钠失衡病人的护理

第二节　水、钠失衡病人的护理

机体失液时，水和钠可同时丢失。按失水和失钠的比例不同，缺水可分为：①高渗性缺水：失水多于失钠，血清钠高于150mmol／L，细胞外液渗透压增高。绝大多数因为原发病而直接引起，故又称原发性缺水。②低渗性缺水：失钠多于失水，血清钠低于135mmol／L，细胞外液渗透压降低。绝大多数病人是失水后处理不当间接引起，故又称继发性缺水或慢性缺水。③等渗性缺水：水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。等渗性缺水是病人短时间内大量失液所致，故又称急性缺水，是外科临床上为最常见的缺水类型。

病因

1．高渗性缺水

（1）水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷而未补充液体。

（2）排出过多：高热、呼吸增快、气管切开术后以及大量应用渗透性利尿剂。

2．低渗性缺水

（1）主要因体液持续丢失引起：如反复呕吐、腹泻、肠瘘，或大面积烧伤、创面慢性渗液；

（2）治疗失当：失液后，摄入大量非电解质，细胞外液稀释引起。

3．等渗性缺水　因急性体液丢失引起：如大出血，大面积烧伤，早期、急性腹膜炎，大量呕吐和急性肠梗阻等引起。

护理评估

1．健康史

（1）详细了解病人的原发病因。

（2）观察病人引起水钠代谢失调的因素是否继续存在：如体温过高、呕吐、腹泻和使用利尿剂等。

（3）评估病人缺水的严重程度及失水、失钠后处理是否合理。

2．身体状况

（1）高渗性缺水：以缺水为主，随着缺水程度的不同，病人临床表现各异（表2－3）。

表2－3　高渗性缺水临床分度

续表2－3

（2）低渗性缺水：以缺钠为主，较早出现周围循环衰竭，但无口渴；尿量早期正常或有所增多，后期尿量减少，尿比重低；缺水征象明显；根据按血清钠浓度分为轻、中、重度（表2－4）。

表2－4　低渗性缺水临床分度

（3）等渗性缺水：早期，以丢失细胞外液为主，血容量减少明显；如未及时治疗，可出现渗透压增高。临床上既有口渴、尿少等缺水征象；又有恶心、乏力、头昏等缺钠症状。

3．心理－社会状况　体液失衡多以疾病的并发症出现，因而常有原发疾病所致的心理与社会反应。

4．辅助检查

（1）高渗性缺水：血清钠＞150mmol／L，血浆渗透压＞310mmol／L；尿量减少，尿比重＞1．025。

（2）等渗性缺水：血清钠、渗透压正常；尿量减少，比重正常或偏高。

（3）低渗性缺水：血清钠＜135mmol／L，血浆渗透压＜280mmol／L；尿钠减少，尿比重＜1．010。

护理诊断及合作问题

1．焦虑　与担心原发病及预后有关。

2．体液不足　与水分摄入不足或丢失过多有关。

3．心排血量不足　与血容量下降有关。

4．潜在并发症　如休克、脑水肿、肺水肿（多见于低渗性脱水）。

护理措施

1．一般护理　根据原发病情况，注意指导病人休息和活动，避免意外受伤；对禁食者加强口腔护理，能进食者加强营养。

2．治疗配合

（1）治疗原则：任何类型缺水，都应积极治疗原发病，并合理补液。

①高渗性缺水：轻度病人饮水即可。不能饮水或中度以上病人，应首先静脉输注5%葡萄糖溶液。

②低渗性缺水：轻度缺水病人饮含盐饮料即可。不能饮水或中度缺水病人静脉输注等渗盐水；重度缺水病人可先输入少量高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液200～300ml），以迅速提高细胞外液渗透压。

