质量控制的方法与评价

单元三　质量控制的方法与评价

用室内质控品与临床常规标本同时检测，然后根据室内质控品的测定结果，采用统计学的原理方法进行质量控制分析，判断所进行的临床常规标本测定是否在控。因此，统计学质量控制首先涉及室内质控样本的选择，然后就是适当的统计分析方法。

一、统计学质控的功能

临床免疫检验与其他临床检验一样，产生的检验误差有两类：一类是系统误差，一类是随机误差。系统误差通常表现为质控品测定均值的漂移，是实验过程中产生的，与操作者、使用的仪器设备、方法与试剂、标准品或校准物等因素有关，这种误差可以通过前述的措施方法加以控制，是可以排除的。而随机误差则表现为测定标准差的增大，主要是由实验操作人员的操作等随机因素所致，其出现难以完全避免和控制。统计学质控的功能就是发现误差的产生及分析误差产生的原因，采取措施予以避免。因此，在开展统计质量控制前，应将可以控制的误差产生因素尽可能地加以控制，这不但是做好室内质控的前提，也是保证常规检验工作质量的先决条件。

二、统计学质控方法

（一）基线测定

英国学者Whitehead最早对临床检验的统计学室内质量控制提出了一个操作步骤，即实验室在开展室内质控前，首先要进行实验变异的基线测定，所谓基线测定就是首先使用质控品确定实验在最佳条件和常规条件下的变异。

1.最佳条件下的变异（optimal conditions variance，OCV）　OCV是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素均处于最佳时，连续测定同一浓度同一批号质控物20批次以上，即可得到一组质控数据，经计算可得到其均值、标准差（S）和变异系数（CV），此CV即为OCV，为批间变异。需注意的是，所有测定数据不管其是否超出3S，均应用于上述统计计算。

2.常规条件下的变异（routine conditions variance，RCV）　RCV则是指在仪器、试剂和实验操作者等可能影响实验结果的因素均处于通常的实验室条件下时，连续测定同一浓度同一批号质控物20批次以上，即可得到一组质控数据，经计算可得到其平均值、标准差（S）和变异系数（CV），此批间CV即为RCV。同样，所有测定数据不管其是否超出3S，均应用于上述统计计算。

当RCV与OCV接近，或小于2倍的OCV时，则RCV是可以接受的，否则，就需要对常规条件下的操作水平采取措施予以改进。

（二）质控图方法

1.Levey－Jennings质控图方法　Levey－Jennings质控图也称Shewhart质控图，是由美国学者Shewhart W.A于1924年首先提出来，并用于工业产品的质量控制。1951年Levey－Jennings将Shewhart质控图引进临床实验室，经Henry和Segalove的改良即成为目前常用的Levey－Jennings质控图（图15－1）。

图15－1　Levey－jennings质控图

IQC数据是用来控制实际过程的，在质控图记录结果时，应同时记录测定的详细情况，如日期、试剂、质控品批号和含量及测定者等。在室内质控的结果判断中，必须依赖于质控规则，它是判断测定在控或失控的一个标准。通常质控规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值±（1～3）S来表示。当质控测定值超出控制限L时，即可将该批测定判为失控。例如常用的1_3S质控规则，其中1为原式中的A，3S为原式中的L，表示均值±3S，其确切的含义为：在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值±3S范围，即可将该批测定判为失控。

2.Westgard多规则质控方法　Levey－Jennings质控图结合Westgard多规则质控方法即是将多个质控规则同时应用进行质控判断的方法。常用的有6个质控规则，即1_2S、1_3S、2_2S、R_4S、4_1S、10_x，其中1_2S规则作为告警规则。通常上述规则中，1_3S和R_4S规则反映的是随机误差，而2_2S、4_1S和10_x反映的是系统误差，系统误差超出一定的程度，也可从1_3S和R_4S反映出来。

3.“即刻法”质控方法　“即刻法”质控方法的实质是一种统计学方法，即Crubs异常值取舍法，只要有3个以上的数据即可决定是否有异常值的存在。在基层医院的临床基因扩增检验中，通常不是每天都有测定，有的几天才做一次，“即刻法”质控只要有连续3批质控测定值，即可对第3次测定结果进行质控。具体步骤是：①将某一检验项目连续的质控测定值按从小到大排列，即x1、x2、x3、x4、x5、x6……xn（x1为最小值，xn为最大值）；②计算均值和标准差（S）；③按下述公式计算SI上限值和SI下限值；

