外科休克病人的护理

第三章　外科休克病人的护理

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急重症的临床综合征。

分类

休克的分类方法很多，按病因分为低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类。外科休克病人中，以低血容量性休克和感染性休克最为常见，而低血容量性休克又包括创伤性休克和失血性休克两类。

病理生理

有效循环血量是指单位时间内流经心血管系统中的循环血量。有效循环血量锐减，以及由此引发的急性微循环灌流不足、细胞代谢紊乱和全身多器官功能障碍，是各类休克的共同病理生理改变。其微循环的变化分为三期。

1．微循环收缩期　又称缺血缺氧期。此时，机体内儿茶酚分泌增加，交感神经兴奋，外周血管收缩，短路开放，血液重新分配。肾、肝、胃肠、肌肉、皮肤等灌注减少，暂时保障心、脑、肺等生命器官血液供应。机体微循环处于“进少出少”状态，细胞轻度缺氧。

2．微循环扩张期　又称淤血缺氧期。细胞因长时间缺血、缺氧，大量酸性产物蓄积，使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌仍收缩，血液淤积，血液浓缩进一步降低了回心血量，心排血量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。微循环处于“进多出少”状态，组织淤血，细胞缺氧加重，分泌器官因缺氧而功能减弱。

3．微循环衰竭期　又称弥散性血管内凝血期。随着病情继续发展，血细胞及血小板凝聚，诱发凝血过程，形成广泛的微血栓，可引起弥漫性血管内凝血（DIC）。微循环处于“不进不出”的停滞状态，组织器官缺血、缺氧更加严重。同时，凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活，容易导致器官或全身广泛出血。细胞因严重缺氧和能量缺乏而破坏，导致大片组织坏死、器官功能受损，甚至发生多器官功能障碍综合征（MODS）。

小贴士

有效循环血量占全身血容量的80%～90%，依赖充足的血容量、有效的心排血量和适宜的外周血管张力三个因素维持。其中任何一项短时间急剧下降，均可导致休克发生。如严重缺水、失血是因为血容量下降引起，严重心律失常是直接降低心排血量引起，而过敏性休克则是外周阻力急剧下降而导致休克的发生。

病理评估

1．健康史

（1）详细询问病史，查找休克原因如大出血、外伤、严重腹泻、肠梗阻、大面积烧伤等引起血容量不足的因素存在；是否存在严重的局部感染或脓毒症。病人受伤或发病后的救治情况等。

（2）询问病人既往身体状况，了解有无糖尿病、慢性肝肾疾病及其他疾病。

2．身体状况　按照休克的病理生理和临床特征，病人身体状况可分为二期：即休克代偿期和休克抑制期；分别对应临床上的休克早期、休克期和休克晚期（表3－1）。主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤淤斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。

表3－1　休克的身体状况评估要点及程度

3．心理－社会状况　病人出现休克后，病情危重，检查、监护、抢救措施均可加重病人的紧张，甚至恐惧情绪，护士应及时准确地加以评估。

4．辅助检查

（1）常规检查

①血常规：测定红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容，了解血液浓缩或稀释情况；白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高，提示有感染。

②尿液检查：尿量测定常可反应微循环改善情况，比重增高，常与血容量不足有关。

③粪便检查：粪便常规加隐血试验，可了解消化道有无出血。

（2）中心静脉压（CVP）测定：正常值为5～10cmH2O，常结合血压用以判断扩容的效果，从而调整补液的量及输液速度。

（3）其他检查：必要时，可做肝肾功能、凝血功能检查等。

护理诊断及合作性问题

1．体液不足　与大量失血、失液有关。

2．气体交换受损　与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。

3．体温异常　与感染、组织灌注不足有关。

4．有感染的危险　与免疫力降低、侵入性治疗有关。

5．焦虑　与病情危重，担心预后有关。

6．潜在并发症　如压疮、MODS等。

护理措施

1．急救护理

（1）急救：妥善的急救处理是预防休克发生和进一步发展的重要措施。对出血或创伤性休克病人，应因时、因地制宜和控制活动性出血；保持合理体位；注意保持呼吸道通畅；保暖、吸氧；抓紧时间尽早转运。

（2）配合医师有效控制病因：对失血性休克，应及时有效地控制活动性出血；对创伤的病人，应作包扎、固定、制动和止血。常用的止血方法：局部压迫法和结扎带结扎止血法；必要时，使用抗休克裤，在控制腹部和下肢出血的同时，还可促使血液回流，改善重要器官的血供。

2．一般护理

（1）病房：将病人安置抢救室或者单间病房，保持通风好、温湿度适宜；定时室内消毒，减少探视，避免院内感染。

（2）护理：设专人护理，保持病室安静，减少搬动和探视。建立危重症特别护理记录，认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄、烦躁、意识障碍的病人，应给予适当的保护如加用床档，以防发生坠床意外。

（3）体位：宜采取平卧位或抗休克体位。抗休克体位是指安置病人于头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的卧位，以利于呼吸和下肢静脉血回流，保证重要器官的血液供应。

（4）保温：大多数病人因体温下降有畏寒表现，应注意保暖。若病人出现体温下降、畏寒，可提高室温、加盖棉被；禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张、休克加重和耗氧量增加，同时也为避免烫伤病人。对高热病人可进行降温处理。

