋使胃酸分泌增多；O型血的人较其他血型者有较高的发病率，表明溃疡病与遗传有关；慢性呼吸系统功能不全、内分泌腺肿瘤或增生等常伴发溃疡病。

【病理】

本病常单发，在胃、十二指肠壁上形成局限性圆形或椭圆形缺损。该病急性发作时表现为黏膜糜烂，若及时治疗溃疡可完全愈合；若溃疡继续向深层侵蚀至肌层，则难以愈合，甚至会引起出血和穿孔；面积大的溃疡愈合后会出现瘢痕收缩，若接近幽门处可导致幽门狭窄。

【临床表现】

本病具有周期性发作和节律性疼痛的特点。

1．十二指肠溃疡　十二指肠溃疡表现为餐后痛、饥饿痛和午夜痛，呈现剑突下轻、中度持续性疼痛，进食后胃酸被中和，疼痛缓解，进食后2～4h又痛，需进餐缓解。约半数病人有午夜痛，病人常可痛醒。其规律是：疼痛—进食—缓解。节律性疼痛大多持续几周，间歇1～2个月再发。

2．胃溃疡　胃溃疡表现为在剑突下或上腹部出现烧灼痛、胀痛或隐痛。进食后有短暂的舒适感，餐后0．5～1h开始出现疼痛，持续1～2h后疼痛得到缓解。其规律是：进食—舒适—疼痛—缓解。抗酸药物治疗效果不明显。

【并发症】

1．急性穿孔　急性穿孔的发病率为10%～15%，急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一，十二指肠溃疡穿孔多见。一旦发生如不及时治疗，可导致腹膜炎而危及生命。溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深层侵蚀穿破浆膜的结果，多发生在幽门附近和十二指肠前壁。穿孔发生后，胃、十二指肠内容物流入腹腔，病人可感到突发的腹部剧痛，呈刀割或烧灼样，迅速蔓延至全腹，以上腹部为重。随后消化液沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。病人常伴恶心、呕吐、休克等症状，腹肌强烈收缩呈“木板样”强直，全腹有明显压痛和反跳痛，随后因大量腹腔渗液的稀释，疼痛有所减轻。6～8h后，继发细菌感染，疼痛再次加重，形成肠麻痹或感染性休克。X线检查可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

2．大出血　大出血是指大量呕血或出现柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克状态，不包括小量出血或检查大便时发现隐血的情况。它是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，多发生于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉。多数溃疡大出血病例发病突然，先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或出现柏油样大便、心悸甚至昏厥。失血量超过400mL时，则出现面色苍白、口渴、脉搏加快等休克代偿征象；失血量超过800mL时，则出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降等休克现象。因血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容均下降而出现贫血。

3．幽门梗阻　幽门梗阻是溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡。急性幽门梗阻因幽门痉挛和炎症水肿引起，梗阻是暂时的，可随炎症好转而缓解。慢性幽门梗阻因瘢痕和粘连所致，梗阻是永久的，必须经手术治疗。梗阻初期因胃排空受阻，机体通过加强胃蠕动促使内容物排出，导致胃壁肌肉代偿性增厚，随着病情加剧，胃的代偿功能减退且胃高度膨大，蠕动减弱，胃内容物潴留而出现剧烈呕吐，引起水、电解质紊乱和营养失调。呕吐是其突出症状，多发生在下午或晚上，呕吐物量大，多为宿食，伴酸臭味，不含胆汁，吐后感觉腹部舒服。上腹可见隆起的胃型和蠕动波。频繁剧烈的呕吐，可出现脱水、电解质紊乱，导致低氯、低钾性碱中毒。

【辅助检查】

1．X线检查　X线检查可显示周围光滑、整齐的龛影，对溃疡病诊断有一定价值。

2．胃镜检查　胃镜检查能直接观察溃疡的部位、大小、性质，可取活组织做病理检查，还可做幽门螺旋杆菌检查，其诊断的准确性很高。

3．胃液检查　通过胃液检查可了解胃的分泌情况，对胃酸的总酸度、游离酸等成分进行分析。

【治疗要点】

1．溃疡病外科治疗的适应证　①经内科治疗无效的顽固性溃疡病；②溃疡病引起急性大出血；③溃疡病引起急性穿孔；④并发幽门梗阻；⑤溃疡病有恶变者。

2．手术方式

【课堂互动】

胃大部切除术能治愈溃疡病的原因有哪些？

（1）胃大部切除术：胃大部切除术是最常见的治疗方法。切除范围是胃远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。该手术可分为毕罗Ⅰ式和毕罗Ⅱ式两种（图7－12）。