④将SI上限值和SI下限值与SI值表（表15－1）中的数值比较。

表15－1　“即刻法”质控SI值表

注：n——代表某一检验项目质控检测次数。

质控结果的判断：SI上限值和SI下限值均小于表15－1中n2s对应的值时，说明质控测定值的变化在2s内，是可以接受的。如SI上限值和SI下限值中之一处于n2s和n3s对应的值之间时，说明该质控测定值的变化在2～3s之间，处于“告警”状态。当SI上限值和SI下限值之一大于n3s对应的值时，说明该质控测定值的变化已超出3s，属“失控”。

（三）定性测定的室内质控统计方法

免疫学检验中定性测定的方法，有的方法可以量化，例如，定性ELISA测定中因OD值波动较大，可以计算标本吸光度/阴性对照吸光度（S/N值）或S/CO值（cut off值，被检物量的判断值），然后进行统计。也有的方法不能量化，如斑点ELISA、免疫印记法等。但无论是哪种检测方法，定性测定的室内质控不能简单地统计阴性或阳性，也应转换为数值的记录。统计的方法可以参考上述定量测定的质控图统计方法进行质控。

需要注意的是，当仅使用一个质控品时必须用弱阳性质控，除应遵守常规质控规则外，该质控品的检测应为阳性，否则视为失控。在无法将检测结果量化时，也应采用弱阳性质控品，只有在该质控品检测结果为阳性且阴性质控品结果为阴性时才能视为试验有效。

三、室内质量控制评价

室内质控所得的数据可用于评价：①单个测定批内该质控品的测定值是否失控；②当整个质控过程中使用同一个质控品时，可用来判断一个以上测定批中该质控品的测定值是否失控；③当整个质控过程中使用两个或两个以上的不同的质控品时，可用来判断同一测定批内的两个或两个以上的质控品的测定值是否失控；④当整个质控过程中使用两个或两个以上的不同的质控品时，可用来判断不同测定批的两个或两个以上的质控品的测定值是否失控。

IQC的实施涉及实验室的每一个人，是一个集体性的活动，在每批临床标本的测定中，除实际测定者外，还应有另外一人对测定数据进行质检。注意不能将IQC作为一个监察方法，当发现一次测定未达到质量标准时，应以建设性的而非批评的方式去探查失控的原因。

除了将IQC数据作为日常质控，定期进行评价外，还应定期评价累积数据以监测在测定操作中的长期变化趋势。

四、室间质量控制评价

（一）室间质量评价的方式

1.发放质控品进行调查　这是国内、外室间质评的最常用形式。卫生部临床检验中心及各省（市、自治区）临床检验中心定期发放质控品至各专业实验室，各专业实验室在规定的日期进行检验，并将检验结果报至部、省临床检验中心。部、省临床检验中心对收集回报结果进行统计分析，将评价结果寄回各实验室。通过评价，各实验室了解本室工作质量，发现差距，并设法改进，以不断提高检验质量。

这种评价方式有一定缺点，即各实验室常对质控品特殊对待，在检验时选用特殊试剂盒，选派特别的技术员进行检验。这就使EQA的结果不能真实反映该实验室日常工作水平。

2.现场调查　这种调查事先不通知，临时派观察员到实验室，指定采用常规方法，检验规定一组标本，进行评价。这种调查方式，容易发现该实验室存在的实际问题，可以直接给予指导和帮助，解决问题，提高检验质量。这种调查通常可以使用真实样本，但需要一定人力、经费，多用于专项调查或成绩不合格的实地调查。

（二）评分方法

卫生部临床检验中心临床免疫室对免疫学检验项目的室间质评分为两种类型：一种是报告阴性或阳性型质评评分；另一种是报告实验室数据的数字型质评评分。

1.阴性或阳性型质评评分

（1）阴性或阳性的判定即S/CO计算：在部分定性的酶免疫分析中，以试剂盒说明判定结果的方法来计算（S/CO）值。S为样本A值（吸光度值），CO为cut off值（一般为阴性对照均值A×2.1）。当S/CO≥1时判为阳性；S/CO＜1时为阴性。注意：竞争抑制法则S/CO＞1时判为阴性；S/CO≤1时判为阳性。所有质评样本的测定结果与预期结果的符合率达到80%以上时，可以接受。

（2）评分公式及意义如下：

样本结果与预期结果相符合者给2分，不符合者及不填报的以0分计算。若SI≥0为合格，说明该项目成绩居于全国平均水平之上。SI＜0为不合格，说明该项目成绩居于全国平均水平之下。

