化脓性感染病人的护理

第二节　化脓性感染病人的护理

常见的化脓性致病及其特点

引发外科化脓性感染的致病菌很多，常见的致病菌及其特点如表7－1所示。

表7－1　常见的化脓性致病菌及其特点

续表7－1

病理评估

1．健康史　了解病人有无创伤史；有无长期使用糖皮质激素或癌症病人化疗、放疗，糖尿病等影响机体抵抗力的疾病；了解病人的卫生习惯、生活和工作环境，既往有无感染病史等。

2．身体状况

（1）局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍，是外科化脓性感染的典型表现。体表病变形成脓肿时，触诊可有波动感。

（2）全身表现：轻者可无全身症状和体征；较重者常有发热、头痛、呼吸心搏加快、乏力、食欲减退、全身不适等；严重者可有营养不良、体液代谢紊乱、尿少、低蛋白血症、乳酸血症、神志不清，甚至可以发生感染性休克和多器官功能障碍等综合征。

3．心理－社会状况　感染较重或病程较长的病人，疼痛、发热，正常工作和生活秩序被扰乱，从而引起病人的烦躁和焦虑。

4．辅助检查

（1）实验室检查

①血常规：是最主要的检测项目，多需连续检测白细胞计数及分类，其他项目有血浆蛋白、肝功能和肾功能等。

②分泌物或血液等细菌培养：可根据情况取分泌物、血、尿、痰液或脓液等进行细菌培养和药敏试验。

（2）影像学检查

①超声波检查：可用以探测肝、胆、胰、肾等的病变，并可探测体内有无积液，如深部脓肿。

②X线检查：骨关节病变常需X线摄片；胸部病变可用X线透视或摄片；腹部摄片还可了解腹腔内积液、积气情况。

③CT、MRI扫描。

护理诊断及合作性问题

1．疼痛　与炎症刺激有关。

2．体温过高　与感染、炎症反应有关。

3．焦虑　与疼痛不适和对预后的担心有关。

4．潜在并发症　如体液失衡、脓毒症、感染性休克等。

护理措施

1．一般护理

（1）体位与休息：指导和协助病人抬高患肢，促进静脉血回流，以减轻局部肿胀和疼痛；病情严重者须卧床休息。

（2）饮食与营养：鼓励进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，维持营养平衡。高热及口底、颈部感染者，可进流质或半流质饮食。

2．病情观察　对病情较重者，定时测量血压、呼吸、脉搏及体温，并注意观察病人神志变化；注意有无感染扩散和脓肿形成。若发现异常及时告知医师。

3．治疗配合　治疗原则是消除病因，及时处理原发病灶。脓肿形成时，切开引流。必要时，使用抗菌药物，并行支持疗法。

（1）对营养不良的病人，遵医嘱加强营养支持。必要时，遵医嘱少量多次输新鲜血，增强机体抵抗力。

（2）遵医嘱合理、正确地使用抗菌药物，注意观察药物的效果及不良反应。

（3）物理疗法病人的护理：协助医师做好热敷、红外线、超短波等物理疗法病人的护理。

（4）对症护理：如体温升高者，给予物理降温或遵医嘱使用降温药物；疼痛剧烈者，遵医嘱给予镇痛药。

（5）手术治疗病人的护理：脓肿形成后，应配合医师及时切开引流，并做好切口及引流的护理；其他类型的手术同围手术期护理。

4．心理护理　关心、体贴病人，向病人及其亲属介绍疾病的相关知识，使之消除焦虑心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

5．健康指导　指导病人及其亲属、社区人群，加强个人和环境卫生；经常锻炼身体，提高机体抵抗力；加强劳动保护，预防损伤。若有损伤和感染，应及时治疗。

一、常见的浅表软组织急性化脓性感染病人的护理

（一）疖

疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。好发于颈项、头面、背部等毛囊与皮脂腺丰富的部位，常见致病菌为金黄色葡萄球菌。其发生与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称疖病。

疖初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小硬结，逐渐增大呈锥形隆起；数天后结节中央处组织坏死、软化，出现黄白色小脓栓；继而脓栓脱落，脓液流尽，炎症逐步消退而痊愈。面部疖，特别是“危险三角区”的疖，症状常较重，病情加剧或被挤碰时，致病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵窦，可致颅内化脓性海绵窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有高热、头痛、呕吐、昏迷等严重的全身临床表现，死亡率高。

协助医师进行治疗，早期局部涂碘酊、碘附、鱼石脂软膏等；热敷、理疗；危险三角区的疖严禁挤压；脓肿形成者及早排脓，可在疖的顶端用石炭酸或碘酊点涂脓点，也可用针头或刀尖将脓栓剔出；感染严重者，遵医嘱应用抗菌药物。

