营养支持病人的护理

第二节　营养支持病人的护理

护理评估

1．健康史　评估病人的年龄、饮食、现病史及既往病史。

（1）是否有进食不足史：如厌食史、极度偏食或有幽门梗阻等病史。

（2）是否处于外科应激状态：如严重感染、大面积烧伤、大手术后、多发性损伤等。

（3）是否伴有慢性消耗性疾病：如患恶性肿瘤等。

2．身体状况　重点评估病人的营养状况，常用的客观参数和标准有：

（1）体重：如无水代谢异常（脱水和尿潴留）的影响，可作为评价营养状况的重要客观指标。我国成年人男性理想的体重（kg）＝身高（cm）－105，女性标准体重（kg）＝身高（cm）－107．5。病人实测体重低于标准体重85%或近期体重下降超过10%以上，均提示有营养不良。

（2）体重指数（BMI）：是国际上对体格评价的通用指标，也是目前较普遍的评价营养状况的重要方法。计算公式为：BMI＝体重（kg）／身高（m）²。我国成年人BMI标准：18．5～23为正常；17．0～18．4为轻度营养不良；16．0～16．9为中度营养不良；＜16．0为重度营养不良。

（3）其他：如出现贫血、水肿等，也能反映出机体较长时间的营养不良。严重程度间接反映了机体的营养状况。

3．心理－社会状况　评估病人及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，对不同营养支持途径的了解以及对营养支持的接受程度和营养支持费用的接受能力等。

4．辅助检查

（1）血清蛋白测定：白蛋白、血清转铁蛋白及前白蛋白，均可反映病人的营养状况。营养不良时，都出现不同的程度下降（表4－1）。

表4－1　血清蛋白正常值及营养不良指标

（2）肌酐、身高指数（%）：肌酸为肌肉的重要组成部分，肌酐为肌酸的代谢产物，所以肌酐排出量可以简便地预测体内肌肉的营养状况。肌酐身高指数计算公式为：

正常值＞100%，＜90%为轻度营养不良，＜80%提示中度营养不良，＜60%为重度营养不良。

（3）氮平衡测定：能动态反映病人体内蛋白质的平衡情况。临床上可通过测定氮平衡来指导营养支持治疗。公式为：

氮平衡（g／d）＝24小时摄入氮量（g／d）－24小时排出氮量（g／d）。

营养不良时，呈负氮平衡。

护理诊断及合作性问题

1．营养不良　与低于机体需要量与营养物质摄入不足，或过度消耗等因素有关。

2．潜在并发症　如腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。

护理措施

1．营养支持治疗与配合

（1）选择合理的支持途径：①肠内营养适用于消化道功能基本正常的病人。一般应以口服为主，对不能进食或拒绝进食的病人，可经置管代替口服。②肠外营养适用于不能或不宜口服、管饲或消化吸收功能障碍的病人。若肠外营养支持2周以内，可采用外周静脉途径；超过2周肠外营养支持，应选用中心静脉途径。

（2）详细告知病人及其家属营养支持的必要性和方法，取得理解和支持，教会肠内营养支持的方法。

2．肠内营养支持病人的护理

（1）营养配置：根据病人的特点配置不同的营养膳食。一般分匀浆膳、要素膳、特殊型肠内营养制剂等三类。均需在无菌环境下配制营养液，低温（＜4℃）保存，并于24小时内用完。

（2）体位：对于有意识障碍、胃排空迟缓或经鼻胃管、胃造口管输注营养液的病人喂养时，取半卧位，上身及头部抬高15°～30°，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸；经十二指肠营养管或肠造口管滴注的病人，根据病情选择体位。

（3）温度：营养液输入时，温度应保持恒定（38～40℃）。

（4）方法：营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输注，输注速率逐日增加，其间不足的热量与氮量，可先由静脉补充。尽量使病人在3～4天内逐渐适应。营养液用量由每天800m1，可渐增至每天2　500～3　000ml；浓度由12%渐增至25%；速度由每小时40ml渐增至每小时120ml。常分为分次输注、持续注入和循环间歇输注三种方法。若采用分次输注时，每次量不超过200ml，于10～20分钟完成，两次间隔不少于2小时。

小贴士

分次输注法多用于经鼻胃管或胃造口行胃肠内营养且胃功能较好的病人。采用大注射器或漏斗10～20分钟缓慢输注。持续注入法多用于经鼻肠管或空肠造口胃肠道功能较差的病人。通常利用肠内营养输液泵24小时连续输注。循环间歇输注法介于分次输注与持续注入之间，同样利用肠内营养输液泵或重力输注，一般持续约10小时。

（5）营养管护理：平时应保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔或胃肠造口处的护理。

（6）保护鼻咽部、食管黏膜及造瘘口周围皮肤：每天用润滑油膏湿润鼻腔黏膜，胃空肠造口经常换药，保持周缘皮肤清洁、干燥。

（7）监测与观察：①准确记录24小时出入量。②及时评估病人全身情况的改变，观察和判断有无并发症发生。若出现胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等）应减慢输入速度、降低营养液浓度。严重者，可暂停管饲12～24小时，改肠外补充营养，不良反应一般可以缓解。③对于有糖尿病、高血脂的病人，应密切监测相关指标。必要时，调整营养液的配方。④若有异常情况出现，应及时与医师联系，配合处理。

3．肠外营养支持病人的护理

（1）营养液配置：现在，大多采用全营养混合液（TNA），营养液须在无菌环境下配制，并于24小时内用完。若暂时不输，应在4℃左右低温保存。营养液一般不加治疗性用药，如抗菌药物等。

（2）导管护理：TPN导管必须专用，严禁进行营养支持以外的任何其他用途。导管护理要注意：①每天在无菌操作下更换与静脉导管相连接的输液管及输液瓶、消毒静脉穿刺部位，并更换敷料。②保持管腔的通畅，注意防止输液中断、空气进入或接管脱落，避免引起气体栓塞。输液完毕时，应用肝素钠稀释液封管，防止血栓的形成。③导管应妥善固定。翻身时，应防止导管扭曲、折断或滑脱。

（3）输注方法：营养液输注也应浓度由低至高、速度由慢到快，使病人在2～3天内逐渐适应。

（4）监测与观察：①观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象，若病人出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠等症状，应高度怀疑导管感染，则需使用抗感染治疗；若仅有高热，则考虑由致热原（大多为营养素产热）引起，则需给予退热（如应用退热药、物理降温）即可。②若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。出现上述情况时，护士应马上告知医师，并遵医嘱进行处理。

（胡云浪）