任务一 化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。依据感染途径化脓性骨髓炎可分为三类：第一类是血源性骨髓炎，细菌从病人身体其他部位化脓性病灶经血流传播至骨骼；第二类是外源性骨髓炎，邻近软组织感染直接蔓延到骨骼；第三类是创伤后骨髓炎，由开放性伤或骨与关节手术后引起化脓性感染。化脓性骨髓炎又可按发病的急缓程度分为急性和慢性。临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎多见。
一、急性血源性骨髓炎
【病因】
致病菌最多见的是溶血性金黄色葡萄球菌，第二位的是乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见肺炎球菌和白色葡萄球菌。
【临床表现】
本病起病急，可出现寒战、高热达39℃以上等全身中毒症状，患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。患处有持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限，骨膜下脓肿形成或已破入软组织中，患肢局部有红、肿、热、痛或波动感。脓肿穿破皮肤形成窦道，合并化脓性关节炎时，可出现关节红、肿、热、痛。
【辅助检查】
1．实验室检查 血白细胞及中性粒细胞明显增高，中性粒细胞一般在90%以上；红细胞沉降率增加；血细菌培养，为获得培养阳性结果，要在寒战、高热时取血，最好在应用抗生素之前取血；局部脓肿穿刺脓液做细菌培养。血细菌、脓细菌培养结果对临床抗生素应用有指导作用。
2．影像学检查
（1）X线检查：早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现，病骨干骺区骨质破坏，之后骨密质破坏、变薄，后期可见密度很高的死骨形成。
（2）CT检查：可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。
（3）放射性核素骨显像：由于病变部位血管扩张和增多，应用99m锝检查，早期浓聚在干骺端，发病后48h可有阳性结果，但不能定性。
【治疗原则】
早期诊断、早期治疗是关键。
1．抗生素治疗 早期联合、大剂量应用抗生素。可先应用针对革兰阳性球菌的抗生素并联合广谱抗生素治疗，待获得细菌培养和药敏试验结果后，再进行相应调整。抗生素应一直应用至症状和体征完全消失后3周左右，以巩固疗效。
2．支持疗法对高热的病人降温，注意保持水、电解质平衡和酸碱平衡，给予病人营养丰富、易消化的饮食，为增强病人的抗病能力可少量多次输新鲜血液。
3．局部制动 为减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位，应做局部持续皮肤牵引或用石膏托固定。
4．手术治疗 早期经全身抗生素治疗48～72h无效时应采用手术治疗。手术的目的是引流脓液控制病变发展。引流方法：一是钻孔；二是开窗。于骨髓腔内置管，应用抗生素液持续冲洗引流。采用可闭式灌洗引流或脓液少时应用单纯闭式引流。
二、慢性骨髓炎
【病因】
慢性骨髓炎多数是由急性骨髓炎迁延而来。急性骨髓炎未能彻底治疗，遗留下死骨、死腔、分泌物，以及窦道和瘢痕，长期不愈，反复发作，最后发展为慢性骨髓炎。少数病人是由低毒病菌引起的，开始即表现为慢性过程。
【临床表现】
病人一般都有贫血、消瘦、营养不良。在静止期多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。在急性发作期，患肢红肿、疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或排出小死骨片，同时伴有全身感染中毒表现。
【辅助检查】
1．X线检查 X线检查可显示骨骼增粗、变形、骨质硬化、骨髓腔不规则，可见密度增高的死骨。经窦道插管造影检查，可显示脓腔和死骨情况。
2．CT检查 CT检查可显示脓腔和死骨情况。
【治疗原则】
以手术治疗为主。原则是清除死骨和炎性肉芽组织，消灭死腔。可行病灶清除术，消灭死腔，其他方法有碟形手术、肌瓣填塞手术、闭式灌洗、庆大霉素－骨水泥填塞和二期植骨术等。
【护理诊断】
（1）体温过高：与化脓性感染、毒素吸收等有关。
（2）疼痛：与炎性物质刺激、骨髓腔内压力增高、手术创伤等有关。
（3）躯体移动障碍：与患肢疼痛、制动、畸形等有关。
（4）潜在并发症：化脓性关节炎、脓毒血症或感染性休克、肢体畸形、大剂量抗生素使用的副作用等。
【护理目标】
（1）体温恢复正常。
（2）病人疼痛缓解。
（3）最大限度地恢复肢体功能。
（4）并发症得到及时发现和处理。
【护理措施】
1．一般护理 卧床休息，多饮水，给予营养丰富、易消化饮食；抬高患肢，以利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。
2．密切观察
（1）全身变化：观察生命体征，注意体温、血压和呼吸。高热者用酒精擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。
（2）局部变化：注意患肢疼痛、肿胀等改变。
3．抗感染治疗 遵医嘱给予有效的抗生素，联合应用多种药物时，应注意配伍禁忌，并安排好用药次序和用药时间，以维持有效的血药浓度。用药后观察症状和体征的改善情况，以判断药物的疗效，还应观察药物的不良反应。一般在症状和体征完全消失后3周左右停药。此外，还应对严重疼痛者给予镇痛药物，对高热者应用降温药物，对脱水者实施液体疗法等。
4．术后护理
（1）引流护理：保持引流通畅，防止引流管阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度：术后第1日快速滴入，以后维持50～60滴/分。详细记录引流液性质及引流液量。伤口及时换药。
（2）患肢护理：防止疼痛、挛缩、畸形和病理性骨折，患肢制动，但制动的肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼，以免肌肉萎缩和关节僵硬。
（3）功能锻炼：在病情允许时，指导病人进行功能锻炼，以预防肌肉萎缩和关节畸形，但必须待X线平片显示骨包壳坚固时方可进行负重活动，以防过早负重导致病理性骨折。
【护理评价】
（1）体温是否恢复正常。
（2）病人的疼痛是否缓解。
（3）是否最大限度地恢复肢体功能。
（4）并发症是否得到及时发现和处理。
【健康教育】
1．康复指导 指导病人和家属出院后继续采用高营养饮食，以增强机体的免疫力；有计划地进行功能锻炼，日常活动时注意预防意外伤害，以防发生病理性骨折。
2．治疗指导 继续服用抗生素，没有医嘱不可随意停药，以防骨髓炎转变成慢性，遵医嘱拍摄X线平片，以观察治疗效果。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
