急性胰腺炎需要鉴别的十个疾病

任务一　急性胰腺炎

急性胰腺炎是一种常见的疾病，是胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症。临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等，重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。本病好发年龄为20～50岁，女性较男性多见。

【病因与病理】

胆道疾病是我国引起急性胰腺炎最常见的病因。胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使肝胰壶腹部发生梗阻，胆管内压力升高，胆汁反流入胰管激活胰腺消化酶；酗酒和暴饮暴食致使高浓度的蛋白酶排泄障碍；胃、胆道等腹腔手术，腹部钝伤挤压胰实质，或逆行胰胆管造影时注射造影剂过多或压力过高；流行性腮腺炎、伤寒、猩红热或败血症、遗传因素、代谢紊乱、药物等，均可诱发本病。不论原始病因如何，其发病过程必须具备两个基本条件：其一是使胰液外溢与胰腺实质接触；其二是胰液中的消化酶被某种因素激活，发生自体消化，引起水肿、出血和坏死等一系列病理改变。

按病变的不同性质，本病可分为急性水肿型胰腺炎及急性出血坏死型胰腺炎两类。急性水肿型胰腺炎较多见，病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见，胰腺肿大变硬，最后可发展为急性出血坏死型胰腺炎。急性出血坏死型胰腺炎少见，胰腺肿大变硬，主要特点是腺泡及脂肪组织坏死以及血管坏死、出血。胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死病变，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，脂肪组织坏死可累及肠系膜、大网膜后组织等。

【课堂互动】

胰腺的位置在哪里？胰腺发生病变时疼痛一般向什么部位发散？

急性胰腺炎可并发胰腺脓肿、黄疸、上消化道出血、急性腹膜炎、休克等。

【临床表现】

由于病理变化的性质和程度不同，故临床表现轻重不一。急性出血坏死型胰腺炎的临床表现比急性水肿型胰腺炎的严重，常伴有休克及多种并发症。

1．腹痛、腹胀　腹痛、腹胀为本病的主要症状，大多为突发的持续性、阵发性上腹部或左上腹部疼痛，常于饱餐和饮酒后1～2h发病，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，可向腰背部发散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。腹胀为肠麻痹的表现，肠鸣音消失为急性出血坏死型胰腺炎的重要表现。

2．恶心、呕吐　起病时有恶心、呕吐，有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，呕吐剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹胀。呕吐的频率与病情严重程度一致，吐后腹痛不减轻为本病的特点。

3．腹膜刺激征　上腹部或全腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，肌紧张程度常较轻。肠鸣音减弱或消失，可反映腹膜炎的程度，并发重度休克时，压痛、反跳痛和肌紧张反而减轻。

4．休克　休克仅见于急性出血坏死型胰腺炎。休克可逐渐发生或突然出现。休克的原因主要是呕吐使大量的消化液丧失，或麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成血容量降低，血管通透性增加，周围血管扩张，大量的渗血、出血也使循环血容量更为不足。

5．其他　体温、脉搏、血压与病变程度一致。一般仅有低热，如有寒战和高热，则表示胰腺炎并发感染；如脉搏快、血压偏低，表示胰腺炎加重；呈现休克时，则多属于急性出血坏死型胰腺炎或合并严重胆道感染。病人还可出现皮肤出血斑点，腰部有蓝－棕色斑或脐周围蓝色改变，还可能因胃肠道出血发生呕血、便血。部分病人还可出现一过性黄疸。

【辅助检查】

1．血清淀粉酶及尿淀粉酶测定　血清淀粉酶及尿淀粉酶测定对诊断急性胰腺炎具有特异性价值。正常血清淀粉酶为40～180U/L。血清淀粉酶超过500U/L有重要诊断价值。其他疾病，如急性胆囊炎、胆石病、胃穿孔、肠梗阻等血清淀粉酶也可升高，但一般不超过500U/L。血清淀粉酶升高程度与病情轻重程度并不一致，急性水肿型胰腺炎的可以明显升高，而急性出血坏死型胰腺炎的可正常或降低。正常尿淀粉酶为80～300U/L，超过300U/L有诊断价值，适用于就诊较晚的病例。

2．血清脂肪酶测定　血清脂肪酶较尿淀粉酶升高更晚，正常值为0．2%～0．7%，发生急性胰腺炎时常超过1．5%。对就诊较晚的病例的诊断有一定的价值。

3．腹腔诊断性穿刺　对于有腹膜刺激征诊断困难者，可行腹腔诊断性穿刺。除常规检查穿刺液外，淀粉酶测定也可有助于诊断。

4．X线检查　X线检查可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。

【处理原则】

若病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清淀粉酶或尿淀粉酶显著升高，则可诊断为急性水肿型胰腺炎；若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹腔积液、低血钙者，可诊断为急性出血坏死型胰腺炎。

治疗本病应根据病情轻重程度选择方法。轻型胰腺炎可采用内科治疗，重型胰腺炎则应在积极支持治疗下施行外科手术治疗。

1．内科治疗　大多数急性胰腺炎属于轻型，经3～5d积极内科治疗多能治愈。其治疗措施包括：①禁食及胃肠减压：一般需禁食1～3d，病情重者除延长禁食时间外，还须行胃肠减压。②应用抑制胰腺分泌的药物：可采用阿托品、安胃灵等抗胆碱能药物和甲氰咪胍、雷尼替丁等H₂受体拮抗剂。③解痉止痛：常用的止痛剂有杜冷丁、吗啡等。④抗感染：常用的药物有青霉素、庆大霉素、氨苄西林等。⑤纠正水、电解质平衡紊乱：应积极补充体液及电解质，持续胃肠减压时，需补足引流的液量，对于休克病人可酌情予以输全血或血浆代用品等。经上述治疗，病人的大部分症状消失，但胰腺炎症状仍未消失。如中断治疗，不注意饮食，可发生复发性胰腺炎。因此在临床症状好转后1周内，应继续使用药物治疗，注意饮食以巩固疗效。

2．外科手术治疗　急性胰腺炎内科治疗无效并出现以下情况者可考虑外科手术治疗。①胆石病、胆道蛔虫病或急性化脓性胆管炎合并急性胰腺炎，经非手术治疗未见好转时，应施行胆道手术及腹腔引流；②急性出血坏死型胰腺炎合并腹膜炎，有肠麻痹或感染性休克，经非手术治疗未见好转时，应及时做手术；③急性出血坏死型胰腺炎并发脓肿或假性囊肿时，应施行外引流术，在后期实行内引流术；急性胰腺炎多次反复发作，经证实胆总管下端狭窄或胰管狭窄，且由于病人多病情严重，必须积极采取抗休克及抗感染等措施，及时采取手术治疗。

手术的原则是清除胰腺及其周围的坏死组织，充分引流腹腔内液体，防止脓肿形成。