2.数字型质评评分　通过各实验室得到的数据，依据公式（2－1）计算全国平均值和标准差（S），求SI值：

当SI趋于0时，说明该参评实验室该检测值接近全国预期值（靶值）。

当SI≤1时，说明该参评实验室该项目测定值在全国检测分布的1S范围内。当1＜SI≤2时，说明该参评实验室该项目测定值在全国检测值分布的1S之外、2S之内的范围。SI＞2，为不合格，说明测定存在较大的问题。

（三）室间质量评价的作用

在临床免疫检验的室间质量评价中，对参评实验室检测能力的评价，上述评分方法可采用，但不一定非得使用与上述一模一样的模式，具体评分方法可以根据具体的项目研究确定。

1.室间质量评价的作用

室间质量评价可以客观地反映该实验室的检测能力，帮助实验室提高检验质量，通过分析实验中存在的问题，采取相应的措施，纠正差错，避免可能出现的医疗纠纷和法律诉讼。室间质评的主要作用包括：①评价实验室是否具有开展相应检测项目的能力；②作为实验室外部措施，补充实验室内部的质量控制程序；③增加患者和临床医师对实验室能力的信任度。

室间质量评价是为确定实验室能力而进行的活动。其目的是确定实验室进行检测以及对实验室质量进行持续监控的能力，识别实验室存在的问题，确定新的检测方法的有效性和可比性，并对这些方法进行相应的监控，识别实验室之间存在的差异。

2.室间质量评价的局限性

（1）参评实验室没有同等的对待EQA样本和患者样本。这是一种较为常见的情况，实验室担心自己的质评成绩不好，常常采用特选的试剂多次重复检测质评样本，这其实是一种对自己实验室日常检测没有信心的表现，是不可取的。当然，这种质评的结果也就反映不了实验室的真实测定情况。

（2）当使用单一靶值时，难以评价单个实验室和测定方法。由于临床免疫检验的标准化仍有待改进，不同的方法或不同的试剂盒间测定值的差异有时较大，有些方法或试剂盒本身就有较大的批间变异，此时单一的靶值对于特定的实验室测定的评价有时会欠准确。

（3）可能会妨碍给出不同结果的改良方法的发展。

（4）在不同的EQA程序中，对实验室的评价可能不同。由于不同的外部机构，其所发样本的类型、浓度、数量或评价方法可能会有所差异，因此，同一个实验室参加不同外部机构组织的室间质量评价，评价的结果很有可能出现较大的不同。

五、质量保证、室内质控和室间质评之间的关系

临床免疫检验实验室的质量保证是实验室工作的一个核心活动。临床实验室常规免疫检验的步骤多，基本上可分为标本收集和处理、实验室测定过程和结果报告及其解释等。IQC覆盖测定分析前的仪器设备状态、试剂方法的选择，SOP的制定、实验室测定过程和结果报告及其解释分析步骤；而EQA还包括一个较大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本收集、结果报告和解释阶段。QA还应评价实验报告的发出周期（及时性）、完整性和简洁性。

采用统计学方法对临床免疫检验进行过程质控，是临床免疫检验IQC的中心环节，其伴随着每一次常规检验的始终，决定了当批测定的有效性，应根据自身实验室的特点选用适当统计质控方法。EQA作为IQC的补充，在临床免疫检验的质量保证中是一个不可缺少的部分，但临床免疫检验在临床指标测定中的应用极为广泛，有很多缺乏参考方法，难以校准。另外，检测技术多种多样，不同方法和试剂间的偏差仍然是不同实验室测定结果间缺乏一致的直接原因，因此，EQA的实施，将有力地促进临床免疫检验的标准化。

现代临床免疫检验实验室已经进入到信息时代，通过建立实验室质量管理的信息系统和远程EQA系统，自动采集质控数据，自动转换、发送、检索信息，自动判断在控或失控警告，使质量控制智能化，将使实验室硬件和软件的管理变得简单易行，并更容易与临床建立起有机的联系，从而保障实验室质量管理的真实性和有效性，促进检验质量的提升。

（杨国宗）

重点提示

1.室内质量控制概念的理解　IQC由实验室工作人员采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠程度，目的是为了保证每个检测结果的稳定性。

2.室间质量评价概念的理解　EQA是多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果并依此评价实验室检测能力的过程。常通过定期发放质控品或现场调查方式，展开质评活动，以阴性或阳性型质控评分或实验室数据的数字型质控评分，从而评价参评实验室检验能力，进行质量监控，了解其是否存在问题。

3.分析前的质量控制　分析前的质量控制又称检验前过程的质量控制，始于临床医师的申请、患者准备、标本采集、运送到实验室并在内部的传递，至检验分析过程开始，是QA重要环节。

