酸碱失衡病人的护理

第四节　酸碱失衡病人的护理

在病理情况下，机体产酸、产碱异常，超过机体的调节能力，则可发生酸碱代谢失衡。

酸碱代谢失衡基本类型，可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。一旦酸碱失衡，机体调节总是首先通过缓冲，系统维持［HCO₃^－］／［H₂CO₃］比例为20∶1，才能维持pH的稳定。［HCO₃^－］与［H₂CO₃］两者中先出现异常的是原发性改变，经机体代偿调节后发生异常的为继发性改变；凡是［HCO₃^－］为原发性改变者，则属于代谢性酸碱失衡；反之，如果是［H₂CO₃］为原发性改变者，则属于呼吸性酸碱失衡。

一、代谢性酸中毒

病因病理

代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。其病理特点是体液中［HCO₃^－］原发性减少，经缓冲系统调节后，［H₂CO₃］将继发性减少。凡机体代偿性调节前，任何原因导致［HCO₃^－］原发性减少的酸碱失衡，称代谢性酸中毒。常见致病因素有：

1．产酸过多　如休克、心脏停搏、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。

2．排酸减少　肾功能不全致使酸性物质排泄障碍。

3．碱丢失过多　如严重腹泻、肠瘘等。

4．高钾血症　细胞内液中H＋向细胞外转移，致使酸中毒。

护理评估

1．健康史　了解有无引起代谢性酸中毒的原因存在，如腹泻、肠梗阻、肠瘘；是否存在肾功能障碍而导致酸性代谢产物排出障碍；既往身体状况；是否存在其他体液失衡因素；代谢失衡后处理情况如何。

2．身体状况

（1）呼吸系统：呼吸加深、加快；糖尿病、严重饥饿等所致酸中毒，因酮体生成过多，病人呼气中可出现酮味（即烂苹果气味）。

（2）循环系统：心肌抑制、血管扩张，表现为心率快、心音弱、血压偏低、颜面潮红、口唇樱桃红色；休克病人常因皮肤缺氧而发绀。

（3）中枢神经系统：以抑制性症状为主：可有表情淡漠、乏力，有头痛、头晕症状。严重时，可出现嗜睡，甚至昏迷。

3．心理－社会状况　代谢性酸中毒对呼吸、循环功能等产生明显影响，病人及其家属焦虑、紧张情绪明显。

4．辅助检查　主要通过血电解质、血气分析等动态监测，协助评估病情状况。

护理诊断及合作性问题

1．焦虑　与病情加重、担心预后有关。

2．活动无耐力　与代谢性酸中毒后疲乏、肌力减弱有关。

3．低效型呼吸形态　与呼吸节律异常有关。

4．潜在并发症　如意识障碍、高钾血症。

护理措施

1．一般护理

（1）饮食：加强指导，避免酸性饮食摄入过多。

（2）体位：根据病情选择体位，病人因精神萎靡、乏力，需要协助更换体位，改善舒适度、防止压疮；意识障碍者，要全面加强生活护理，避免发生意外损伤。

2．治疗配合

（1）控制原发病：积极治疗原发疾病。

（2）纠正酸中毒：轻度代谢性酸中毒，可经机体自行纠正，或者补液纠正缺水后纠正，不必补充碱性药。血［HCO₃^－］＞18mmol／L者，只需治疗病因即可。重度代谢性酸中毒，则需补充碱性液，对于血浆［HCO₃^－］＜10mmol／L的重症病人，应快速补给碱性液；血浆［HCO₃^－］在10～18mmol／L者，也应酌情补碱。临床上首选5%NaHCO₃溶液，输入时不宜过快，以免发生手足抽搐、神志改变或其他不良反应。

3．病情观察　严密监测生命体征；注意心律、心率、心音、呼吸频率、深度、呼吸音等，如有异常，应及时汇报医生处理；动态监测血清电解质、血气分析等；观察原发病病情的变化。

小贴士

酸中毒时，血清钾离子增多，血清中解离的钙离子也增多，故常常掩盖了低钾血症和低钙血症。因此，在补充碳酸氢钠后，应注意观察有无缺钾、缺钙症状的发生。必要时，遵医嘱及时实施补钾、补钙治疗。

