胆石病及胆道感染

任务三　胆石病及胆道感染

胆石病是我国的一种常见病和多发病，是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病，约占胆道疾病的60%，女性较男性多。近年来，随着人们生活水平的逐渐提高，胆石病的发病率也有了明显的上升。

【病因与病理】

按成分分类胆石可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石三种（图7－26）。①胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而易发生沉淀和结晶。胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆固醇结石多位于胆囊内，质硬，呈椭圆形或多面形，剖面呈放射状，表面光滑，淡灰黄色，可为单颗或多颗。在X线平片上一般不显影。②胆色素结石以胆红素为主要成分，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。胆色素结石质软易碎，形状不等，有的为泥沙样，呈棕色、棕红色。因含钙盐少，X线平片多不显影。③混合型结石由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。根据其所含的比例不同而呈现不同的形状和色泽。剖面呈层状，有的中央为放射状，而外周呈层状。因含钙盐较多，X线平片尚可显影。多发生在胆囊内，其次可发生在胆管中。

按胆石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人占全部胆石病病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合型结石。

急性胆囊炎的病理类型分为以下三种。①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于黏膜层，仅有充血、水肿和渗出。②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，黏膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物。③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫胆囊壁致血运障碍，从而引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。

图7－26　胆石的分类

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST），是指由于各种原因造成的胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，使梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见的为胆管结石，其次是胆道蛔虫病、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。

【临床表现】

1．胆囊结石与胆囊炎

（1）静止性胆囊结石：20%～40%的胆囊结石病人终身无症状，而在做其他疾病检查或体格检查时偶然发现，称为静止性胆囊结石。

（2）急性胆囊炎：约95%胆囊炎病人伴有胆囊结石，大多于饱餐、进食油腻食物后发生，为突发性右上腹持续性剧烈绞痛，向右肩胛下区或（和）右背部放射，伴有恶心、呕吐等消化道症状。病情较重者可出现发冷、发热、食欲减退、腹胀等不适。如为胆囊结石引起者，夜间发病为其特点。体格检查时可见右上腹不同程度、不同范围的右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性。30%～50%的病人可触及有触痛的肿大胆囊。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性包块时，则右上腹可触及边界不清、活动度较差、较固定的有压痛的包块。如发展到胆囊坏死穿孔，则可出现急性弥漫性腹膜炎表现。

【课堂互动】

急性胆囊炎在什么情况下容易诱发？

（3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，大多数病人表现为胆囊功能紊乱或某种程度的消化功能障碍等，往往在餐后有上腹饱胀、气胀、嗳气或呃逆；食欲减退或不能耐受高脂肪饮食，或劳累后突然发作的胆绞痛，其部位常在右上腹，也可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物并含有胆汁，吐后多感疼痛缓解。体格检查时发现右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。

2．胆管结石与胆管炎

（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战、高热和黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再进入全身血流引起寒战、高热，体温可高达39～40℃。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。

肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，也有引起胆源性胰腺炎的可能；本病反复发作，长期广泛性肝外胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。

（2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石的相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为肝叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热和能量消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。

（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。

大多为中上腹或右上腹阵发性疼痛，有时伴有肝区剧烈胀痛。疼痛可放射至腰背及肩部，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。病人往往有明显的寒战、高热表现，体温一般在39℃以上，有的可达40～41℃，有时1d之内可有多次的寒战和高热。多数病人有程度不同的黄疸出现，部分病人无明显的黄疸，可能是仅有一侧肝胆管梗阻的原因。除寒战、高热外，有部分病人出现神志淡漠、烦躁不安、谵妄、昏迷等神经系统症状，还有部分病人出现血压下降和休克等表现。体格检查可见右下腹和剑突下有明显的压痛，肌紧张，肝大，并有压痛及叩击痛。有时胆囊也胀大，可触及，并有触痛，也可因腹肌紧张而触摸不清楚。

【处理原则】

根据临床症状和体征，结合辅助检查，一般可明确诊断。

胆囊结石和胆囊炎的处理的最佳选择是胆囊切除术和胆囊造口术。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术两种。对于无症状的胆囊结石和慢性胆囊炎，一般认为不用立即行胆囊切除术，可先采取非手术治疗，其措施包括禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、应用抗生素控制感染等。对于老年人、有严重疾病不能耐受手术者，可考虑溶石治疗。

肝外胆管结石目前以手术治疗为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：①胆总管切开取石加T形管引流术；②胆肠吻合术；③Oddi括约肌成形术；④经内镜括约肌切开取石术。

肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质平衡及酸碱平衡。常用的手术方法有：①高位胆管切开取石术；②胆肠内引流术；③去除肝内感染性病灶术。

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的治疗原则是采用紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量且有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱紊乱，恢复血容量，积极进行抗休克治疗，对症给予解痉、止痛、应用维生素K等治疗。手术的首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，常采用胆总管切开取石加T形管引流术。