护理评估要点

第二节　护理评估要点

一、常见症状

（一）视功能障碍

1．视力障碍　视力障碍常有视力下降，视物变形、变小，虹视，复视，夜盲等。

2．视野改变　常有视野缩小、视野缺损、眼前固定暗点或飘动的黑影等。

（二）感觉异常

常有眼痛、痒，不适，畏光，异物感，流眼泪，视力疲劳等。

（三）外观异常

有眼部充血、出血，流泪与泪溢，眼部有分泌物等。

二、专科检查

（一）视功能检查

1．视力检查　视力是指黄斑部中心凹处，辨别最小物像的能力，亦称中心视力。视力检查包括远视力和近视力检查。

（1）远视力检查：常用国际标准远视力表或对数视力表。检查距离为5m。被检眼与视力表1．0行视标等高。视力表应有充足的光线照明。检查时两眼分别进行，先右眼后左眼，先健眼后患眼，戴镜者，先查裸眼视力，再查矫正视力。用遮眼板遮盖非检查眼时，勿压迫眼球。嘱被检者说出或用手势表示检查者所指的视标缺口方向，自上而下逐行检查，将能辨认出最小视标一行的视力记录为该眼的远视力。正常视力为1．0。视力小于0．1者，嘱被检者向前走，直至认出第1行视标为止，此时视力＝0．1×检查距离（m）／5（m）。如在1m处仍不能辨认出第1行视标，则让病人分辨检查者手指数目，并记录其能辨认的最远距离，如指数／30cm。如在眼前也不能分辨指数，检查者将手掌放在病人眼前摆动，同时记录能辨认的最远距离，如手动／20cm。如在眼前也不能判断手动，应在暗室内用烛光或手电光测光感，测试病人能否判断眼前的亮光，记录“光感”或“无光感”，并记录最远光感距离。对有光感者，还要检查光定位，在病人眼前1m处9个位置变换点状光源，用“＋”、“－”表示光定位的“有”或“无”。

根据世界卫生组织1973年制定的低视力与盲的分级标准，低视力指双眼中好眼最佳矫正视力低于0．3但不低于0．05；盲指双眼中好眼最佳矫正视力低于0．05至无光感。

小贴士

视力表

目前，我国使用最多的视力表是以小数记录的国际标准视力表和以5分记录的对数视力表。1966年我国著名眼科专家缪天荣教授创制对数视力表与5分记录法。1989年被定为国家标准。

（2）近视力检查：常用标准近视力表检查。检查距离为30cm。正常近视力为1．0。若近视力不良，可移近距离检查，记录最佳视力和距离，如1．0／20cm。

2．视野检查　视野是指眼向正前方固视时所见的空间范围，反映了黄斑部以外的视网膜功能。距注视点30°以外的范围称周边视野，30°以内的范围称中心视野。视野检查方法很多，如弧形视野计检查法、自动视野计检查法等。简单易行的方法有对比法和Amsler方格表检查法，分别检查周边视野和中心视野。

图1－8　Amsler方格表

（1）对比法：检查者（应视野正常）与被检者相距约1m，对视而坐。检查右眼时，检查者以左眼与被检者右眼彼此注视，各遮盖另眼，检查左眼则相反。检查者以手指或视标置于二人等距离处，从周边向中心移动，如被检者能在各方向与检查者同时看到视标，其视野大致正常。如检查者已看到而被检查者未能看到，则提示该方向受检查眼的视野有异常。

（2）Amsler方格表检查法：标准的Amsler表为10cm见方的黑纸板，表中400个小格均为边长5mm的方格，检查距离为30cm，表中心的白色小圆点为注视目标（图1－8）。检查时用单眼看图。正常情况下可以看清表中心的注视目标，能看到整张表格，且方格无变形，线条无扭曲。

3．色觉检查　色觉障碍按其轻重可分为色弱及色盲。色觉检查一般使用色盲检查本在良好自然光线下进行，被检者双眼同时看图，距离约50cm，在5秒内能读出图形为正常。

（二）眼附属器检查

1．眼睑　观察有无红肿、倒睫，睑裂大小及闭合功能是否正常等。

2．结膜　轻轻分开上、下眼睑，嘱被检者向各方向转动眼球，即可暴露球结膜。嘱被检者向上注视，将下睑向下牵拉，检查下睑和下穹隆结膜。嘱被检者向下注视，用一手的拇指与食指翻转上睑，暴露上睑结膜及上穹隆结膜（图1－9）。观察结膜有无充血、乳头、滤泡、瘢痕、异物及分泌物等。球结膜充血分为结膜充血和睫状充血，前者为浅层充血又称结膜周边充血；后者为深层充血又称角膜周围充血，两者兼有者称混合性充血。

