血栓闭塞性脉管炎病人

任务二　血栓闭塞性脉管炎病人

血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）简称脉管炎，又称Buerger病，是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。本病好发于男性青壮年，我国北方发病率较高。

【病因】

本病的确切病因尚未完全清楚，一般认为与以下因素有关。

1．外来因素　外来因素主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，以及慢性损伤和感染。

2．内在因素　内在因素包括自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调及遗传因素。

【病理生理】

本病主要侵及四肢中小动、静脉，以动脉为主，伴行静脉也可累及，但程度较轻，由远端向近端发展。早期病变为节段性，主要是血管内膜增厚、发硬，血管管腔内逐渐有血栓形成，使血管管腔变窄，甚至闭塞。晚期血管壁和血管周围组织广泛纤维化，从而引起剧烈疼痛，侧支循环建立后，则疼痛可暂时缓解。当侧支循环不能代偿时，患肢将明显缺血，出现剧烈疼痛，并发肢体远端坏疽或溃疡。

【临床表现】

本病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。开始时常表现在一侧下肢，以后累及对侧，上肢受累罕见。脉管炎在临床上按缺血程度，可分为三期。

1．局部缺血期　以血管痉挛为主，因患肢供血不足，表现为肢端发凉，小腿酸痛，足趾有麻木感。行走一段路后患肢小腿疼痛、肌肉抽搐，病人常因疼痛而被迫停止行走，休息几分钟后疼痛可缓解，但行走后又可发生疼痛，这种现象称为间歇性跛行。40%的病人可伴有下肢游走性静脉炎，表现为浅小静脉条索状炎性栓塞，局部皮肤出现红肿、压痛，并出现条索状硬块，约两周后逐渐消失，但又在别处发生。此期患肢足背及胫后动脉搏动减弱，皮肤温度低于正常。

2．营养障碍期　除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成，即使在休息时也不能满足局部组织的血液需求，间歇性跛行更加明显，足趾持续性疼痛，病人彻夜不眠。为减轻疼痛，病人常喜屈膝抱足而坐或将患肢垂于床旁，以增加血供，从而缓解疼痛，这种现象称为静息痛。此期患肢表现为皮肤苍白或皮肤温度降低明显，肌肉萎缩，趾甲生长缓慢、增厚变形，患肢足背动脉、胫后动脉搏动消失。

3．坏死期　此期患肢动脉完全闭塞，肢体自远端逐渐向上发生干性坏疽，皮肤呈暗红色或黑褐色，坏死组织可自行脱落形成经久不愈的溃疡，当继发感染时，成为湿性坏疽，患肢出现红、肿、热、痛，流出恶臭性脓液。全身可有高热、畏寒等脓毒症症状。

【辅助检查】

1．测定皮肤温度　双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮肤温度降低，动脉血流减少。

2．跛行距离和跛行时间试验　嘱病人行走一段距离，待患肢疼痛，病人被迫停下来后，测量行走距离并计算行走时间。

3．肢体抬高试验（Buerger试验）　试验方法为病人平卧，患肢抬高45°，3min后观察足部皮肤色泽变化。若出现足趾皮肤呈苍白色或蜡黄色，自觉麻木疼痛时，让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮肤出现潮红或发绀者为阳性。

4．解张试验　通过蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，对比阻滞前后下肢的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高明显，动脉痉挛因素占主要因素；若无明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。

5．特殊检查　通过肢体血流图检查、多普勒超声检查、动脉造影等，可以确定患肢动脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环的情况。

【治疗原则】

着重防止病变进展，改善和增进下肢血液循环，促进侧支循环建立及防治局部感染，尽可能保全肢体，减少伤残程度。

1．药物治疗　①中药：主要有活血化瘀、消炎止痛类药物。②血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物：前列腺素E₁、妥拉苏林、低分子右旋糖酐等。③抗生素：溃疡并发感染者，应用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。

2．高压氧疗法　高压氧疗法能提高血氧的浓度，减轻患肢疼痛。

3．手术治疗　手术方法有多种，可根据病情选用，包括腰交感神经节切除术、动脉重建术、游离血管蒂大网膜移植术、分期动静脉转流术、截肢（趾）术等。

【护理评估】

1．健康史　了解病人的年龄、性别，有无长期吸烟嗜好，有无感染、受寒及外伤史。

2．身体状况　了解患肢皮肤温度、颜色、感觉和足背动脉搏动情况；了解患肢疼痛的程度、性质、持续时间，有无采取相应的止痛措施及止痛效果，患肢有无坏疽、溃疡与感染；通过辅助检查了解动脉闭塞的部位、范围、性质、程度及侧支循环等情况。

3．心理、社会状况　了解病人对患肢反复出现的疼痛、肢端坏死与感染产生的痛苦、焦虑和悲观程度；家庭成员是否给予病人足够的支持；病人对预防本病发生有关知识的了解程度。

