第四节 手术后病人的护理
从病人手术结束返回病房到基本康复出院阶段的护理,称手术后护理。
护理评估
1.手术及麻醉情况 了解手术和麻醉的种类和性质、手术时间及过程;查阅麻醉及手术记录,了解术中出血、输血、输液的情况,手术中病情变化和引流管放置情况。
2.身体状况
(1)生命体征:局部麻醉或小手术术后,可每4小时测量并记录1次。有影响机体生理功能的疾病、麻醉、手术等因素存在时,应密切观察。每15~30分钟测量并记录1次,病情平稳后,每1~2小时记录1次,或遵医嘱执行。
①体温:术后,由于机体对手术后组织损伤的分解产物和渗血、渗液的吸收,可引起低热或中度热,一般在38.0℃,临床上称外科手术热(吸收热),于术后2~3天逐渐恢复正常,不需要特殊处理。若体温升高幅度过大、时间超过3天或体温恢复后又再次升高,应注意监测体温,并寻找发热原因。
②血压:连续测量血压,若较长时间病人的收缩压<80mmHg或病人的血压持续下降5~10mmHg时,表示有异常情况,应通知医师,并分析原因,遵医嘱及时处理。
③脉搏:术后脉搏可稍快于正常,一般在90次/分以内。若脉搏过慢或过快,均不正常,应及时告知医师,协作处理。
④呼吸:术后,可能由于舌后坠、痰液黏稠等原因,引起呼吸不畅;也可因麻醉、休克、酸中毒等原因,出现呼吸节律异常。
(2)意识:及时评估病人术后意识情况,并根据病人意识恢复的状况安排体位、陪护和其他护理工作。
(3)记录液体出入量:术后,护士应观察并记录液体出入量,重点估计失血量、尿量和各种引流量,进而推算出入量是否平衡。
(4)切口及引流情况
①切口情况:应注意切口有无出血、渗血、渗液、感染、敷料脱落及切口愈合等情况。
②引流情况:观察并记录引流液的性状、量和颜色;注意引流管是否通畅,有无扭曲、折叠和脱落等。
小贴士
术后,切口的愈合可分为三级,分别用“甲、乙、丙”表示:甲级愈合:术后切口无不良反应,愈合佳;乙级愈合:术后切口处虽有炎性反应,但未化脓,经处理后一期愈合;丙级愈合:切口化脓,需要切开引流,经换药处理后延期愈合。
(5)营养状况:术后,机体处于高代谢状态,且部分病人又需要禁食,应重点评估病人营养摄入,是否能够满足术后的需要,以便进行适当的营养支持,促进病人尽快痊愈和康复。
3.心理-社会状况 手术结束、麻醉作用消失,度过危险期后,病人心理上有一定程度焦虑或解脱感。随后又可出现较多的心理反应,如术后不适或并发症的发生,可引起病人焦虑、不安等不良心理反应;若手术导致功能障碍或身体形象的改变,病人可能产生自我形象紊乱的问题;家属的态度及家庭经济情况,也可影响病人的心理。
护理诊断及合作性问题
1.疼痛 与手术切口、创伤有关。
2.体液不足 与术中出血、失液或术后禁食、呕吐、引流和发热等有关。
3.营养失调 低于机体需要量与分解代谢增高、禁食有关。
4.生活处理能力低下 与手术创伤、术后强迫体位、切口疼痛有关。
5.知识缺乏 常缺乏有关康复锻炼的知识。
6.舒适的改变 与术后疼痛、腹胀、便秘和尿潴留等有关。
7.潜在并发症 如出血、感染、切口裂开和深静脉血栓形成等。
护理措施
1.一般护理
(1)体位:应根据麻醉情况、术式和疾病性质等安置病人体位。
①全麻手术:麻醉未清醒者,采取去枕平卧位,头偏向一侧,防止口腔分泌物或呕吐物误吸;麻醉清醒后,可根据情况调整体位。
②蛛网膜下腔麻醉术:去枕平卧6~8小时,防止术后头痛。
③硬膜外麻醉术:应平卧4~6小时。
④按手术部位不同安置体位:颅脑手术后,若无休克或昏迷,可取15°~30°头高足低斜坡卧位;颈、胸部手术后多取高半坐卧位,以利于血液循环,增加肺通气量;腹部手术后,多取低半坐卧位或斜坡卧位,以利于引流,防止发生膈下脓肿,并降低腹壁张力,减轻疼痛;脊柱或臀部手术后,可取俯卧或仰卧位。
(2)饮食:术后饮食应按医嘱执行,开始进食的时间与麻醉方式、手术范围及是否涉及胃肠道有关。能正常饮食的病人进食后,应鼓励病人进食高蛋白、高热量和高维生素饮食;禁食病人暂采取胃肠外营养支持。
