任务四 胰腺疾病病人的护理
【护理评估】
（一）术前评估
1．健康史 了解病人的年龄、性别、饮食习惯、营养状况等；有无暴饮暴食、嗳气、上腹部饱胀不适、食欲减退等；有无出现寒战、胆道感染、结石、寄生虫、水肿、胃肠道和胆道手术史；有无腹部挤压伤、流行性腮腺炎、伤寒、猩红热、败血症等疾病史。
2．身体状况
（1）了解腹痛的诱因、时间、性质、部位、程度，有无放射性痛及疼痛部位的变化，饮食对腹痛的影响；有无上腹部饱胀不适、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、呕血、黑便等；有无腹部肿块及肿块的部位、形状、大小、质地、活动度和伴随症状等；有无明显的消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症及营养不良等。
（2）了解有无黄疸以及黄疸出现的时间、变化过程和程度；有无皮肤瘙痒、尿黄、大便颜色改变等，以及肝和胆囊的大小；有无发热、寒战，以及其程度及变化；有无表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷；有无休克现象出现或可能，有无脱水及循环血容量不足的表现。
（3）了解各种辅助检查有无异常发现。
3．心理、社会状况 胰腺疾病病情往往比较重，特别是胰腺癌和壶腹部癌，往往使病人产生焦虑、心烦意乱、恐惧、害怕，严重者失眠、不安、食欲减退等，常希望亲友来看望和陪伴自己，敏感猜疑，对病情进行缺乏依据的猜测，尤其对医生、护士的说话格外注意，揣测自己的病情，表现为抑郁、悲观，严重时绝望甚至自杀。因此，应了解病人及其家属对疾病的发生、发展、治疗及护理措施的了解程度，对术前治疗和护理配合知识的掌握程度，病人的心理承受能力、家庭经济承受能力，病人家属和社会对病人的关心、支持程度，以减轻和避免病人的各种心理障碍，帮助其树立战胜疾病的信心。
（二）术后评估
了解麻醉方式，手术名称，术中失液量、补液量及其性质，放置引流管的部位、数量、目的，手术经过是否顺利，术中病情的变化情况；了解术后生命体征是否平稳，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，切口及引流管口有无渗血、渗液，有无并发症发生，重要器官的功能状态，病人疼痛是否缓解；了解病人及其家属对术后各种不适的心理反应，对术后康复知识的掌握程度，是否担心并发症及预后，对病人的支持程度。
【护理诊断】
（1）焦虑或恐惧：与疾病的诊断、治疗过程、担心预后等有关。
（2）不舒适（如疼痛）：与胰管、胆管梗阻，癌细胞浸润和扩散，手术创伤等有关。
（3）营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、消化不良、恶心、呕吐、肿瘤消耗等有关。
（4）潜在并发症：术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口或腹腔感染等。
【护理目标】
病人树立了战胜疾病的信心，接受治疗；营养改善，机体免疫力增强；手术后并发症能得到及时预防或处理。
【护理措施】
（一）非手术治疗和手术前护理
1．一般护理 急性胰腺炎病人应绝对卧床休息，可取屈膝侧卧位，对于因剧痛而辗转不安者应防止其坠床；禁食，如病人感觉口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水，腹痛和呕吐基本缓解后可由少量低脂、低糖流质饮食开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。对于慢性胰腺炎和胰腺癌病人给予其高蛋白、高能量、高维生素饮食，必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。有黄疸者，静脉补充维生素K，改善凝血功能。
2．病情观察 密切观察病人神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现急性出血坏死型胰腺炎的发生；抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭；及时给予高浓度氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸；观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾功能衰竭；观察有无出血现象，监测凝血功能的变化，观察有无手足抽搐，定时测定血钙浓度。
3．对症处理 遵医嘱积极采取保肝措施，至少在手术前1周执行保肝措施，手术前要使凝血酶原时间正常。遵医嘱手术前1d开始使用抗生素，如病人有经皮肝穿刺胆道引流者，手术前2～3d即可用药，必要时手术前3d口服肠道抗生素，手术前1d清洁灌肠。遵医嘱用胰岛素控制血糖。有皮肤瘙痒者，指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。给予疼痛者有效止痛护理。
4．心理护理 以同情、理解的心态对待病人，宣教与疾病和手术有关的知识，邀请同病室或有相同疾病的其他病人介绍经验，每次检查及护理前给予解释，帮助病人及家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。
（二）手术后护理
（1）密切观察体温、呼吸、脉搏、血压2～3d；监测尿量、血常规、肝肾功能等情况，注意病人神志和黄疸的变化。据研究发现，切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，须监测血糖、尿糖和酮体变化。
（2）静脉输液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡，继续进行保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等。根据需要适时补给全血、血浆或白蛋白等。病人因长时间禁食，留置胃引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复。
（3）遵医嘱继续使用抗生素。
（4）了解各种引流管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆管引流管、胰管引流管、腹腔引流管等，将各种引流管妥善固定，保持通畅、无菌，观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流管一般需放置5～7d，胃肠减压管一般保留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管需放置2周左右，胰管引流管在放置2～3周后可拔出。
（5）伤口的护理：观察伤口有无渗液、有无裂开，按时换药；并发胰瘘时，要注意保持负压引流通畅，并用氧化锌软膏保护瘘口周围的皮肤。
（6）做好基础护理及心理护理，预防压疮，以及呼吸系统、泌尿系统等的并发症。
（7）手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪泻、继发性糖尿病等，应根据具体情况，配合治疗工作，制订相应的护理计划。
【健康指导】
40岁以上病人，若出现持续性上腹部痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时去医院就诊；病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足引起的，适当应用胰酶可减轻症状；嘱病人定期检测血糖、尿糖，出现异常时及时采用药物治疗；每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等，应及时诊断与处理；避免暴饮暴食，应戒烟、酒。
【护理评价】
是否使病人产生的不适减至最低；病人是否获得足够的营养、充分的休息与睡眠；所提供的疼痛控制方法与技术是否有效；了解病人的心理反应及采取的适应术后变化的技巧。
能力检测
1．简答题
（1）急性胰腺炎、胰腺癌病人各有哪些表现？
2．病例分析
某病人，男，35岁。暴饮暴食后，心窝部突然疼痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，吐后疼痛不缓解。体格检查：体温38．3℃，脉搏96次/分，脐周有压痛、反跳痛，肌紧张不明显，无移动性浊音，肠鸣音减弱，血白细胞计数12．0×109/L，中性粒细胞占88%，血清淀粉酶800 U/L。作为一名护士，请考虑：该病人手术前应做哪些身体状况的评估？手术前应采取哪些护理措施？
（张维杰）
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