①毕罗Ⅰ式，是在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。其优点是操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。其缺点是十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕及粘连时，手术困难，故此术式多用于治疗胃溃疡。

②毕罗Ⅱ式，是在胃大部切除后将十二指肠残端闭合，而将残胃与空肠上段吻合。其优点是胃切除多少不受限制，溃疡复发的机会较少，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也可愈合，适用于治疗各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。其缺点是手术操作比较复杂，胃和空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起的并发症较多。

（2）胃空肠吻合术：胃空肠吻合术仅用于静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸少或年老体弱不能负担胃大部切除术的病人；一般作为迷走神经切断术的辅助手术；适用于十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除术的条件，单纯修补后又发生幽门梗阻者。

图7－12　胃大部切除术毕罗Ⅰ式和毕罗Ⅱ式

（3）胃迷走神经切断术：该手术的原理是消除了迷走相胃酸的分泌和促进了胃蛋白酶的分泌，阻断了胃相胃酸的分泌。胃迷走神经切断术有三种类型。①迷走神经干切断术：术后可造成肝、胆、胰、肠等功能紊乱，胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留和顽固性腹泻。②选择性迷走神经切断术：胃蠕动减慢引起胃潴留，需附加胃引流术。③高选择性迷走神经切断术：消除了神经性胃酸分泌，不须附加胃引流术，保留了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征的发生机会，但仍有一定的复发率。

【护理评估】

（一）术前评估

1．健康史　了解病人的年龄、性别、职业、饮食习惯和性格特征，有无长期溃疡病病史，病情发展及用药经过。

2．身体状况　观察病人的生命体征，有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等，了解溃疡并发穿孔病人出现腹部体征的程度和范围，有无感染和休克发生；对于急性大出血的病人要评估失血程度；了解幽门梗阻病人有无水、电解质紊乱和营养失调。

3．心理、社会状况　了解病人对突发腹痛、呕血、便血的焦虑和恐惧程度，病人和家属对损伤及其预后的认知程度，治疗费用的来源、家庭经济情况及工作环境状况等。

（二）术后评估

1．手术情况　了解麻醉方式，手术方式，术中补液、输血情况。

2．康复状况　了解生命体征、肠蠕动情况、切口愈合情况，以及有无并发症。

3．心理和认知状况　了解病人和家属的心理状态，对术后护理的配合、饮食、活动及有关康复知识的掌握情况。

【护理诊断】

（1）疼痛：与溃疡、穿孔后内容物对腹膜刺激及手术切口有关。

（2）营养失调：与呕吐、摄食减少及消化吸收障碍有关。

（3）有体液不足的危险：与禁食、呕吐及腹腔大量渗液有关。

（4）恐惧、焦虑：与穿孔、大出血和对手术的担忧有关。

（5）潜在并发症：与术后处理不当和病变发展有关。

（6）知识缺乏：与不懂溃疡病治疗和康复的相关知识有关。

【护理目标】

（1）疼痛减轻或缓解。

（2）营养供给平衡。

（3）水、电解质代谢保持平衡。

（4）焦虑、恐惧心理有所缓解，情绪稳定。

（5）并发症得到及时预防、及时发现与处理。

（6）了解术后的康复知识。

【护理措施】

（一）术前护理

1．心理准备　介绍疾病的有关知识，减轻病人的焦虑和恐惧心理，增强其对治疗的信心，使其积极地配合治疗和护理。

2．用药护理　遵医嘱服用解痉、抗酸及减少胃酸分泌的药物并观察疗效。

3．饮食营养　少食多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化和无刺激性的食物。

4．急性穿孔病人的护理　密切观察病人的病情变化，采用禁食、胃肠减压，以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，减轻腹膜刺激征；输液以维持水、电解质平衡，应用抗生素防治感染。

5．急性大出血病人的护理　病人取平卧位，禁食，监测病人生命体征，观察和记录其出血量、神志、尿量。对于情绪紧张者给予其镇静剂。输液，输血，使用止血药物，治疗休克，纠正贫血。

6．幽门梗阻病人的护理　积极纠正脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。给予病人无渣半流质饮食，以减少胃内潴留量，术前2～3d行胃肠减压，每日用温生理盐水洗胃，减轻胃黏膜水肿，以利于吻合口的愈合。