①非消化道手术:局麻或小手术后,饮食不必严格限制;椎管内麻醉术后,若无恶心、呕吐,4~6小时给饮水或少量流质,以后酌情给半流或普食;全身麻醉术后可于次日给予流质饮食,以后逐渐给半流质或普通饮食。
②消化道手术:一般在术后2~3天内禁食,待肠道功能恢复、肛门排气后开始进流质饮食,应少食多餐,后逐渐给半流质及普通饮食。开始进食时,早期应避免食用牛奶、豆类等产气食物。
(3)切口护理:术后常规换药,一般隔天一次,感染或污染严重的切口应每天一次;若敷料被渗湿、脱落或被大小便污染,应及时更换;若无菌切口出现明显疼痛,且有感染迹象,应及时通知医师,尽早处理。
小贴士
切口拆线时间,依据病人年龄、切口部位、愈合情况决定。拆线一般头、面、颈部4~5天;下腹部、会阴部6~7天;胸部、上腹部、背部、臀部7~9天;四肢10~12天;减张缝线14天。具体拆线时间按医嘱执行。
(4)引流护理:术后有效的引流,是防止术后发生感染的重要措施。应注意:①正确接管、妥善固定,防止松脱。②保持引流通畅,避免引流管扭曲、受压和阻塞。③观察并记录引流液的量、性状和颜色。④更换引流袋或引流瓶时,应注意无菌操作。⑤掌握各类引流管的拔管指征。
小贴士
拔除引流管时间:较浅表部位的乳胶引流片,一般于术后1~2天拔除;单腔或双腔引流管,多用于渗液、脓液较多的病人,多于术后2~3天拔除;胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后拔除;导尿管可留置1~2天。具体拔管时间应遵医嘱执行。
(5)术后活动:指导病人尽可能地进行早期活动。
①术后早期活动的意义:a.增加肺活量,有利于肺的扩张和分泌物的排出,预防肺部并发症。b.促进血液循环,有利于切口愈合,预防褥疮和下肢静脉血栓形成。c.促进胃肠道蠕动,防止腹胀、便秘和肠粘连。d.促进膀胱功能恢复,防止尿潴留。
②活动方法:一般手术无禁忌的病人,当天麻醉作用消失后即可鼓励病人在床上活动,包括深呼吸、活动四肢及翻身;术后1~2天可试行离床活动,先让病人坐于床沿,双腿下垂,然后让其下床站立,稍作走动,以后可根据病人的情况、能力,逐渐增加活动范围和时间;病情危重、体质衰弱的病人,如休克、内出血、剖胸手术后、颅脑手术后,仅协助病人做双上、下肢活动,促进肢体血液循环;限制活动的病人如脊柱手术、疝修补术、四肢关节手术后,活动范围受到限制,协助病人进行局部肢体被动活动。
③注意事项:在病人活动时,应注意随时观察病人,不可随便离开病人;活动时,注意保暖;每次活动不能过量;病人活动时,若出现心悸、脉速、出冷汗等,应立即扶助病人平卧休息。
2.心理护理 病人术后往往有自我形象紊乱、担心预后等心理顾虑,应根据具体情况做好心理护理工作。为病人创造良好的环境,避免各种不良的刺激。
3.术后常见不适的护理
(1)发热:手术热一般不超过38.5℃,可暂不作处理;若体温升高幅度过大、时间超过3天、或体温恢复后又再次升高,应注意监测体温,并寻找原因。若体温超过39℃者,可给予物理降温,如冰袋降温、乙醇擦浴等。必要时,可应用解热镇痛药物。发热期间应注意维护正常体液平衡,及时更换潮湿的床单或衣裤,以防感冒。
(2)切口疼痛:麻醉作用消失后,可出现切口疼痛。一般术后24小时内疼痛较为剧烈,2~3天后逐渐缓解。护士应明确疼痛原因,并对症护理:引流管移动所致的切口牵拉痛,应妥善固定引流管;切口张力增加或震动引起的疼痛,应在病人翻身、深呼吸、咳嗽时,用手保护切口部位;较大创面的换药前,适量应用止痛剂;大手术后24小时内的切口疼痛,遵医嘱肌内注射阿片类镇痛剂。必要时,可4~6小时重复使用或术后使用镇痛泵。
(3)恶心、呕吐:多为麻醉后的胃肠道功能紊乱的反应,一般于麻醉作用消失后自然消失。腹部手术后频繁呕吐,应考虑急性胃扩张或肠梗阻。护士应观察并记录恶心、呕吐发生的时间及呕吐物的量、颜色和性质;协助其取合适体位,头偏向一侧,防止发生误吸。吐后,给予口腔清洁护理及整理床单;可遵医嘱使用镇吐药物。
