如何处理病人术后切口疼痛

第四节　手术后病人的护理

从病人手术结束返回病房到基本康复出院阶段的护理，称手术后护理。

护理评估

1．手术及麻醉情况　了解手术和麻醉的种类和性质、手术时间及过程；查阅麻醉及手术记录，了解术中出血、输血、输液的情况，手术中病情变化和引流管放置情况。

2．身体状况

（1）生命体征：局部麻醉或小手术术后，可每4小时测量并记录1次。有影响机体生理功能的疾病、麻醉、手术等因素存在时，应密切观察。每15～30分钟测量并记录1次，病情平稳后，每1～2小时记录1次，或遵医嘱执行。

①体温：术后，由于机体对手术后组织损伤的分解产物和渗血、渗液的吸收，可引起低热或中度热，一般在38．0℃，临床上称外科手术热（吸收热），于术后2～3天逐渐恢复正常，不需要特殊处理。若体温升高幅度过大、时间超过3天或体温恢复后又再次升高，应注意监测体温，并寻找发热原因。

②血压：连续测量血压，若较长时间病人的收缩压＜80mmHg或病人的血压持续下降5～10mmHg时，表示有异常情况，应通知医师，并分析原因，遵医嘱及时处理。

③脉搏：术后脉搏可稍快于正常，一般在90次／分以内。若脉搏过慢或过快，均不正常，应及时告知医师，协作处理。

④呼吸：术后，可能由于舌后坠、痰液黏稠等原因，引起呼吸不畅；也可因麻醉、休克、酸中毒等原因，出现呼吸节律异常。

（2）意识：及时评估病人术后意识情况，并根据病人意识恢复的状况安排体位、陪护和其他护理工作。

（3）记录液体出入量：术后，护士应观察并记录液体出入量，重点估计失血量、尿量和各种引流量，进而推算出入量是否平衡。

（4）切口及引流情况

①切口情况：应注意切口有无出血、渗血、渗液、感染、敷料脱落及切口愈合等情况。

②引流情况：观察并记录引流液的性状、量和颜色；注意引流管是否通畅，有无扭曲、折叠和脱落等。

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术后，切口的愈合可分为三级，分别用“甲、乙、丙”表示：甲级愈合：术后切口无不良反应，愈合佳；乙级愈合：术后切口处虽有炎性反应，但未化脓，经处理后一期愈合；丙级愈合：切口化脓，需要切开引流，经换药处理后延期愈合。

（5）营养状况：术后，机体处于高代谢状态，且部分病人又需要禁食，应重点评估病人营养摄入，是否能够满足术后的需要，以便进行适当的营养支持，促进病人尽快痊愈和康复。

3．心理－社会状况　手术结束、麻醉作用消失，度过危险期后，病人心理上有一定程度焦虑或解脱感。随后又可出现较多的心理反应，如术后不适或并发症的发生，可引起病人焦虑、不安等不良心理反应；若手术导致功能障碍或身体形象的改变，病人可能产生自我形象紊乱的问题；家属的态度及家庭经济情况，也可影响病人的心理。

护理诊断及合作性问题

1．疼痛　与手术切口、创伤有关。

2．体液不足　与术中出血、失液或术后禁食、呕吐、引流和发热等有关。

3．营养失调　低于机体需要量与分解代谢增高、禁食有关。

4．生活处理能力低下　与手术创伤、术后强迫体位、切口疼痛有关。

5．知识缺乏　常缺乏有关康复锻炼的知识。

6．舒适的改变　与术后疼痛、腹胀、便秘和尿潴留等有关。

7．潜在并发症　如出血、感染、切口裂开和深静脉血栓形成等。

护理措施

1．一般护理

（1）体位：应根据麻醉情况、术式和疾病性质等安置病人体位。

①全麻手术：麻醉未清醒者，采取去枕平卧位，头偏向一侧，防止口腔分泌物或呕吐物误吸；麻醉清醒后，可根据情况调整体位。

②蛛网膜下腔麻醉术：去枕平卧6～8小时，防止术后头痛。

③硬膜外麻醉术：应平卧4～6小时。

④按手术部位不同安置体位：颅脑手术后，若无休克或昏迷，可取15°～30°头高足低斜坡卧位；颈、胸部手术后多取高半坐卧位，以利于血液循环，增加肺通气量；腹部手术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位，以利于引流，防止发生膈下脓肿，并降低腹壁张力，减轻疼痛；脊柱或臀部手术后，可取俯卧或仰卧位。

