大肠癌病人的护理

任务三　大肠癌病人的护理

【护理评估】

1．术前评估

（1）健康史：了解病人的年龄、性别、饮食习惯，既往有无便血、排便习惯改变，既往是否患过结肠、直肠慢性炎性疾病，结肠、直肠腺瘤；了解病人手术治疗史、有无家族性结肠息肉病、家族中有无患大肠癌或其他恶性肿瘤者。

（2）身体状况：了解疾病的性质、发展程度、重要器官状态及营养状况等，病人是否有排便习惯和粪便形状的改变，是否有大便表面带血及黏液或脓血便，是否有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等症状，腹部是否有肿块等。了解病人有无贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质等症状，有无腹腔积液、肝大、黄疸等肝转移的症状。了解大便潜血试验、直肠指诊、内镜检查、影像学检查及CEA测定等结果是否为阳性。

（3）心理、社会状况：询问病人和家属是否了解疾病和手术治疗的相关知识，病人和家属对有关结肠癌、直肠癌的健康教育内容的了解和掌握程度等。了解病人和家属是否接受手术及手术可能导致的并发症。了解病人和家属的焦虑和恐惧程度，家庭对病人手术及进一步治疗的经济承受能力等。

2．术后评估　评估病人实施手术方式、麻醉方式、术中情况、术后恢复情况、并发症及预后的情况。

【护理诊断】

（1）焦虑或恐惧：与畏惧癌症、对手术及预后的担忧、担心手术后的生活和工作受到影响等有关。

（2）营养失调（低于机体需要量）：与癌症的消耗、手术创伤及饮食控制等因素有关。

（3）有皮肤完整性受损的危险：与粪便刺激造口周围皮肤有关。

（4）知识缺乏：与缺乏疾病和手术的相关知识有关。

（5）自我形象紊乱：与结肠造口的建立和排便方式改变有关。

（6）潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、造口出血、坏死、狭窄，以及排便失禁、尿潴留及泌尿系统感染等。

【护理目标】

病人焦虑或恐惧感缓解或减轻；病人营养状况改善；病人了解疾病、手术及康复的相关知识；病人能自理或自理能力提高；病人能适应自我形象的变化及新的排便方式；术后并发症能得到预防或及时发现和处理；病人能以健康的心态，主动参与社交活动。

【护理措施】

（一）手术前护理

1．心理护理　关心病人，根据病情做好安慰、解释工作。与病人和家属讨论他们关心的问题，给予其心理支持。指导家属对病人多关心、多鼓励。对需做结肠造口的病人，要让病人了解手术后对消化功能并无影响，并解释造口的部位，以及有关护理知识。寻求可能的社会支持，以帮助病人增强治疗疾病的信心。争取在手术前短期内使病人从身体上和心理上做好适应社会交往或公共场所活动的心理准备。

2．加强营养　病人术前应补充高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的少渣饮食。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正水、电解质紊乱及酸碱紊乱，以提高病人对手术的耐受力。

3．肠道准备　肠道准备的目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。

（1）传统肠道准备法：手术前3d进少渣半流质饮食，手术前2d起进流质饮食，以减少粪便的产生。手术前3d用番泻叶6g泡茶饮用或手术前2d口服泻剂硫酸镁15～20g，每日上午服用，或术前2d每晚用1%～2%肥皂水灌肠1次，手术前1d晚清洁灌肠，以排出肠道内积存的粪便。手术前口服抗生素，如卡那霉素、新霉素、链霉素及甲硝唑等，以抑制肠道细菌。

（2）全肠道灌洗法：为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能，可选用全肠道灌洗法。病人手术前12～14h开始服用37℃左右等渗平衡电解质液（由氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠混合配制，也可加入抗生素药物），造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的。一般3～4h完成灌洗全过程，灌洗液量不少于6000mL。可根据情况，在灌洗液中加入抗生素药物。对于年老体弱，心、肾等器官功能障碍和肠梗阻者，不宜使用本方法。

（3）口服甘露醇肠道准备法：病人手术前1d午餐后0．5～2h内口服5%～10%的甘露醇1500mL左右。口服高渗性甘露醇后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻而达到清洁肠道的效果。此方法可不改变病人饮食，也可在手术前2d进少渣半流质饮食。甘露醇在肠道内被细菌酵解，能产生易引起爆炸的气体，因此术中避免使用电刀。对于年老体弱，心、肾功能不全者禁用。

4．其他　手术日晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌细胞已侵及女性病人的阴道后壁，病人术前3d每晚应冲洗阴道。

（二）手术后护理

1．一般护理

（1）体位：病情平稳者取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。

（2）饮食：病人术后禁饮、禁食，行胃肠减压，由静脉补充水和电解质。2～3d后肛门排气或造口开放后即可去除胃肠减压装置，进流质饮食。若无不良反应，进半流质饮食，1周后改进少渣饮食，2周左右可进普食。应以高热量、高蛋白、富含维生素、低渣食物为主。

2．病情观察　每半小时监测血压、脉搏、呼吸1次，待病情平稳后延长间隔时间；观察腹部及会阴部切口敷料情况，若渗血较多，应估计量，做好记录，并通知医生给予处理。

3．引流管的护理　大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常放置骶前引流管，并给予负压吸引。要保持腹腔引流管及骶前引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、堵塞及脱落；观察并记录引流液的颜色、质、量；及时更换引流管周围渗湿和污染的敷料。骶前引流管一般保持5～7d，引流液量减少、色变淡后，方考虑拔除。