（二）痈

痈是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。好发部位与疖相似，可由多个疖融合而成，也可由一个疖发展而成。中医将发生在项部的痈，称为“对口疮”，俗称“砍头疮”；将发生在背部的痈（图7－1）称为“搭背疮”；唇痈俗称“锁口疮”。痈的常见致病菌是金黄色葡萄球菌。

图7－1　痈的示意图

病人年龄一般中年以上，老年居多，部分病人伴有糖尿病。初起为小片皮肤肿硬，色暗红，其中可见多个脓点，破溃后病变处呈蜂窝状，多伴有明显的全身症状和体征。上唇痈可因口唇多动或挤压，而引起颅内感染。

协助医师进行治疗时，遵医嘱应用抗菌药物，局部治疗基本同疖。脓肿形成者，做“＋”或“＋＋”字切开，以充分引流。

对于“危险三角区”疖和上唇部位的痈，需注意观察病人有无头痛、眼部周围组织红肿，以及意识障碍等颅内感染征象，发现异常及时报告医师。

对疖、痈病人应指导其注意个人日常卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换内衣；及时治疗疖，防止感染扩散；糖尿病病人要有效地控制血糖。

（三）急性蜂窝织炎

蜂窝织炎是疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染，可发生于皮下、筋膜下、肌间隙内及深部蜂窝组织。主要致病菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌或其他型链球菌。

1．一般性皮下蜂窝织炎　表现为局部皮肤组织肿胀、疼痛，表皮发红，边界不清，病变中央可坏死、化脓，多伴有全身症状。

2．产气性皮下蜂窝织炎　致病菌以厌氧菌为主，常发生在易被尿粪污染的会阴部或下腹部的伤口处。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变发展快，且可触到皮下捻发感和闻及捻发音，破溃后有臭味，全身状况迅速恶化。

3．颌下急性蜂窝织炎　多见于小儿。感染起源于口腔或面部，可引起局部肿胀、气管受压，导致呼吸困难，甚至窒息，病情危急。

协助医师积极处理，局部抬高、制动、理疗、50%硫酸镁湿敷，遵医嘱应用抗菌药物，定时监测体温变化，遵医嘱给予高热病人退热药。必要时，物理降温。形成脓肿时，协助医师切开引流，颌下急性蜂窝织炎应及早切开，以免发生呼吸困难和窒息。加强切口或创面护理，注意病人的营养和休息。

（四）丹毒

丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部，常见的致病菌是乙型溶血性链球菌，常先有足癣、皮肤破损、口腔溃疡等皮肤病损，继之，致病菌侵入网状淋巴管而发病。特点是起病急，蔓延快，界限清，易复发，有传染性，很少有组织坏死或化脓。

局部表现为片状红疹，稍隆起、边界清、色鲜红、灼痛感。病变向外扩展时，中央红肿逐渐消退而转变为棕黄色。常有寒战、发热等全身症状。丹毒反复发作引起淋巴性水肿，皮肤增厚变硬，甚至发展成“象皮肿”。

病人应卧床休息，抬高患肢，局部可以用50%硫酸镁湿敷，全身使用抗菌药物。症状消失后，继续用药3～5天，以防复发。同时积极治疗与丹毒有关的足癣、创伤等。丹毒有接触传染性，应做好接触隔离防护，在接触丹毒病人后应及时洗手、消毒，防止传染。

（五）急性淋巴管炎和淋巴结炎

致病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴管及淋巴结所引起的急性炎症。常见的致病菌是乙型溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。淋巴管炎又可分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。管状淋巴管炎常简称淋巴管炎。

浅层淋巴管炎的临床表现，在皮下可见一条或多条“红线”，硬，且有压痛。扩展时，红色线条向近心端延伸；深层淋巴管炎不出现红线，但沿淋巴管有一条形压痛区；急性淋巴结炎表现为淋巴结肿大、有疼痛和触痛、表面光滑、与周围软组织分界清楚、可移动、可形成脓肿。急性淋巴管炎和淋巴结炎均可有全身症状。

首先协助医师积极治疗原发病，全身症状明显者，加强全身及局部治疗，遵医嘱应用抗菌药物，抬高患肢，局部热敷或硫酸镁湿敷。一旦形成脓肿，协助医师行切开引流，并做好相应护理。

（六）脓肿

急性感染后，病变组织坏死、液化，在器官、组织或体腔内形成脓液积聚，并形成完整脓腔壁者。常见致病菌主要是金黄色葡萄球菌。

浅部脓肿表现为局部隆起，红、肿、热、痛明显，有触痛及波动感；深部脓肿表现为局部红肿及波动感，均不明显，但有疼痛、压痛，局部穿刺可抽到脓液，且全身症状往往较明显。脓肿一旦形成，应协助医师切开引流，并做好相应护理。