（2）饮食：术后饮食应按医嘱执行，开始进食的时间与麻醉方式、手术范围及是否涉及胃肠道有关。能正常饮食的病人进食后，应鼓励病人进食高蛋白、高热量和高维生素饮食；禁食病人暂采取胃肠外营养支持。

①非消化道手术：局麻或小手术后，饮食不必严格限制；椎管内麻醉术后，若无恶心、呕吐，4～6小时给饮水或少量流质，以后酌情给半流或普食；全身麻醉术后可于次日给予流质饮食，以后逐渐给半流质或普通饮食。

②消化道手术：一般在术后2～3天内禁食，待肠道功能恢复、肛门排气后开始进流质饮食，应少食多餐，后逐渐给半流质及普通饮食。开始进食时，早期应避免食用牛奶、豆类等产气食物。

（3）切口护理：术后常规换药，一般隔天一次，感染或污染严重的切口应每天一次；若敷料被渗湿、脱落或被大小便污染，应及时更换；若无菌切口出现明显疼痛，且有感染迹象，应及时通知医师，尽早处理。

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切口拆线时间，依据病人年龄、切口部位、愈合情况决定。拆线一般头、面、颈部4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝线14天。具体拆线时间按医嘱执行。

（4）引流护理：术后有效的引流，是防止术后发生感染的重要措施。应注意：①正确接管、妥善固定，防止松脱。②保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压和阻塞。③观察并记录引流液的量、性状和颜色。④更换引流袋或引流瓶时，应注意无菌操作。⑤掌握各类引流管的拔管指征。

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拔除引流管时间：较浅表部位的乳胶引流片，一般于术后1～2天拔除；单腔或双腔引流管，多用于渗液、脓液较多的病人，多于术后2～3天拔除；胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后拔除；导尿管可留置1～2天。具体拔管时间应遵医嘱执行。

（5）术后活动：指导病人尽可能地进行早期活动。

①术后早期活动的意义：a．增加肺活量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症。b．促进血液循环，有利于切口愈合，预防褥疮和下肢静脉血栓形成。c．促进胃肠道蠕动，防止腹胀、便秘和肠粘连。d．促进膀胱功能恢复，防止尿潴留。

②活动方法：一般手术无禁忌的病人，当天麻醉作用消失后即可鼓励病人在床上活动，包括深呼吸、活动四肢及翻身；术后1～2天可试行离床活动，先让病人坐于床沿，双腿下垂，然后让其下床站立，稍作走动，以后可根据病人的情况、能力，逐渐增加活动范围和时间；病情危重、体质衰弱的病人，如休克、内出血、剖胸手术后、颅脑手术后，仅协助病人做双上、下肢活动，促进肢体血液循环；限制活动的病人如脊柱手术、疝修补术、四肢关节手术后，活动范围受到限制，协助病人进行局部肢体被动活动。

③注意事项：在病人活动时，应注意随时观察病人，不可随便离开病人；活动时，注意保暖；每次活动不能过量；病人活动时，若出现心悸、脉速、出冷汗等，应立即扶助病人平卧休息。

2．心理护理　病人术后往往有自我形象紊乱、担心预后等心理顾虑，应根据具体情况做好心理护理工作。为病人创造良好的环境，避免各种不良的刺激。

3．术后常见不适的护理

（1）发热：手术热一般不超过38．5℃，可暂不作处理；若体温升高幅度过大、时间超过3天、或体温恢复后又再次升高，应注意监测体温，并寻找原因。若体温超过39℃者，可给予物理降温，如冰袋降温、乙醇擦浴等。必要时，可应用解热镇痛药物。发热期间应注意维护正常体液平衡，及时更换潮湿的床单或衣裤，以防感冒。

（2）切口疼痛：麻醉作用消失后，可出现切口疼痛。一般术后24小时内疼痛较为剧烈，2～3天后逐渐缓解。护士应明确疼痛原因，并对症护理：引流管移动所致的切口牵拉痛，应妥善固定引流管；切口张力增加或震动引起的疼痛，应在病人翻身、深呼吸、咳嗽时，用手保护切口部位；较大创面的换药前，适量应用止痛剂；大手术后24小时内的切口疼痛，遵医嘱肌内注射阿片类镇痛剂。必要时，可4～6小时重复使用或术后使用镇痛泵。