(4)腹胀:术后因胃肠道功能未恢复,肠腔内积气过多,可引起腹胀,多于术后2~3天,胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后自行缓解,无需特殊处理。严重腹胀需要及时处理:①遵医嘱禁食、持续性胃肠减压或肛管排气。②鼓励病人早期下床活动。③针刺足三里、气海、天枢等穴位;非胃肠道手术的病人,可口服促进胃肠道蠕动的中药。肠梗阻、低血钾、腹膜炎等原因引起腹胀的病人,应及时遵医嘱给予相应处理。
(5)呃逆:神经中枢或膈肌受刺激时,可出现呃逆,多为暂时性的。术后早期发生暂时性呃逆者,可经压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气和积液、给予镇静或解痉药物等处理后缓解。若上腹部手术后出现顽固性呃逆,应警惕膈下感染,及时告知医师处理。
(6)尿潴留:多发生在腹部和肛门、会阴部手术后,主要由于麻醉后排尿反射受抑制、膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不适应床上排尿等引起。若病人术后6~8小时尚未排尿或虽有排尿但尿量少,应作耻骨上区叩诊。若叩诊有浊音区,应考虑尿潴留。对尿潴留者应及时采取有效措施,缓解症状。护士应稳定病人的情绪;在无禁忌证的情况下,可协助其坐于床沿或站立排尿;诱导病人建立排尿反射,如听流水声、下腹部热敷、按摩;应用镇静或止痛药,解除疼痛或用氯贝胆碱等药物刺激膀胱逼尿肌收缩;若上述措施均无效,可在严格无菌技术下导尿。若导尿量超过500m1或有骶前神经损伤、前列腺增生,应留置导尿。留置导尿期间,应注意导尿管护理及膀胱功能训练。
4.并发症的观察及处理
(1)出血
①病情观察:一般在术后24小时内发生。出血量小,仅有切口敷料浸血,或引流管内有少量出血;若出血量大,则术后早期即出现失血性休克。特别是在输给足够液体和血液后,休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或一度好转后又恶化,都提示有术后活动性出血。
②预防及处理:术后出血,应以预防为主,包括手术时,严密止血,切口关闭前严格检查有无出血点;有凝血机制障碍者,应在术前纠正凝血障碍。出血量小(切口内少量出血)的病人,更换切口敷料,加压包扎;遵医嘱应用止血药物止血;出血量大或有活动性出血的病人,应迅速加快输液、输血,以补充血容量,并迅速查明出血原因,及时通如医师,完善术前准备,准备行手术止血。
(2)切口感染
①病情观察:指清洁切口和沾染切口并发感染,常发生于术后3~4天。表现为切口疼痛加重或减轻后又加重,局部常有红、肿、热、痛或触及波动感,甚至出现脓性分泌物。全身表现有体温升高、脉搏加速、血白细胞计数和中性粒细胞比例增高等。
②预防及处理:a.严格遵守无菌技术原则。b.注意手术操作技巧,防止残留死腔、血肿、切口内余留的线过多、过长等。c.加强手术前后处理。术前做好皮肤准备,术后保持切口敷料的清洁、干燥和无污染。d.改善病人营养状况,增强抗感染能力。一旦发现切口感染,早期应勤换敷料、局部理疗、遵医嘱使用抗菌药物。若已形成脓肿,应拆除部分缝线,敞开切口,通畅引流,创面清洁后,考虑作二期缝合,以缩短愈合时间。
(3)切口裂开
①病情观察:多见于腹部手术后,时间上多在术后1周左右。主要原因常有营养不良、缝合技术存在缺点、腹腔内压力突然增高和切口感染等。一种是完全裂开,一种是不完全裂开。完全裂开往往发生在腹内压突然增加时,病人自觉切口剧疼和突然松开,有大量淡红色液体自切口溢出,可有肠管和网膜脱出;不完全性切口裂开,是指除皮肤缝线完整,深层组织裂开,线结处有血性液体渗出。
②预防:a.手术前纠正营养不良状况。b.手术时,避免强行缝合,采用减张缝合,术后适当延缓拆线时间。c.手术后切口处用腹带包扎。d.咳嗽时,注意保护切口,并积极处理其他原因引起的腹内压增高。e.预防切口感染。