【护理诊断】

（1）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关。

（2）焦虑：与患肢疼痛、久治不愈有关。

（3）活动无耐力：与患肢远端供血不足有关。

（4）皮肤完整性受损：与患肢远端供血不足有关。

（5）潜在并发症：溃疡与感染。

（6）知识缺乏：缺乏本病的预防知识及患肢锻炼方法的知识。

【护理目标】

（1）减轻缺血性疼痛。

（2）减轻病人的焦虑。

（3）改善四肢血液循环。

（4）促进溃疡愈合。

（5）满足病人的需求。

（6）病人能叙述本病的预防知识及学会正确的患肢锻炼方法。

【护理措施】

1．术前护理

（1）心理护理：医护人员对由于肢端坏死刺激或疼痛造成异常焦虑和痛苦的病人，应给予更多的关心与体贴，耐心做好病人的思想工作，使其配合治疗与护理，保持稳定的情绪。

（2）肢体保暖：避免肢体暴露于寒冷环境中，以免使血管收缩。保暖可促使血管扩张，但应避免使用热水袋、热垫或热水给患肢直接加温，因热疗使组织耗氧量增加，会加重肢体病变程度。

（3）体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易流至腿和足部。告知病人避免长时间维持同一姿势不变，以免影响血液循环。坐时应避免将一只腿放在另一只腿膝盖上，防止因腘动、静脉受压而阻碍血流。

（4）适当的休息和运动。

①鼓励病人步行，以疼痛的出现作为活动量的指标。

②Buerger运动：指导病人进行Buerger运动，促进侧支循环的建立。具体运动方法：病人取平卧位，将患肢抬高45°以上，维持2～3min；嘱病人坐在床沿或椅子上，双足自然下垂，足跟踏在地面上，进行足背曲与跖曲、左右摇摆，然后嘱病人将足趾向上翘并尽量伸开，再往下收拢，每一组动作要持续3min；病人恢复平卧位，双腿平放，并盖被保暖，卧床休息5min；抬高足趾、足跟运动10次，完成运动（图7－33）。

③有以下情况时不宜运动：当腿部发生溃疡及坏死时，绝对不能运动，因为运动会增加组织的耗氧，故宜卧床休息；当动脉或静脉发生血栓时，绝对不能运动，因为运动时血栓可能脱落而造成栓塞。

图7－33　Buerger运动

（5）缓解疼痛：早期病人可遵医嘱应用血管扩张药物、中药等进行治疗，应用低分子右旋糖酐，以减少血液黏稠度和改善微循环。中、晚期病人应遵医嘱应用麻醉性镇痛药物，必要时可用连续硬膜外阻滞麻醉止痛。

（6）预防组织损伤与感染。

①保持足部清洁、干燥：每天用温水洗脚，告诉病人用手试水温，勿用足趾去试水温，以免烫伤。

②避免用手搔痒，以免造成开放性伤口，可使用止痒药膏。

③保持溃疡部位清洁，避免受压及刺激。

④创面加强换药，选用敏感的抗生素湿敷。

⑤卧床休息，减少损伤部位的耗氧量。

⑥遵医嘱给予抗感染药物。

（7）术前准备：做好手术前的皮肤准备，如需植皮，注意供皮区的皮肤准备。

2．术后护理

（1）体位：静脉血管重建术后，抬高患肢30°，有利于静脉的回流，并卧床制动1周；动脉血管重建术后，平放患肢，并卧床制动2周。

（2）病情观察。

①密切观察血压、脉搏及切口渗血等情况。

②动脉血管重建术后及动脉血栓内膜剥除术后，需通过观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉及脉搏强度来判断血管通畅度。若动脉血管重建术后出现肢体肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，应考虑重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成，应及时报告医生，协助处理或做好再次手术探查。

（3）活动：对卧床制动的病人，应鼓励其做足背伸屈活动，以利于小腿深静脉血液反流。

（4）防止感染：术后应密切观察病人的体温变化和伤口情况，如果体温增高和伤口有红、肿、热、痛时，应及时报告医生，遵医嘱及早进行理疗，并合理使用抗生素。

【护理评价】

（1）疼痛是否得到缓解或减轻。

（2）焦虑是否减轻，病人能否配合治疗及护理。

（3）病人是否能坚持良好的生活方式。

（4）病人能否执行良好的足部护理。

（5）病人是否掌握本病的预防知识，是否学会正确的患肢锻炼方法。

【健康教育】

（1）病人应绝对戒烟。

（2）避免长时间维持同一姿势（久坐或久站），病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。

（3）保护患肢，切勿赤足行走，避免足部损伤；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；注意患肢保暖，避免受寒；穿棉制或羊毛制的袜子，每天勤换袜子，预防真菌感染。

（4）合理使用止痛药物。

（5）指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。