胰腺癌及壶腹部癌

任务三　胰腺癌及壶腹部癌

胰腺癌是指胰外分泌性腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，于40～70岁好发，男性比女性多见，90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部（即胰头癌），常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。

壶腹部癌是指胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种。壶腹部癌在临床上与胰头癌有很多共同点，但其恶性程度明显低于胰头癌的，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌的。

【病因与病理】

胰腺癌和壶腹部癌的病因尚不明确。目前认为经常吸烟、饮酒、多食肉类和少食蔬菜是发病的主要危险因素。据研究，慢性胰腺炎及胰腺结石的慢性刺激和糖尿病与其发生也有一定联系。

胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，胰头癌约占60%，胰体尾癌约占20%，弥漫性的癌约占10%，还有少数部位不明者。胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，易发生早期转移，转移的方式有直接蔓延、淋巴结转移、血运转移和沿神经鞘转移四种。因此本病确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近的大血管；经淋巴结转移至邻近器官；也可沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。

【课堂互动】

胰头癌病人为什么会发生黄疸？

壶腹部癌大体形态有肿瘤型和溃疡型。肿瘤生长首先阻塞胆管、胰管开口，引起黄疸和消化不良。肿瘤浸润肠壁及溃疡形成，可引起十二指肠梗阻合并上消化道出血。淋巴结转移较胰头癌出现较晚，远处转移多至肝。晚期病人可累及周围大血管和脏器，如胰头、肝十二指肠韧带、门静脉和肠系膜上静脉。

【临床表现】

胰腺癌出现临床症状时往往已属晚期。早期无特异症状，仅有上腹部不适、饱胀或消化不良等症状，极易与胃、肠、肝、胆等的疾病相混淆。壶腹部癌症状出现相对较早。

1．上腹部痛上腹部痛是最早出现的症状。疼痛可向肩背部或后腰部发散。晚期呈持续性疼痛，疼痛多出现在黄疸之后，日夜不止，可影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解。

2．消化道症状　早期出现上腹部饱胀不适、食欲减退、消化不良、消瘦，还可出现腹泻。后期出现恶心、呕吐、呕血或黑便、消瘦乏力及贫血等，是由肿瘤压迫或浸润十二指肠所致。

3．黄疸　黄疸是胰腺癌的主要症状，尤其是胰头癌，其接近胆总管，靠近壶腹部，浸润或压迫作用易造成梗阻性黄疸。一般黄疸呈持续且进行性加深，皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症，大便色泽变淡，甚至呈陶土色。壶腹部癌早期即可出现黄疸，且常是病人就诊的主要原因，由于肿瘤溃烂、坏死、脱落，胆道阻塞部分解除而黄疸减轻；肿瘤在短期内又迅速生长，完全阻塞胆管而致黄疸再出现或加深。黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。

4．其他　胰头癌除致梗阻性黄疸外，也常致胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及肿块。梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹部癌的可能。晚期胰腺癌病人可出现上腹固定位置的肿块，腹腔积液呈阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。

【辅助检查】

1．实验室检查　实验室检查可见血清淀粉酶、空腹血糖增高，血清碱性磷酸酶（AKP）增高，血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。免疫学检查提示癌胚抗原（CEA）及糖链抗原（CA19－9）增高。

2．影像学检查

（1）B超检查：胰腺及壶腹部有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2 cm以上的肿瘤。内镜超声检查（EUS）能发现直径在1cm以下的肿瘤。

（2）CT检查：CT检查是检查胰腺疾病可靠的方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描的帮助意义更大，能发现直径在2cm左右的胰腺癌。

（3）磁共振胆胰管成像（MRCP）：该成像技术能显示胰管、胆管梗阻的部位和胰管、胆管扩张的程度，且具有无创性、多维成像、定位准确的特点，也是可靠的诊断手段。

（4）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压的部位和性质。

【处理原则】

凡中年以上有不明原因的上腹隐痛或闷胀、体重减轻、消瘦、乏力、黄疸、黑便、胆囊肿大及背痛者，经检查已排除胃、肠、肝、胆疾病，应考虑胰腺癌和壶腹部癌的可能，结合ERCP和其他影像学检查，可帮助其诊断。

胰腺癌和壶腹部癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术者常采用姑息性手术、化学疗法和放射疗法。胰头癌与壶腹部癌的根治性手术均为胰十二指肠切除术。手术后常见的并发症有出血、胰瘘、胆瘘及低血糖等。因在多数情况下病程已属晚期，常无法行根治性切除，对不能切除的胰腺癌或壶腹部癌，可行姑息性手术，包括行胆肠吻合术时引流及经内镜放置支架以减轻、解除黄疸，改善病人全身状况，延长生命。对于全身情况差、不能耐受手术者，为缓解黄疸程度，可经皮肝穿刺置管引流（PTCD），还可进行放射治疗和化学治疗等综合治疗。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放射治疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌和壶腹部癌治疗的主要手段之一。患胰头癌的多数病人在明确诊断时病程已属晚期，手术切除率低，预后差，死亡率高。