4．健康指导

（1）呕吐、腹泻、肠梗阻、肠瘘等病人应尽早治疗，避免代谢性酸中毒等并发症的发生；糖尿病者注意控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。

（2）关注病人肺、肾等重要器官功能，维护酸碱平衡的正常调节功能。

二、代谢性碱中毒

病因

疾病导致［HCO₃^－］原发性增多引起的酸碱失衡，称代谢性碱中毒。常见病因有：

1．失酸过多　如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。

2．摄碱过多　常见于静脉输碱过量。

3．低钾血症　细胞外液中H＋向细胞内转移，致使碱中毒。

病理特征与身体状况

代谢性碱中毒病人的病理及身体状况特点是：

1．当［HCO₃^－］增高，机体通过缓冲系统及肺的调节，减少CO₂的排出，从而引起H2CO₃浓度继发性升高。病人表现为呼吸浅慢，甚至出现阵发性呼吸骤停。

2．碱中毒时，血红蛋白氧离曲线左移，氧与血红蛋白的结合不易分离，可致组织缺氧。中枢神经系统缺氧，可出现头昏、嗜睡、精神错乱和昏迷等。

3．电解质紊乱　细胞外液碱性增强，可引起细胞内H＋外移和K＋内移，导致低钾血症；同时血清中游离的Ca^2＋减少，常导致低钙血症。病人可出现肌张力增加，反射亢进，肌肉强直和手足抽搐等表现。

治疗配合

通过病史及电解质、血气分析等动态监测，可以明确诊断。主要治疗原则与护理要点有：

1．积极治疗原发病

2．遵医嘱给予药物治疗　对于丧失胃液所致的碱中毒病人，补给等渗盐水和（或）葡萄糖盐水，以恢复细胞外液和补充C1－，纠正低氯性碱中毒；重症病人需补给0．1mmol／L的盐酸溶液或氯化铵溶液，迅速中和过多的HCO₃^－；有抽搐者可静注l0%葡萄糖酸钙溶液。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内的CO₂，以致体内CO₂蓄积，致使血液的PaCO₂增高，引起高碳酸血症。

病因

任何因通气、换气功能降低，促使CO₂在体内蓄积的疾病或情况，均可引起本病。常见的有：

1．呼吸中枢抑制　如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等。

2．呼吸道梗阻　如支气管痉挛，喉痉挛，呼吸机使用不当，气道异物阻塞等。

3．胸部疾患　如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等。

4．胸廓活动受限　严重胸壁损伤，呼吸肌麻痹，高位脊髓压迫等，导致呼吸功能障碍。

病理特征与身体状况

呼吸性酸中毒病人的病理及身心状况特点是：

1．［H2CO₃］原发性升高，可因缓冲系统的调节作用而出现［H2CO₃］继发性升高。

2．病人身体状况常表现为：①头痛、嗜睡、定向力丧失、昏迷等中枢神经系统的症状。②哮喘、呼吸困难等呼吸系统表现。③酸中毒和组织缺氧等表现。

治疗配合

1．及时配合治疗，消除病因，改善呼吸道通气，并给予吸氧。

2．严重酸中毒，可遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，以提高pH。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是指肺泡通气过度，体内生成的CO₂排出过多，以致血液PaCO₂降低，引起低碳酸血症。

病因

凡因通气过度，使体内CO₂丢失过多的疾病或情况，均可导致本病发生。病因主要有癔症、颅脑外伤、水杨酸中毒、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。

病理特征与身体状况

1．病理特点　血液的PaCO₂降低，引起［H₂CO₃］原发性下降。

2．身体状况特征　病人既有原发病症状如呼吸节律改变，又有碱中毒表现。可出现手足麻木、肌肉震颤、手足抽搐等神经肌肉兴奋性增高的表现；也可有眩晕、感觉异常及意识障碍等中枢神经系统受累的表现。

治疗配合

1．配合治疗原发性疾病。

2．改善症状。必要时，用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道无效腔，提高血PaCO₂；也可给予含5%CO₂的氧气吸入。

3．若是神经性障碍或阿司匹林中毒，应定时检查血气情况，并适当调整呼吸频率及潮气量。

（胡云浪）