任务二 常见关节脱位
一、肩关节脱位
肩关节脱位最常见。因肩关节活动范围大，关节盂面积小而浅，肱骨头相对大而圆，周围的韧带较薄弱，关节囊松弛，故使关节结构不稳定，容易发生脱位。肩关节脱位好发于青壮年，男性居多。
【病因与病理】
肩关节脱位多由间接暴力引起，身体于侧位跌倒时，手掌着地，外展、外旋的暴力撕破关节囊前部，肱骨头滑出肩胛盂窝而脱位，也可在向后跌倒时，肱骨后侧被撞击，暴力使肩关节脱位。肩关节脱位按暴力作用方向及受伤时体位分为前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位四种类型，其中前脱位多见。前脱位又分为喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位，以喙突下脱位多见。肩关节脱位可伴有肩锁关节脱位和肱骨大结节撕脱骨折。
图9－27 方肩畸形
【临床表现】
肩部疼痛、肿胀、不能活动，以健手托扶患侧前壁，头部倾斜于患侧。三角肌塌陷，呈方肩畸形（图9－27），原关节盂处空虚。杜加试验阳性，即病人患侧手掌搭在对侧肩上，患侧肘部不能紧贴胸壁，或肘部紧贴胸壁，手掌不能搭在对侧肩上。
【辅助检查】
X线检查可显示关节脱位类型及有无骨折。
【治疗原则】
1．复位 以手法复位为主。复位方法有病人取卧位的手牵足蹬法（Hippocrates法）（图9－28）和病人取坐位的牵引回旋法（Kocher法）。
2．固定 复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈90°，用三角巾悬吊于胸前，固定3周。
3．功能锻炼 固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节。
图9－28 肩关节脱位的手牵足蹬法复位
二、肘关节脱位
肘关节脱位较常见，发生率仅次于肩关节脱位。根据脱位后关节头所在的位置分为前脱位和后脱位，以后脱位多见。
【病因与病理】
肘关节脱位多由间接暴力引起。跌倒时，上臂伸直、手掌着地，暴力传至尺骨、桡骨上端，尺骨鹰嘴突产生杠杆作用，使尺骨、桡骨近端向后上方移位，形成后脱位。当肘后方受直接暴力打击，可发生尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位，较少见。严重的肘关节脱位可导致神经血管损伤，甚至发生Volkmann前臂缺血性挛缩。
【临床表现】
肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部变粗，上臂变短，肘后可摸到凹陷，尺骨鹰嘴后突明显，肘部弹性固定在半屈位，肘后三角失去正常关系。
【辅助检查】
X线检查可明确关节脱位方向及是否有骨折。
【治疗原则】
1．复位 尽早施行手法复位，少数手法复位失败时采用手术切开复位。
2．固定 复位后用长臂石膏托固定肘关节于屈肘90°的位置，前臂三角巾悬吊于胸前3周。
3．功能锻炼 固定期间活动手指及肩部，去除固定后逐渐活动肘部，以主动活动为主，被动活动要轻柔，以免引起损伤和骨化性肌炎。
三、髋关节脱位
髋关节为杵臼关节，髋臼为半球形，深而大，周围有坚强韧带与肌群，结构相当稳定，仅在强大的暴力作用下发生脱位，多发生于青壮年。
【病因与病理】
1．病因 髋关节只有在强大的暴力作用下才能发生脱位。髋关节脱位由间接外力所致，即当髋关节屈曲或伴有内收时，膝部受到强大的暴力作用，经股骨干传至股骨头向后冲出关节囊。也可于病人弯腰工作时，暴力作用于腰、骶段，同样可使股骨头向后冲出关节囊，发生髋关节后脱位。
2．病理 由于是强大的暴力作用引起关节脱位，所以常常伴有髋臼骨折和多发性损伤。髋关节脱位按脱位后股骨头位置分为三类，即后脱位、前脱位和中心脱位，其中以后脱位最多见，占85%～90%，前脱位和中心脱位少见，多发生于重大交通事故，中心脱位都伴有骨盆骨折，甚至盆腔内脏器损伤，一般都出现失血性休克。
【临床表现】
伤侧髋部疼痛、肿胀，下肢活动和站立功能障碍，髋关节后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋、缩短畸形（图9－29），臀部可触及脱位的股骨头，大转子上移。
图9－29 髋关节后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋、缩短畸形
【辅助检查】
X线检查可明确关节脱位类型及有无骨折。
【治疗原则】
1．复位 复位宜尽早进行，48h后再复位较困难。一般应采用蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）或全身麻醉下行手法复位。常用复位方法有提拉法（Allis法）（图9－30）和问号法（Bgelow法）（图9－31），对于闭合复位失败者，应做好手术切开复位准备。
图9－30 髋关节后脱位提拉法复位
2．固定 复位后置患肢于外展中立位做皮肤牵引或穿丁字鞋固定3～4周，严禁屈曲、内收、内旋动作，避免关节再脱位。
3．功能锻炼 固定期间做股四头肌等长收缩，4周后扶拐下地，3个月内患肢不负重，以防止股骨头变形。
图9－31 髋关节后脱位问号法复位
注：（a）→（b）牵引，屈膝屈髋，内收内旋；（b）→（c）外展，外旋；（c）→（d）逐渐伸直；（d）→（e）伸直下肢。
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