③等渗性缺水：轻度缺水病人可饮含盐饮料。不能饮水或中度缺水病人，应首先静脉输注等渗盐水或平衡盐溶液。

（2）输液量计算：输液总量、种类和补液方法，遵医嘱执行：

①补液总量的组成

·生理需要量，成人每天可补水分约2　000～2　500ml，氯化钠5～9g，氯化钾2～3g，葡萄糖需100～150g以上。

·累积丧失量，是指从发病到就诊时累计损失的体液总量，可根据脱水或缺钠程度估计。

·额外损失量，是指治疗过程中继续丢失量：如体腔引流液量、发热估计丢失的水分。

②补液总量的计算

·第一个24小时补液量＝生理需要量＋1／2已经丧失量；

·第二个24小时补液量＝生理需要量＋1／2已经丧失量＋前24小时额外损失量；第一个24小时补液是治疗的关键，通常可大体纠正体液失衡或使病情好转。次日已经丧失量应根据病情变化酌情减免，额外损失量按实际情况给予。

③补液种类：原则上“缺什么、补什么”补给。常用液体包括晶体溶液和胶体溶液（表2－5）。

小贴士

发热病人的额外丧失量估算：体温每升高1℃，每天每千克体重皮肤蒸发水分增加3～5ml；如果出汗，则失水更多；如大汗湿透内衣，约丢失低渗液体1　000ml。

表2－5　常用液体的成分与用途

续表2－5

（3）补液原则及方法：补充液体时，应注意以下原则：

①先盐后糖，但高渗性缺水例外。

②先晶体后胶体，先输入晶体液有利于维持血浆晶体渗透压，扩充血容量。

③先快后慢，迅速改善缺水、缺钠状态，病情缓解后，应减慢滴速，以防心肺负担加重。

④液种交替，避免长时间输注单一液体所造成新的失衡。

⑤尿畅补钾，一般要求尿量在40ml／h以上，方可补钾。

小贴士

平衡盐溶液包括乳酸钠林格溶液、碳酸氢钠等渗盐水，因为氯离子浓度更接近生理正常值，临床上常代替等渗盐水使用。其中乳酸钠林格溶液不宜用于休克和肝功能不全的病人，以免加剧乳酸根离子的蓄积和肝内转化的负担。

3．病情观察

（1）观察并记录生命体体征、意识状况。

（2）补充体液时，应监测体循环是否负荷过重。若出现颈静脉扩张，呼吸困难，中心静脉压和肺动脉压上升，心动过速等现象，应及时处理。

（3）动态监测血液各项指标，了解体液失衡状况及症状发展变化：如体重、出入量、尿量及尿比重的变化、低血压、脉率增快、皮肤弹性降低、体温增高和虚弱等，以作为补液的依据。

（4）观察有无发并发症和其他合并症的发生：有无高血糖征象，（如口渴、多饮、多尿、尿糖和疲倦等）；尿量每小时不足30ml时，可能会有休克、发热、肾功能衰竭发生，应立刻报告医生。

4．心理护理　对病人出现的焦虑、恐惧等各种心理变化表示理解，告知病人和家属，当体液平衡得到纠正时，即可恢复正常，帮助病人缓解压力，减轻其恐惧、焦虑心理，增强病人战胜疾病的信心。

5．健康指导

（1）高度关注和重视导致体液失衡的原发疾病、其诱因：如频繁呕吐及腹泻、体温过高者，应尽早就诊处理，预防体液失衡。

（2）对特殊行业或工作环境（如高温环境、高强度体育活动者），出汗较多的，要增强预防意识，及时补充水分及部分含盐饮料等。

小贴士

水中毒　是指体内水过多，又称稀释性低钠血症。外科较少见。急性者见于急性肾衰竭少尿期；慢性者见于有水潴留的肺炎、严重感染、某些脑疾患或长期使用止痛剂等。因细胞外液稀释而明显低渗，水可进入细胞内，出现脑水肿症状：如头痛、呕吐、视力模糊和嗜睡，甚至昏迷或惊厥；肺水肿症状：如气促、咳泡沫痰。病人体重增加，尿多而比重低，血液稀释（血细胞及血浆蛋白均降低），血清钠常低于110mmol／L。