4.质量控制内容　临床免疫检验的质量要求、质量控制的内容适用于临床实验室所有检验项目。质量控制包括室内质控和室间质控两方面，其内容包含检测分析前、分析中和分析后结果解释报告各个环节的检验活动，涉及操作者、标本、试剂与方法、设备、SOP管理文件等硬件和软件多方面的质控。

5.PT和EQA的意义　通过PT，可提供该实验室具有得出可靠检验结果能力的主要依据，提高实验室检验结果的可靠性、可信度和质量。EQA的意义是通过多家实验室对同一质控品进行盲测，然后进行结果准确度比对，达到实验室检验能力评估和室间检验质量的改进。

6.EQA和PT试验的区别　EQA是指进行实验室之间的比对试验，PT是利用EQA的结果评审实验室的技术能力。EQA的目的是多方面的，包括：评价实验室整体检验能力、实验室工作人员的个人检验能力；确定检验方法精密度；确定某一样品准确度。PT的目的仅是评价实验室整体检验能力。

7.标准品、质控品的作用　室内质控品用于控制临床标本分析中的误差，监测实验室常规操作的精密度；室间质评品，用于室间质量评价活动，目的是评价实验室常规测定的准确度，使各实验室的测定结果具有可比性。

目标检测

一、单项选择题

1.在ELISA定性检测实验中，室内质控图通常应记录（　　）。

A.P/N比值　　　　　B.质控物的S/CO比值

C.质控物的OD值　　 D.阳性对照的OD值

E.阴性对照的OD值

2.关于免疫学测定的质量控制，下列说法正确的是（　　）。

A.定性检测只做阴性、阳性对照，不用做室内质控

B.参加室间质评的项目则不必再做室内质控

C.免疫学测定质量控制的目的是保证检测结果的可重复性、准确性和各实验室结果具有可比性

D.室间质评成绩合格则可不做室内质控

E.室间质评的样本要有专人采用特殊试剂来做

3.在ELISA定性检测时，当阳性质控品为阴性时，对当天的检测结果的处理应为（　　）。

A.阳性结果可以发出，找到失控原因后，对阴性样本重新进行检测

B.先将结果发出，再查找原因

C.报告一律不发，找到失控原因后，对所有样本重新进行检测

D.阴性结果可以发出，找到失控原因后，对阳性样本重新进行检测

E.报告发出，下次检测时更换质控品

4.室内质控主要目的是评价实验室的（　　）。

A.精密度　　B.准确度　　C.特异性　　D.灵敏度　　E.有效性

5.在免疫检验中保证检验信息正确、有效，最为关键的环节是（　　）。

A.分析前阶段的质量保证B.分析中阶段的质量保证

C.分析后阶段的质量保证D.申请单的质量管理

E.实验室的质量管理

6.临床免疫室内质控过程中，若质控血清的检测结果超出±3S，则判断为（　　）。

A.不能判断　　B.在控　　C.警告　　D.失控　　E.难以确定

7.Levey－Jennings质控图中，常用的警告线为（　　）。

A.±S　　　　B.±2S　　　　C.±2.5S

D.±3S　　　　E.±6S

8.免疫学检测质控品应具备的特征不包括（　　）。

A.基质对测定结果无明显影响　　B.纯品并准确定量　　C.性质稳定

D.无已知的传染危险性　　　　　E.定性质控品预期结果已确定

9.室间质量评价既能力验证是指（　　）。

A.通过实验室室间和室内的比对判定实验室的校准/检测能力的活动

B.通过实验室室间的比对判定实验室的校准/检测能力的活动

C.利用室间和室内的比对，对实验室的全程质量控制技能进行判定

D.利用实验室间的比对，对实验室的全程质量控制水平进行判定

E.利用室间和室内的比对，对实验室的全程质量控制体系进行判定

10.在每次室间质量评价活动中，若某一分析项目未能达到80%得分，则认为该分析项目为（　　）。

A.不满意的EQA成绩　　B.不成功的EQA成绩

C.不满意的IQA成绩　　D.不成功的IQA成绩

E.不及格

11.我国常规免疫学室间质量评价活动的可接受成绩为（　　）。

A.≥90%　　B.≤90%　　C.≥80%　　D.≤80%　　E.≥75%

12.某一实验室甲胎蛋白在参加室间评价活动，五个标本中有两个不在可接受范围之内，得分为60%，并且其偏倚一个为正，另一个为负，可提示测定系统存在误差类型是（　　）。

A.随机误差　　B.过失误差　　C.操作误差

D.系统误差　　E.线形误差

二、简答题

1.作为质控品的基本条件是什么？

2.常用免疫检验的质量控制方法有哪些？

3.分析前的质量控制主要包括哪些？