任务一 下肢静脉曲张
下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins）是指由于血液回流障碍而引起的下肢浅表静脉的扩张迂曲，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高的人，晚期常并发小腿慢性溃疡，本病分为原发性和继发性两种。
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下肢静脉血流动力学生理
下肢静脉向心回流并且能对抗重力主要依赖于：静脉瓣膜具有向心单向开放的功能（图7－27）；心脏搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用；肌关节泵的动力功能。
图7－27 下肢静脉向心回流示意图
【病因】
下肢静脉曲张按其发病原因可分为先天性和后天性两种。
1．先天性 与遗传因素有关的静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱，以及某些病人先天下肢静脉瓣膜稀少甚至缺如，引起静脉血反流。
2．后天性 由于增加下肢循环血量超负荷和血柱重力的因素，如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，都可使静脉瓣膜承受过度的压力，时间过久，造成压力升高、静脉扩张导致静脉瓣膜相对性关闭不全。
【病理生理】
由于静脉高压导致浅静脉扩张，引起大隐静脉瓣膜功能不全（图7－28），皮肤毛细血管通透性增加，血液中的一些大分子物质渗入到组织间隙，积聚在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养物质的屏障，导致皮肤和皮下组织水肿、色素沉着、纤维化、皮下脂肪硬化和皮肤萎缩，最终形成溃疡。小腿部的静脉在进展期比初期曲张迅速，比大腿部的静脉更为明显。
【临床表现】
在发病早期，病人常诉下肢沉重、乏力、酸胀，伴随久站后足踝部肿胀。直立时小腿处浅静脉迂曲扩张、隆起更明显。晚期足踝部和小腿部出现营养性改变，如皮肤色素沉着、瘙痒、脱屑、萎缩、溃疡、皮肤湿疹样改变等（图7－29），可伴有血栓性静脉炎，静脉曲张破裂可引起大出血，反复发作病变的静脉可出现硬索状改变。
图7－28 大隐静脉瓣膜功能不全
图7－29 大隐静脉曲张及小腿慢性溃疡
【辅助检查】
1．浅静脉及交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验） 病人平卧，抬高患肢45°，使曲张静脉血液排空，在大腿上1/3扎止血带，以阻断浅静脉血液反流，然后嘱病人站立，10s内放开止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示静脉瓣膜功能不全。应用同样的原理，在腘窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30s内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全（图7－30）。
2．深静脉通畅试验（Perthes试验） 用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或做下蹲活动连续10余次。若在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至出现下肢胀痛，表明深静脉不通畅（图7－31）。
3．交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验） 病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，嘱病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边自止血带处向下缠绕第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现静脉曲张，即表示该处有功能不全的交通静脉（图7－32）。
4．下肢静脉造影术 下肢静脉造影术能够观察到深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的位置和形态。
【治疗原则】
1．非手术治疗 非手术治疗只能改善症状，具体包括用弹力绷带包扎或穿医用弹力袜、注射硬化剂、压迫疗法。对于病变局限、症状较轻的单纯性下肢静脉曲张病人、妊娠妇女或估计手术耐受力极差的病人，可穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，促进血液反流并减轻症状；对少量、局限的病变，可采用硬化剂注射和压迫疗法。
图7－30 浅静脉及交通支瓣膜功能试验
图7－31 深静脉通畅试验
图7－32 交通静脉瓣膜功能试验
2．手术治疗 对于症状明显且无禁忌证者，手术治疗是根本的治疗方法。具体的手术方式为：①高位结扎大隐静脉或小隐静脉；②剥脱大隐静脉或小隐静脉主干及曲张静脉；③结扎功能不全的交通静脉；④微创疗法。对于合并小腿慢性溃疡者，应在控制局部急性感染后及时施行手术，若溃疡仍不愈合，则应行溃疡切除后植皮，一般均能治愈。
【护理评估】
1．术前评估
（1）健康史：了解病人的工作性质和职业特点，以及有无妊娠、慢性咳嗽及习惯性便秘等腹内压增高病史。
（2）身体状况：了解局部小腿静脉曲张的部位和程度；患肢有无踝部肿胀；局部皮肤的营养状态，尤其是足靴区皮肤有无萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着和硬结；局部有无并发症，如血栓性浅静脉炎、湿疹、溃疡和出血等。
（3）心理、社会状况：了解下肢静脉曲张是否影响生活与工作；小腿慢性溃疡是否造成病人紧张不安和焦虑；病人对本病预防知识的了解程度。
2．术后评估
（1）患肢血液循环状况：包括患肢远端皮肤的温度、色泽、动脉搏动、感觉等有无异常。
（2）局部切口情况：局部切口有无红、肿、压痛等感染征象；病人能否早期离床活动及正常行走。
【护理诊断】
（1）活动无耐力：与下肢静脉曲张致血液淤滞有关。
（2）皮肤完整性受损：与慢性溃疡、血栓性浅静脉炎、曲张静脉破裂出血、皮肤营养障碍等并发症有关。
（3）知识缺乏：缺乏本病的预防知识。
【护理目标】
（1）促进血液反流。
（2）及时发现和处理并发症。
（3）病人能了解本病的诱发因素。
【护理措施】
1．手术前护理
（1）按外科手术常规护理。
（2）手术前数日抬高患肢20°～30°，可以防止下肢水肿，有利于术后切口愈合；病人下床活动时应指导病人用弹力绷带包扎或穿医用弹力袜。
（3）对并发小腿慢性溃疡和急性水肿者，加强更换敷料，同时做创面细菌培养及药敏试验，在手术前开始用药。手术当日晨对溃疡处再换药1次，并用无菌治疗巾包好，以免污染手术野。
（4）做好手术野皮肤准备工作，若需手术中植皮的，还应做好供皮部位的皮肤准备。
（5）手术前1d用记号笔画出曲张静脉的行径。
2．手术后护理
（1）一般护理：病人卧床期间抬高患肢30°，同时做踝部伸屈运动以促进静脉回流，鼓励病人早期下床活动。术后应用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，松紧度应合适，以不妨碍关节活动、能扪及足背动脉和保持足部正常皮肤温度为宜，一般需维持两周。
（2）严密观察切口有无渗血及红、肿、压痛或足背水肿等征象。
（3）加强换药护理，遵医嘱使用有效抗生素。
【护理评价】
（1）了解病人活动耐力是否逐渐增加。
（2）了解病人并发症是否得到及时发现和护理。
（3）了解病人能否避免下肢静脉曲张的致病因素。
【健康教育】
（1）平时保持良好的坐姿，休息时患肢抬高。
（2）保持大小便通畅，避免腹内压增高等因素。
（3）手术后应继续用弹力绷带包扎或穿医用弹力袜1～3个月。
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