（3）恶心、呕吐：多为麻醉后的胃肠道功能紊乱的反应，一般于麻醉作用消失后自然消失。腹部手术后频繁呕吐，应考虑急性胃扩张或肠梗阻。护士应观察并记录恶心、呕吐发生的时间及呕吐物的量、颜色和性质；协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生误吸。吐后，给予口腔清洁护理及整理床单；可遵医嘱使用镇吐药物。

（4）腹胀：术后因胃肠道功能未恢复，肠腔内积气过多，可引起腹胀，多于术后2～3天，胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后自行缓解，无需特殊处理。严重腹胀需要及时处理：①遵医嘱禁食、持续性胃肠减压或肛管排气。②鼓励病人早期下床活动。③针刺足三里、气海、天枢等穴位；非胃肠道手术的病人，可口服促进胃肠道蠕动的中药。肠梗阻、低血钾、腹膜炎等原因引起腹胀的病人，应及时遵医嘱给予相应处理。

（5）呃逆：神经中枢或膈肌受刺激时，可出现呃逆，多为暂时性的。术后早期发生暂时性呃逆者，可经压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气和积液、给予镇静或解痉药物等处理后缓解。若上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染，及时告知医师处理。

（6）尿潴留：多发生在腹部和肛门、会阴部手术后，主要由于麻醉后排尿反射受抑制、膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不适应床上排尿等引起。若病人术后6～8小时尚未排尿或虽有排尿但尿量少，应作耻骨上区叩诊。若叩诊有浊音区，应考虑尿潴留。对尿潴留者应及时采取有效措施，缓解症状。护士应稳定病人的情绪；在无禁忌证的情况下，可协助其坐于床沿或站立排尿；诱导病人建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、按摩；应用镇静或止痛药，解除疼痛或用氯贝胆碱等药物刺激膀胱逼尿肌收缩；若上述措施均无效，可在严格无菌技术下导尿。若导尿量超过500m1或有骶前神经损伤、前列腺增生，应留置导尿。留置导尿期间，应注意导尿管护理及膀胱功能训练。

4．并发症的观察及处理

（1）出血

①病情观察：一般在术后24小时内发生。出血量小，仅有切口敷料浸血，或引流管内有少量出血；若出血量大，则术后早期即出现失血性休克。特别是在输给足够液体和血液后，休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或一度好转后又恶化，都提示有术后活动性出血。

②预防及处理：术后出血，应以预防为主，包括手术时，严密止血，切口关闭前严格检查有无出血点；有凝血机制障碍者，应在术前纠正凝血障碍。出血量小（切口内少量出血）的病人，更换切口敷料，加压包扎；遵医嘱应用止血药物止血；出血量大或有活动性出血的病人，应迅速加快输液、输血，以补充血容量，并迅速查明出血原因，及时通如医师，完善术前准备，准备行手术止血。

（2）切口感染

①病情观察：指清洁切口和沾染切口并发感染，常发生于术后3～4天。表现为切口疼痛加重或减轻后又加重，局部常有红、肿、热、痛或触及波动感，甚至出现脓性分泌物。全身表现有体温升高、脉搏加速、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高等。

②预防及处理：a．严格遵守无菌技术原则。b．注意手术操作技巧，防止残留死腔、血肿、切口内余留的线过多、过长等。c．加强手术前后处理。术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料的清洁、干燥和无污染。d．改善病人营养状况，增强抗感染能力。一旦发现切口感染，早期应勤换敷料、局部理疗、遵医嘱使用抗菌药物。若已形成脓肿，应拆除部分缝线，敞开切口，通畅引流，创面清洁后，考虑作二期缝合，以缩短愈合时间。

（3）切口裂开

①病情观察：多见于腹部手术后，时间上多在术后1周左右。主要原因常有营养不良、缝合技术存在缺点、腹腔内压力突然增高和切口感染等。一种是完全裂开，一种是不完全裂开。完全裂开往往发生在腹内压突然增加时，病人自觉切口剧疼和突然松开，有大量淡红色液体自切口溢出，可有肠管和网膜脱出；不完全性切口裂开，是指除皮肤缝线完整，深层组织裂开，线结处有血性液体渗出。

②预防：a．手术前纠正营养不良状况。b．手术时，避免强行缝合，采用减张缝合，术后适当延缓拆线时间。c．手术后切口处用腹带包扎。d．咳嗽时，注意保护切口，并积极处理其他原因引起的腹内压增高。e．预防切口感染。