③处理:一旦发现切口裂开,应及时处理:a.完全性切口裂开:应立即安慰病人,消除恐惧情绪,让病人平卧,立即用无菌等渗盐水纱布覆盖切口,并用腹带包扎,通知医师,护送病人进手术室重新缝合;若有内脏脱出,切忌在床旁还纳内脏,以免造成腹腔内感染。b.切口部分裂开或裂开较小时,可暂不手术,待病情好转后择期行切口疝修补术。
(4)肺不张及肺部感染
①病情观察:常发生在胸、腹部大手术后,多见于慢性肺气肿或肺纤维化的病人,长期吸烟更易发生。这些病人因肺弹性减弱,术后呼吸活动受限,分泌物不易咳出,易堵塞支气管,造成肺部感染及肺不张。开始表现为发热、呼吸和心率加快;持续时间长,可出现呼吸困难和呼吸抑制。体检时,肺不张部位叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音。血气分析示PaO2下降和PaCO2升高,继发感染时,血白细胞计数和中性粒细胞比例增加。
②预防:a.术前做好呼吸锻炼,胸部手术者加强腹式深呼吸训练,腹部手术者加强胸式深呼吸训练。b.手术前2周停止吸烟。c.有呼吸道感染、口腔炎症等情况者,待炎症控制后再手术。d.全麻手术拔管前,吸净气管内分泌物。e.术后鼓励病人深呼吸、有效咳嗽,同时可应用体位引流或给予雾化吸入。
③处理:若发生肺不张,做如下处理:a.遵医嘱给予有效抗菌药物预防和控制炎症。b.应鼓励病人深吸气,有效咳嗽、咳痰。帮助病人翻身拍背,协助痰液排出。c.无力咳嗽排痰的病人,用导管插入气管或支气管吸痰。痰液黏稠应用雾化吸入稀释。d.有呼吸道梗阻症状、神志不清、呼吸困难者,做气管切开。
(5)尿路感染
①病情观察:手术后尿路感染与导尿管的插入和留置密切相关,尿潴留是基本原因。分为下尿路和上尿路感染。下尿路感染主要是急性膀胱炎,常伴尿道炎和前列腺炎,主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难,一般无全身症状;尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。上尿路感染主要是肾盂肾炎,多见于女性,主要表现为畏寒、发热和肾区疼痛;血常规检查白细胞计数增高。中段尿镜检有大量白细胞和脓细胞,做尿液培养可明确菌种,为选择抗菌药物提供依据。
②预防与处理:及时处理尿潴留,是预防尿路感染的主要措施。a.鼓励病人多饮水,保持每天尿量在1 500ml以上,并保持排尿通畅。b.根据细菌培养和药敏实验验选择有效抗菌药物治疗。c.残余尿在50ml以上者,应留置导尿,放置导尿管时,应严格遵守无菌操作原则。d.遵医嘱给病人服用碳酸氢钠,以碱化尿液,减轻膀胱刺激症状。
(6)深静脉血栓形成和血栓性静脉炎
①病情观察:多发生于术后长期卧床、活动少或肥胖病人,以下肢多见。病人感觉小腿疼痛。检查肢体肿胀、充血,有时可触及索状物,继之可出现凹陷性水肿;腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。常伴体温升高。
②预防与处理:强调早期起床活动。若不能起床活动的病人,指导病人学会做踝关节伸屈活动的方法;或采用电刺激、充气袖带挤压腓肠肌以及被动按摩腿部肌肉等方法,加速静脉血回流。术前,可使用小剂量肝素皮下注射,连续使用5~7天,有效防止血液高凝状态。一旦发生深静脉血栓或血栓性静脉炎,应抬高、制动患肢,严禁局部按摩及经患肢输液;同时遵医嘱使用抗凝剂、溶栓剂或复方丹参液滴注。必要时,手术取出血栓。
5.健康指导
(1)心理保健:某些病人因手术致残,形象改变,从而使心态也发生改变。要指导病人学会自我调节、自我控制,提高心理适应能力和社会活动能力。
(2)康复知识:指导病人进行术后功能锻炼,教会病人自我保护、保健知识。教会病人缓解不适及预防术后并发症的简单方法。
(3)营养与饮食:指导病人建立良好的饮食卫生习惯,合理的营养摄入,促进康复。
(4)合理用药:指导病人按医师开具的出院带药,按时按量服用、讲解服药后的毒副反应及特殊用药的注意事项。
(5)按时随访。
(胡云浪 田 彪)
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