实训三 呼吸机的应用
呼吸机的应用是通过对呼吸机设置预置的压力或容量以帮助病人完成通气的一种呼吸支持疗法，是重症监护领域的重要治疗手段。呼吸机的基本结构包括主机（因呼吸机类型不同而不同，可进行呼吸参数的调节与监测，并设有报警系统）和附件（包括气源和气体混合器、湿化加温器、呼吸机管道、各种接头、雾化器等）两部分。
（一）实训目的
（1）掌握呼吸机使用前的准备步骤。
（2）熟悉呼吸机常用呼吸模式的设置。
（3）学会呼吸机参数的设置和调节。
（二）实训时间
2学时。
（三）实训准备
（1）人员准备：着装整齐，戴帽子、口罩，洗手消毒。
（2）用物准备：根据病人需要选用性能良好、功能合适的机型，在湿化加温器水罐中放入滤纸及适量无菌蒸馏水；连接呼吸回路及模拟肺，将呼吸机上的氧气管道和空气管道接上气源；接通气源，打开呼吸机主机和湿化加温器的开关，湿化水温度以32～36℃为宜；检查管道有无漏气。
（3）病人准备：对病人病情、心理状态、自理能力及合作程度进行评估。
（四）实训步骤
（1）确定呼吸机呼吸模式：机械通气的呼吸模式很多，选择时主要根据各种呼吸模式的特点和病人的具体病情来选择。有时在呼吸机使用过程中还需要根据病人的病情变化，不断地调整和改变呼吸模式，常用的呼吸模式有如下几种。
①机械控制通气（control ventilation，CMV）：CMV也称间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），是目前治疗中最常用的通气方式。吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入病人肺内，随着吸气动作的进行，肺内压力上升至一定水平或吸入的容量达到一定水平，呼吸机即停止供气，呼气阀打开，病人的胸廓回弹产生呼气。
②间歇正、负压通气（intermittent positive negative pressure ventilation，IPNPV）：IPNPV是一种呼吸机在吸气相产生正压，并将气体压入病人肺内，呼气相转为负压帮助病人呼气的机械通气方式。应用IPNPV时，呼吸机在吸气相和呼气相均进行辅助呼吸。
③持续正压气道通气（continuous positive airway pressure，CPAP）：CPAP是指病人在有自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。CPAP主要用于有自主呼吸的病人，故也可以理解为自主呼吸状态下的呼气末正压。
④同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：SIMV是呼吸机在每分钟内按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、吸/呼时间比等）给予病人指令性呼吸的一种通气方式。应用SIMV时，病人可以自主呼吸，且自主呼吸的频率、流速、容量、吸/呼时间比等不受呼吸机的影响，呼吸机的供气由病人的自主呼吸触发。SIMV主要用于脱机前的训练和过渡，可将SIMV的呼吸次数由正常水平逐渐减少，直至完全脱机。
⑤压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：PSV是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持以辅助和增强病人的吸气能力（包括吸气深度和吸入气量）。
⑥反比通气（inverse rate ventilation，IRV）：IRV的优点是由于吸气时间大于呼气时间，使吸气峰压降低，且呼气时间短，致使部分气体保留于病人肺内，增加了病人肺内的功能残气量，使气道产生自发的呼气终末正压（PEEP），以改善气体的弥散。
（2）设置、调节呼吸机参数：应用呼吸机治疗时，各项参数的设置和调节是呼吸机在临床应用上必不可少的内容，其合理程度直接关系到呼吸机临床应用的疗效和并发症。