7．拟行胃迷走神经切断术病人的护理　术前做基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量的测定，对比了解手术效果。

8．其他　手术当日留置胃管，防止术中呕吐、误吸，减轻腹腔污染。

（二）术后护理

1．一般护理　病人取平卧位，密切观察病人的生命体征、神志、尿量、切口渗液等情况，待血压稳定后病人取平卧位。疼痛者可适当应用止痛药物，注意观察有无并发症。

2．禁食、胃肠减压　减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。术后若出现大量鲜血，应警惕吻合口出血的可能性。术后3～4d，引流液的量逐渐减少，肠蠕动恢复后可拔除胃管。

3．输液、应用抗生素　静脉输液补充水、电解质和营养素，使用足量抗生素预防感染。详细记录24h出入液量，必要时输全血或血浆，以利于伤口愈合。

4．饮食　胃管拔除当日可给予少量水或米汤，1～2h一次；第2天给予少量流质饮食；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4天可给予半流质饮食。术后1个月内应少食多餐，避免进食生、冷、硬、辣及不易消化或产气食物。

5．活动　鼓励病人尽早活动，卧床期间每2h翻身一次，一般病人术后第1天可由他人协助在床上进行轻微活动，第2天下床在床边活动，第3天可进行室内活动。早期活动可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和循环，减少术后并发症。

（三）术后并发症的护理

1．胃出血　术后短期内自胃管引流出大量鲜血甚至出现呕血、黑便，出血持续不止，尤其在24h后仍继续出血，均视为术后出血。此时应立即给予止血药、输鲜血等治疗措施，若保守治疗不见疗效时，需再次行手术止血。

2．十二指肠残端破裂　十二指肠残端破裂是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，多发生在术后4～7d。因溃疡面大，瘢痕水肿严重，残端愈合不良；吻合口输入段梗阻，十二指肠腔内压力增高导致残端破裂。病人突然出现右上腹剧烈疼痛，局部或全腹出现明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。此时应立即行手术治疗，放置引流管持续负压吸引，维持水、电解质平衡和提供营养，应用抗生素防治感染。

3．吻合口破裂　吻合口破裂多发生在术后5～7d，常引起严重的腹膜炎，须立即行手术修补。术后采取胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。

4．术后梗阻　术后梗阻与胃大部切除后吻合口狭窄水肿或空肠端扭曲压迫等因素有关。①吻合口梗阻：进食后上腹胀痛，呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁，若采用禁食、胃肠减压、输液等保守治疗，症状可缓解。②输入段梗阻：进食后15～30min，上腹出现阵发性胀痛或绞痛，喷射状呕吐，呕吐物是胆汁，不含食物，吐后病人感觉舒适。大多数病人症状可缓解，少数病人需手术治疗。③输出段梗阻：病人上腹饱胀，呕吐物为食物和胆汁，症状严重，需手术治疗。

5．倾倒综合征

（1）早期倾倒综合征：进食后出现上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及腹泻等，病人面色苍白，脉搏加速。症状持续60～90min后可自行缓解。其原因是进食后释放多种激素引起血管舒缩功能紊乱，大量高渗食物进入空肠，大量细胞外液被吸收，致使血容量减少，肠管膨胀，蠕动亢进。应指导病人少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的食物，宜进食低糖、高蛋白饮食，进餐后平卧10～20min，多数病人术后半年至一年内逐渐自愈。

（2）晚期倾倒综合征：常在进食后2～3h发作，表现为无力、出汗、有饥饿感、嗜睡、眩晕等，原因是食物迅速进入空肠，被快速吸收，引起高血糖，刺激胰腺产生过多胰岛素，继而发生低血糖现象，故晚期倾倒综合征又称低血糖综合征。

【护理评价】

（1）是否感到舒适。

（2）生命体征是否平稳。

（3）水、电解质平衡及酸碱平衡是否恢复。

（4）心理状况有无改善。

（5）术后并发症是否得到预防或及时处理。

（6）是否知道康复期可能出现的问题及注意事项。

【健康指导】

（1）向病人宣教防治知识，使其注意劳逸结合，保持情绪积极、乐观。

（2）指导病人少食多餐，多进食高蛋白、高热量、营养丰富的饮食；正确服药，避免使用对胃黏膜有损害的药物。

（3）发现不良症状应及时就医。