4．结肠造口的护理　结肠造口（以下简称造口）又称人工肛门，是指将近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。

（1）造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染，并观察有无肠段回缩、出血、坏死等现象。

（2）造口一般于术后23d肠蠕动恢复后开放。观察有无肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。

（3）造口开放后，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。

（4）造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁、干燥，及时用中性皂液或0．5%氯己定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏；观察造口周围皮肤有无红肿、破溃等现象。每次由造口排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料，起到保护作用。

（5）正确使用造口袋：①选择袋口合适的造口袋；②及时更换造口袋，造口袋内充满1/3容积排泄物后，应更换造口袋；③除使用一次性造口袋外，病人可备3～4个造口袋用于更换。

（6）注意饮食卫生，避免进食胀气性、有刺激性气味、腐败及易引起便秘的食物。

（7）造口并发症的观察与预防：①造口狭窄：造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，指套上涂液体石蜡，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，避免暴力，以免损伤造口或肠管。②肠梗阻：观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气或排便等症状。③便秘：病人术后1周，应下床活动，锻炼定时排便的习惯。若病人进食后3～4d未排便或因粪块堵塞而发生便秘，可将粗导尿管插入造口，一般深度不超过10cm，常用液体石蜡或肥皂水灌肠，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。

（8）帮助病人接受造口现实，提高自我护理能力：①帮助病人及家属逐渐接受造口现实，并参与造口护理；②鼓励病人逐渐适应造口，恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动；③护理过程中保护病人的隐私和自尊；④指导病人自我护理的步骤。

5．留置导尿管护理　直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，护理尿道口2次，防止泌尿系统感染；拔导尿管前先试行夹管，每4～6h或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

6．并发症的预防和护理

（1）切口感染：①监测病人体温变化及局部切口情况；②及时应用抗生素；③保持切口周围皮肤清洁、干燥，尤其是会阴部切口；④会阴部切口可于术后4～7d用0．02%高锰酸钾温水坐浴，每日2次。

（2）吻合口瘘：①观察有无吻合口瘘；②术后7～10d不能灌肠，以免影响吻合口的愈合；③一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人禁食，进行胃肠减压，给予肠外营养支持。

【护理评价】

病人焦虑是否得到缓解或减轻，如情绪是否稳定，食欲、睡眠状况是否改善；病人是否掌握与疾病有关的知识，能否主动配合治疗和护理工作；病人能否自理，或自理能力是否提高，能否正确护理造口；了解病人对造口的态度，能否接受造口及有无不良情绪反应；术后并发症是否得到预防，是否及时发现和处理并发症。

【健康教育】

（1）鼓励病人积极适应新的排便方式，有规律地生活，保持心情愉悦，适当进行户外活动。教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起造口黏膜脱出。

（2）饮食指导：选用产气少、少渣、易消化的营养食物，避免生冷、辛辣饮食，有规律地进食，注意饮食卫生。

（3）指导病人使用造口袋：①选袋：选用袋口大小适宜的造口袋。②佩袋：用造口袋前先用中性皂或0．5%氯己定溶液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口处，用弹力带将造口袋系固于腰间。③换袋：袋内存积粪便达1/3容积时，应及时更换清理；清洁皮肤、涂氧化锌软膏保护后，再佩戴清洁造口袋。④不戴：粪便成形及养成定时排便习惯后可不戴造口袋，病人每日排便后用清洁敷料覆盖造口即可。⑤非一次性造口袋的保养：倒出造口袋内排泄物后，先用中性洗涤剂和清水洗净，再用0．1%氯己定溶液浸泡30min，晾干备用。

（4）指导复诊：①防止造口狭窄，嘱病人出院后早期2～3个月内，每1～2周自戴手套，用示指和中指深入造口内扩张结肠造口1次；若发现造口狭窄或排便困难及时就诊。②注意化疗、放疗的副作用，定期复查血白细胞计数。③保肛手术者应多摄入新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪、辛辣饮食；结肠造口者则需要适当控制粗纤维摄入，避免过稀、过凉及易致肠胀气的食物。④出院后每3～6个月来院复查1次，以便及时发现肿瘤复发或转移情况。

能力检测

1．简答题

（1）试述大肠癌病人手术后的护理要点。

2．病例分析

某病人，女，52岁。以大便习惯、性状改变1年，加重3个月为主诉入院。病人1年前无明显诱因出现大便习惯改变，有时便秘，3～5d大便一次，有时腹泻，腹泻时4～8次/日，便稀，当时并未在意。3个月前开始出现大便带黏液，有时出现排暗红色血便，量不多。无腹痛、腹胀等不适。1年来精神、食欲基本正常，体重1年来下降约3kg。小便正常。体格检查：病人一般情况良好；浅表淋巴结未扪及肿大；心肺功能未见异常；腹部软，无压痛，未触及肿块。直肠指诊未发现明显异常。做结肠镜检查提示“横结肠中分化腺癌，侵犯肠壁半周”，入院后行抽血化验提示“血红蛋白117g/L，肿瘤标记物（癌胚抗原）115μg/L”。胸片检查未发现肺部转移，腹部CT检查发现“横结肠脾曲结肠壁增厚，未见明显周围组织器官侵犯表现，未发现肝转移”。作为一个护士，请考虑该病人存在哪些护理问题？手术前、后应如何进行护理？

（张维杰）