图1－9　上眼睑翻转法

3．泪器　检查泪点有无外翻或闭塞，压迫泪囊时有无分泌物自泪点溢出，泪道冲洗是否通畅等。

4．眼球　观察两眼球位置是否对称，运动是否正常，有无震颤及斜视，有无眼球突出或内陷。

5．眼眶　观察双侧是否对称，有无肿物及压痛等。

（三）眼球前段检查

通常需借助裂隙灯显微镜检查。裂隙灯显微镜是由供照明的光源投射系统和供观察的放大系统组成。通过调节焦点和光源宽窄，可在一个光学切面观察角膜、前房、虹膜及晶状体等的细微变化。附加前置镜、前房角镜和三面镜，还可检查前房角、玻璃体和眼底。

1．角膜　观察其大小、透明度、弯曲度和知觉。角膜荧光素钠染色检查：用一次性荧光素钠试纸有色端置于结膜囊内进行染色，正常时无着色，若着色呈黄绿色，则提示角膜上皮有缺损或溃疡。

2．巩膜　观察有无黄染、充血、结节及压痛。

3．前房　观察其深浅，房水有无浑浊、积血、积脓等。

4．虹膜　观察颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落，有无与角膜或虹膜粘连等。

5．瞳孔　观察两侧瞳孔是否等大等圆，位置是否居中以及瞳孔的各种反射情况。用电筒从侧方照射被检眼，其瞳孔迅速缩小，称直接对光反射，而另一未被照射的瞳孔也缩小称间接对光反射。

6．晶状体　观察有无浑浊，有无脱位。

（四）眼底检查

用检眼镜通过瞳孔对玻璃体、脉络膜、视网膜等进行检查。有直接检眼镜检查法和间接检眼镜检查法，前者常用。

（五）眼压测量

眼球内容物作用于眼球壁的压力称眼压。该检查用于青光眼的诊断、治疗效果判断及病情观察。正常眼压范围为10～21mmHg（1．33～2．79kPa）。眼压测量有指测法和眼压计测量法（图1－10）。

图1－10　眼压测量法示意图

1．指测法　嘱被检者两眼向下注视，检查者将两手示指尖放在上睑皮肤面，两指交替轻压眼球，估计眼球硬度，初学者可通过触压自己的前额、鼻尖及嘴唇与之对比，粗略判断眼压的高、中、低。眼压正常记录为Tn，用T＋1、T＋2、T＋3表示眼压轻、中、重度增高；用T－1、T－2、T－3表示眼压轻、中、重度降低。

2．眼压计测量法　我国常用Schiotz眼压计测量。被检者低枕仰卧，滴0．5%～1%丁卡因或1%～2%利多卡因表面麻醉。在试板上校正眼压计指针是否为零，并用0．5%碘伏棉签消毒底板。嘱被检者两眼固视前方，使角膜保持正中位。检查者右手持眼压计，左手分开并固定上下睑，不可压迫眼球。将眼压计底板垂直放在角膜中央，观察指针刻度，如读数小于3，应更换为较重砝码。测量完毕，向结膜囊内滴抗生素眼药水，嘱被检者闭目休息片刻，切不要揉眼。记录方法：用分数表示，例如砝码为5．5g，刻度读数为4，查换算表值为20．55mmHg，则记录为5．5／4＝20．55mmHg。Schiotz眼压计为压陷式，其测量值受眼球壁硬度的影响。Goldmann眼压计属压平式，测量时不受眼球壁硬度影响，较准确，是目前国际通用的标准眼压计。非接触眼压计利用空气脉冲测量，避免接触角膜引起交叉感染，可用于角膜表面麻醉剂过敏者，但测量值不够准确。

（六）其他检查

常有眼超声检查、眼底血管造影、干涉光断层扫描仪（OCT）、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。