（5）氧疗：休克病人均有不同程度缺氧，应尽早给予氧疗。给氧：氧流量为4～6L／min；若病情好转，可间歇性给氧。给氧时，应保证呼吸道通畅，及时清理呼吸道异物。必要时，作气管切开；对昏迷或神志不清的病人，应将其头偏向一侧，避免误吸、窒息的发生。

3．病情观察

（1）意识：病人意识、表情的变化，能反映应脑组织血液灌注和缺氧程度。若神志清醒，说明脑血流量尚可；若表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明脑组织缺血、缺氧明显。

（2）生命体征：休克病人应每隔15～30分钟测生命体征1次，并记录。病情平稳后，可改为每小时1次。脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg，表明休克存在；血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸＞30次／分或＜8次／分，提示病情危重。多数休克病人体温常低于正常，但感染性休克病人常有高热。若体温突然升至40℃以上或骤降至常温以下，均为病情危重的征兆。

（3）末梢循环：皮肤色泽和肢端温度，能反映体表的血液灌注情况。休克时，多数病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有淤斑，四肢湿冷；若肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，表明末梢循环恢复良好，休克好转。

（4）尿量：可以反映休克病人肾血流灌注情况，是观察休克微循环变化，灵敏有效的指标。应在严格无菌操作下留置导尿，记录每小时尿量，若尿量少于25ml／h，表明微循环较差；尿量＜17ml／h、尿比重低而固定者，提示有急性肾衰竭的可能；尿量＞30ml／h时，表明微循环改善。

（5）辅助检查：定时进行血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能等检查；动态监测血气分析、CVP及肺血毛血管楔压（PCWP）等项目，便于及时掌握休克状态和治疗效果。

4．治疗配合

（1）补充血容量：又称扩充血容量，常简称扩容，是指通过输入晶体或胶体溶液的方法，使病人迅速恢复有效循环血量，是治疗休克最基本也是最有效的措施。临床治疗休克，往往称为抗休克。而抗休克最基本的措施就是扩容。

①快速建立静脉通道：常需建立两条静脉通道。一条保证扩容，另一条保证各种药物按时按量滴注。尽量采用较粗针头，以便快速输液。必要时，行静脉切开。

②合理补液：输入速度应根据病情灵活掌握，低血容量性休克，若无心脏疾患的病人，可适当加快，老年人或有心肺疾患的病人速度不宜过快，避免发生急性肺水肿。总量的控制应根据液体的出入量、血压和CVP值，以及治疗后反应及时调整，并遵医嘱执行。大量补液时，应在中心静脉压监测下结合血压情况进行，有利于准确判断扩容情况和保护心肺功能（表3－2）。

表3－2　中心静脉压、血压与输液的关系

★补液试验：5～10分钟内快速输入等渗盐水250ml，若中心静脉压升高而血压不变，提示心功能不全；若血压升高而中心静脉压不变，则提示血容量不足。

③正确执行医嘱，合理安排输液顺序：根据病人心、肺功能和失血、失液量，调整输液量和速度。

（2）应用血管活性药物的护理：抗休克过程中，可以适当使用血管活性药物来调节外周阻力，以达到升压或改善微循环、减轻组织缺氧的目的。护士应遵照医嘱给药，并注意：

①用药期间，应监测血压。如出现血压波动，应立即告知医师，及时调整用药。

②避免血管收缩剂漏到皮下，可造成组织坏死。若注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭，以解除血管痉挛。

小贴士

抗休克时，常用的血管活性药物有两种，即收缩药和扩张药。在使用收缩性药物提高血压的同时，容易加重组织的缺血；使用扩张性药物，可改善微循环，减轻组织缺血，但同时也可影响血压的回升。因此，无论是收缩药或是扩张药，均应在充分补充血容量后使用。

（3）配合处理原发病：针对休克发生的病因，积极配合医师采取相应措施，处理原发疾病。如对失血性休克病人，需要积极做好交叉配血试验，需要手术止血者做好急症手术前的准备。

（4）纠正代谢紊乱：休克病人大多伴有酸中毒，轻度病人经扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。首次可于1小时内静脉滴入100～200ml，以后根据动脉血气分析结果，决定是否继续使用。

（5）提高应激能力：常使用糖皮质激素，多采用大剂量短程冲击疗法，可选用氢化可的松每天200～500mg，疗程1～3天为宜。

（6）维护重要器官功能：改善呼吸，维护肺功能；动态监测血气分析。必要时，配合医师气管插管和辅助通气，维持PaO₂在70mmHg以上，预防肺功能障碍。改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷－氯化镁（ATP－MgCl₂）、辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要器官的功能。

（7）防治并发症

①预防MODS：对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药，以增强心肌收缩功能。对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。

②预防DIC发生：监测血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量。必要时，可进一步做“3P”试验检查；遵医嘱用药及时预防DIC发生。

③防治感染：遵医嘱合理、正确使用有效抗菌药物；在进行各项护理时，要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染；对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥；加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。

5．心理护理　医护人员应紧张有序、忙而不乱，给病人以安全感，使病人情绪稳定，取得信任和主动合作。病情稳定后，及时做好安慰和解释，帮助病人树立战胜疾病的信心，同时也应将病情的危险性和治疗护理方案告知家属，使其心中有数，协助医护人员做好病人的心理支持，以利于早日康复。

6．健康指导

（1）加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害。

（2）了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识，如伤处加压包扎等。

（3）发生感染或高热时，应及时到医院就诊。

（胡云浪）