二、全身性外科感染病人的护理

全身性外科感染是指致病菌侵入机体血液循环，并在体内生长繁殖产生毒素，进而引起严重的全身感染中毒症状者，包括脓毒症和菌血症。脓毒症是指致病菌毒素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者。菌血症是脓毒症的一种，即血培养检出致病菌者。

病因

1．致病菌数量多、毒力强。

2．机体抵抗力低下，如年老、体弱、幼儿、营养不良、糖尿病等。

3．局部处理不当，如急性腹膜炎未及时处理或引流不畅、脓肿或急性胆管炎未及时引流；严重的创伤清创不彻底或存留有异物等。

4．长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药或使用广谱抗菌药物，改变了原有共生菌状态，非致病菌和条件致病菌得以转化为致病菌而诱发全身性外科感染。

5．静脉内留置导管污染，尤其是中心静脉置管，留置时间过长或护理不慎而污染，很容易成为致病菌直接侵入血液的途径。倘若形成感染灶，可成为不断播散致病菌和毒素的根源。

病理评估

1．健康史　评估病人的营养状况；了解病人原发感染病灶的部位、引起感染的原因、发病的时间、发展经过及发病后的治疗情况；了解有无严重创伤、慢性消耗性疾病史；有无中心静脉或深静脉留置管，留置的时间，是否发生污染；是否长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、抗癌药和糖皮质激素等。

2．身体状况　全身性外科感染病人的主要表现有：①骤起寒战，继以高热，可达40～41℃或体温降低，脉快，呼吸困难或急促，起病急，病情重，发展迅速。②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀和出冷汗。③烦躁或意识淡漠、谵妄，甚至昏迷。④可有肝、脾肿大，严重者可出现黄疸和皮下淤斑；也可有肾功能损害，甚至休克及多器官功能不全或衰竭。⑤代谢紊乱，可出现水、电解质和酸碱失衡。⑥可有原发感染病灶的表现。

3．心理－社会状况　全身感染的病人的病情严重，症状明显，常出现紧张、焦虑恐惧心理。

4．辅助检查

（1）血常规检查：可发现白细胞计数显著升高，可达（20～30）×10⁹／L，中性粒细胞计数升高；严重时可降低，核左移，幼稚型增多，出现中毒颗粒。

（2）血生化检查：肝、肾功能检查可显示有不同程度的损害。

（3）尿常规检查：尿液中可出现蛋白、酮体和红细胞。

（4）血细菌或真菌培养和药敏试验：在病人寒战、发热时，采血进行细菌或真菌培养，可发现致病菌，并可进行药敏试验。

护理诊断及合作性问题

1．体温过高　与致病菌感染有关。

2．焦虑　与发病急骤、病情严重、担心预后等有关。

3．潜在并发症　如感染性休克、多器官功能障碍综合征、水电解质和酸碱失衡。

护理措施

1．一般护理

（1）嘱病人：卧床休息，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食。不能进食者，做好肠内、外营养支持，提高机体抵抗力。

（2）做好口腔、皮肤和引流等护理。

2．病情观察　密切观察病人生命体征、神志的变化，分析实验室检查各项结果，原发感染病灶处理效果，有无感染性休克征象等。若发现异常，及时报告医师，并积极协助处理。

小贴士

全身性外科感染的治疗原则：①应采用综合治疗，重点是处理原发病灶。及时、彻底清除坏死组织和异物，脓肿引流、消灭死腔等，同时还要去除引起原发感染病因。②及早、联合、足量使用有效抗菌药物。③加强支持疗法。必要时，输血、使用白蛋白纠正低蛋白血症等。④对症治疗，如控制高热、纠正水电解质和酸碱失衡。

3．治疗配合

（1）遵医嘱及时、准确应用抗菌药物，控制感染。

（2）遵医嘱给予合理补液，有休克时积极抗休克。必要时，少量多次输血或白蛋白，加强营养支持，提高抵抗力。

（3）维持正常体温，高热病人给予物理降温或按医嘱应用药物降温。

（4）及时做致病菌培养，协助医师采集脓液标本，或在病人寒战、高热发作时，采集血标本做致病菌培养。

4．心理护理　关心和体贴病人，及时了解病人及其亲属的情绪变化。针对病人及其亲属担心和顾虑的问题，进行解释和安慰，向他们解释病情的发展变化过程，提供适时的心理支持，稳定其情绪，使他们能够积极配合治疗和护理。

5．健康指导　注意卫生，加强营养，锻炼身体，及时正确处理损伤，预防感染；积极治疗各种慢性疾病，如糖尿病；避免长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、抗癌药和糖皮质激素等。