③处理：一旦发现切口裂开，应及时处理：a．完全性切口裂开：应立即安慰病人，消除恐惧情绪，让病人平卧，立即用无菌等渗盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎，通知医师，护送病人进手术室重新缝合；若有内脏脱出，切忌在床旁还纳内脏，以免造成腹腔内感染。b．切口部分裂开或裂开较小时，可暂不手术，待病情好转后择期行切口疝修补术。

（4）肺不张及肺部感染

①病情观察：常发生在胸、腹部大手术后，多见于慢性肺气肿或肺纤维化的病人，长期吸烟更易发生。这些病人因肺弹性减弱，术后呼吸活动受限，分泌物不易咳出，易堵塞支气管，造成肺部感染及肺不张。开始表现为发热、呼吸和心率加快；持续时间长，可出现呼吸困难和呼吸抑制。体检时，肺不张部位叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音。血气分析示PaO₂下降和PaCO₂升高，继发感染时，血白细胞计数和中性粒细胞比例增加。

②预防：a．术前做好呼吸锻炼，胸部手术者加强腹式深呼吸训练，腹部手术者加强胸式深呼吸训练。b．手术前2周停止吸烟。c．有呼吸道感染、口腔炎症等情况者，待炎症控制后再手术。d．全麻手术拔管前，吸净气管内分泌物。e．术后鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，同时可应用体位引流或给予雾化吸入。

③处理：若发生肺不张，做如下处理：a．遵医嘱给予有效抗菌药物预防和控制炎症。b．应鼓励病人深吸气，有效咳嗽、咳痰。帮助病人翻身拍背，协助痰液排出。c．无力咳嗽排痰的病人，用导管插入气管或支气管吸痰。痰液黏稠应用雾化吸入稀释。d．有呼吸道梗阻症状、神志不清、呼吸困难者，做气管切开。

（5）尿路感染

①病情观察：手术后尿路感染与导尿管的插入和留置密切相关，尿潴留是基本原因。分为下尿路和上尿路感染。下尿路感染主要是急性膀胱炎，常伴尿道炎和前列腺炎，主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，一般无全身症状；尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。上尿路感染主要是肾盂肾炎，多见于女性，主要表现为畏寒、发热和肾区疼痛；血常规检查白细胞计数增高。中段尿镜检有大量白细胞和脓细胞，做尿液培养可明确菌种，为选择抗菌药物提供依据。

②预防与处理：及时处理尿潴留，是预防尿路感染的主要措施。a．鼓励病人多饮水，保持每天尿量在1　500ml以上，并保持排尿通畅。b．根据细菌培养和药敏实验验选择有效抗菌药物治疗。c．残余尿在50ml以上者，应留置导尿，放置导尿管时，应严格遵守无菌操作原则。d．遵医嘱给病人服用碳酸氢钠，以碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。

（6）深静脉血栓形成和血栓性静脉炎

①病情观察：多发生于术后长期卧床、活动少或肥胖病人，以下肢多见。病人感觉小腿疼痛。检查肢体肿胀、充血，有时可触及索状物，继之可出现凹陷性水肿；腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。常伴体温升高。

②预防与处理：强调早期起床活动。若不能起床活动的病人，指导病人学会做踝关节伸屈活动的方法；或采用电刺激、充气袖带挤压腓肠肌以及被动按摩腿部肌肉等方法，加速静脉血回流。术前，可使用小剂量肝素皮下注射，连续使用5～7天，有效防止血液高凝状态。一旦发生深静脉血栓或血栓性静脉炎，应抬高、制动患肢，严禁局部按摩及经患肢输液；同时遵医嘱使用抗凝剂、溶栓剂或复方丹参液滴注。必要时，手术取出血栓。

5．健康指导

（1）心理保健：某些病人因手术致残，形象改变，从而使心态也发生改变。要指导病人学会自我调节、自我控制，提高心理适应能力和社会活动能力。

（2）康复知识：指导病人进行术后功能锻炼，教会病人自我保护、保健知识。教会病人缓解不适及预防术后并发症的简单方法。

（3）营养与饮食：指导病人建立良好的饮食卫生习惯，合理的营养摄入，促进康复。

（4）合理用药：指导病人按医师开具的出院带药，按时按量服用、讲解服药后的毒副反应及特殊用药的注意事项。

（5）按时随访。

（胡云浪　田　彪）