①呼吸频率：成人正常值为14～20次/分，儿童正常值为16～25次/分，婴儿正常值为28～30次/分。设置呼吸频率时，首先应观察病人的自主呼吸频率，若病人的自主呼吸频率基本正常（16～24次/分）或低于正常值，则设置较简单，一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置（16～20次/分）；倘若病人的自主呼吸频率明显增快（大于28次/分），初始的频率不宜设置过低，否则易发生人机对抗，增加病人呼吸做功，故一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。
②潮气量（简写为TV）：通常按8～12mL/kg调节。
③每分通气量（简写为MV）：正常成人为6～8L/min。
④吸/呼时间比（简写为I/E）：一般I/E为1∶1．5～1∶2．5（平均为1∶2）。
⑤吸入氧浓度（简写为FiO2）：一般在30%～50%之间，设置的原则是能使病人动脉血氧分压（PaO2）维持在60mmHg的最低吸入氧浓度水平。
⑥设置报警界限值：包括工作压力、每分通气量、气道阻力等参数。
⑦调节湿化加温器的温度：一般湿化加温器的温度为32～36℃。
⑧根据病人情况设定其他参数：包括触发灵敏度、吸气压力、吸气时间、压力支持、压力上升时间、吸气流量等参数。
（3）再次检查管道是否连接正确、有无漏气，测试各旋钮的功能，试机后将管道与病人人工气道连接（病人人工气道可为简易口、鼻咽通气管、气管内插管或气管切开等）。
（4）应用呼吸机后严密监测生命体征、皮肤颜色及血气分析结果，并做好记录，根据血气分析结果进一步调节呼吸机参数。
（五）实训方法
（1）实训准备：教师在实训室分组准备实训用物。
（2）实训方式：学生观摩教师示教呼吸机使用方法及护理要点，或教师指导学生观看《呼吸机使用方法及护理要点》录像，也可到医院急诊科见习。
（3）分组练习：学生在实训室每2～4人一组进行练习，教师巡回指导。
（4）操作评估：抽查4名学生，检查操作要领掌握情况，教师作出总结和评价。
（5）复习巩固：课后可开放实训室供学生反复练习巩固。
（六）操作要点
（1）严密观察病情变化：在使用呼吸机治疗期间，须密切观察病人的治疗反应和病情变化，定时进行血气分析，综合判断治疗效果。
（2）加强气道管理：人工气道建立后，可导致部分上呼吸道的正常生理功能（如对吸入气体的加温、加湿作用和部分防御功能）丧失，故应做好人工气道的固定、湿化，及时吸痰，确保呼吸道通畅。
（3）加强基础护理和心理护理：定期翻身、拍背，保护病人口腔、眼及鼻黏膜，关注病人感受，安慰病人及家属，做好解释工作。
（4）密切观察有无不良反应及并发症：常见的不良反应及并发症有肺部感染、肺不张、气压伤、胃肠充气、回心血量减少、心排血量下降和血压下降等，需严密观察，协助医生处理。
（5）及时撤离呼吸机。
①撤机条件：
a．所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善。
b．呼吸功能明显改善，自主呼吸强，吸氧浓度小于40%时，PaO2＞60mmHg。
c．PEEP≤10cmH2O。
②撤机方法：
a．直接撤离：主要适用于原先肺功能状况良好，因为某种急性疾病或突发因素造成呼吸衰竭，需要应用机械通气的病人。
b．呼吸机过渡：可用SIMV、PSV、MMV等模式过渡。
c．间断脱机：将脱机的时间拆分，先是逐小时即每日分次脱机几小时，以后视情况逐渐增加脱机的次数或延长每次脱机的时间，必要时还可以改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。
③撤机后监护：注意病人的呼吸情况，必要时应立即再次行辅助呼吸，注意病人有无因长时间插管导致的气道刺激，如咳嗽、痰液黏稠等。
（6）操作流程：选用合适机型→湿化加温器的水罐中放入滤纸及适量无菌蒸馏水→连接呼吸回路及模拟肺→接上气源→接通电源→打开开关→检查管道有无漏气→确定呼吸机呼吸模式→设置并调节呼吸机参数→连接人工气道→严密监测。
（7）对于通气与换气功能障碍的病人而言，应用呼吸机可帮助病人改善气体交换，减少呼吸做功，维持呼吸功能，为治疗赢得时间使病人顺利度过危重期。
（七）实训小结
（1）强调呼吸机使用的操作要领。
（2）评估本次实训效果，指出实训中存在的问题。
（3）督促学生加强课后练习。
（姚文山）
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