特异性感染病人的护理

时间：2023-05-14 理论教育版权反馈

【摘要】：破伤风是破伤风梭菌侵入伤口内，并生长繁殖，进而产生大量毒素所引发的一种急性特异性感染。③病人抵抗力低下。如果积极治疗、不发生特殊并发症，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均为1周。病人的死亡原因主要是窒息、心功能衰竭或肺部感染等并发症。伤口污染严重或伤后超过12小时，剂量加倍。气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的以急性肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。

第三节　特异性感染病人的护理

一、破伤风

破伤风是破伤风梭菌侵入伤口内，并生长繁殖，进而产生大量毒素所引发的一种急性特异性感染。破伤风梭菌是一种革兰染色阳性、有芽胞厌氧菌，平时以芽胞状态分布于土壤、人和动物肠道内。

病因

破伤风发病须具备三个条件：①致病菌侵入伤口。②伤口内形成缺氧环境。③病人抵抗力低下。若伤口深窄、坏死组织多、填塞过紧造成引流不畅、有异物、局部缺血或同时有需氧菌感染等，为破伤风梭菌提供一个缺氧的良好生长环境，这是引起破伤风梭菌感染最重要的因素。例如，不干净的木刺或锈钉等刺伤、火器伤、开放性骨折、接生时为新生儿断脐消毒不严等，则易发本病。

破伤风梭菌生长繁殖产生的外毒素，有痉挛毒素和溶血毒素两种。痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素，可引发全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛、血压升高、心率加快、体温升高和出汗；溶血毒素则引起局部组织坏死和心肌损害。

病理评估

1．健康史

（1）询问病人有无不干净的木刺或锈钉等刺伤、火器伤、开放性损伤等病史，受伤后的伤口处理经过。新生病儿应向其父母了解出生过程、脐带残端是否严格消毒。

（2）了解破伤风预防接种史。

2．身体状况

（1）潜伏期：破伤风的潜伏期一般是6～12天，少数病人1～2天，还有在伤后数月或数年，因清除病灶或异物而发病。新生儿多在断脐后7天左右发病，俗称“七日风”。潜伏期越短，预后越差。

（2）前驱期：多先有全身乏力、头痛、头晕、打哈欠、咀嚼无力和酸胀、烦躁不安等，常持续12～24小时。

图7－2　角弓反张示意图

（3）发作期

①典型的临床表现，是在肌肉紧张性收缩的基础上出现阵发性强烈痉挛（抽搐）。最早受累的肌群是咀嚼肌群，随后依次为面部表情肌、颈项肌、背腹肌和四肢肌，最后是膈肌。相应的表现为咀嚼障碍、张口困难，牙关紧闭，蹙眉，苦笑面容，颈项强直，头后仰，呈角弓反张（图7－2），呼吸困难。发作的特点是：很小的声音、光线的变化、触摸、饮水等轻微刺激，都可诱发阵发性痉挛（抽搐）。每次发作持续数秒，或数分钟不等，病程一般为3～4周。如果积极治疗、不发生特殊并发症，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均为1周。但肌紧张和反射亢进仍将持续一段时间。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉，言语、行动错乱等，但多能自行恢复。

②病人一般无高热。痉挛发作时，可有口唇发绀，口吐白沫、流涎、大汗淋漓，呼吸急促，甚至出现呼吸暂停等。

③病人神志清楚，但表情十分痛苦。

（4）并发症：强烈的肌肉收缩，可造成肌纤维断裂，甚至骨折，还可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、心脏衰竭等并发症。病人的死亡原因主要是窒息、心功能衰竭或肺部感染等并发症。

3．心理－社会状况　由于反复发生的痉挛，病人十分痛苦，尤其是病情严重时，可产生恐惧感和濒死感。由于需要隔离治疗，病人常有孤独、无助感和悲伤感。

4．辅助检查

（1）渗出物检查：伤口渗出物涂片检查，可发现破伤风梭菌。

（2）血生化检查：破伤风发作期，可发生水、电解质和酸碱失衡。

（3）血常规检查：并发肺部感染时，白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。

（4）X线检查：了解有无骨折、肺部感染等并发症。

护理诊断及合作性问题

1．有窒息的危险　与持续性喉部和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞呼吸道等有关。

2．有受伤的危险　与强烈的肌痉挛有关。

3．恐惧　与反复抽搐，呼吸不畅，担心预后等有关。

4．营养失调　低于机体需要量与肌痉挛，使能量消耗、摄入不足等有关。

5．潜在并发症　如体液代谢失衡、骨折、窒息、肺部感染和心脏衰竭等。

预防

破伤风是一种可预防性疾病。由于破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境，因而创伤后早期彻底清创，改善局部血液循环，是预防破伤风发生的关键。另外，还要注意人工免疫，分为主动免疫和被动免疫。主动免疫是在平时按计划注射破伤风类毒素，使机体产生抗体；被动免疫适用于以前未注射过破伤风类毒素的开放性损伤病人，应在伤后12小时内注射破伤风抗毒素（TAT）1　500U，儿童与成人剂量相同。伤口污染严重或伤后超过12小时，剂量加倍。TAT是从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素，是一种异性蛋白，具有致敏性，注射前常规做过敏试验，阳性者采用脱敏法注射。

护理措施

1．一般护理

（1）隔离护理：安排病人住单人隔离病房，由专人护理，避免各种干扰，减少探视；保持室内安静，避免光、声等刺激；合理、集中安排各项治疗及护理，操作要敏捷，尽量在使用镇静剂后30分钟内完成；严格执行接触隔离措施，接触病人时，应穿隔离衣，戴口罩、手套、帽子，身体有伤口者不能参与护理工作；所有器械、物品，均须专用，使用后进行灭菌处理，用后的敷料须焚烧；病人的用品和排泄物，均应严格消毒，防止交叉感染。

（2）卧位休息：床边加防护栏，预防坠床。

（3）饮食与营养：给予病人高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。频繁抽搐者，禁止经口进食。在控制痉挛后，给予鼻饲或肠外营养，以免误吸、误咽。遵医嘱给予补液，纠正体液失衡，在每次抽搐发作后，均应检查各种管道，尤其是静脉输液管有无异常，保持各管道通畅。

2．病情观察　观察并记录抽搐发作的时间、强度、持续时间、伴随表现和用药效果，注意观察有无并发症的发生。

3．治疗配合

小贴士

破伤风的治疗原则：①应用抗菌药物，清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。②彻底清创；控制和解除痉挛，是治疗的中心环节，如能有效控制痉挛，多数病人能获得治愈。③应用破伤风抗毒素中和游离毒素，在发病早期有较好的效果。

（1）伤口护理：配合医师彻底清创，清除坏死组织和异物，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口完全敞开。

（2）用药护理

①遵医嘱使用青霉素和甲硝唑抗感染，既可抑制破伤风梭菌的生长繁殖，又能抑制其他需氧菌感染。注意观察和处理用药的不良反应。

②遵医嘱使用破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离毒素，一般用量是1万～6万U，肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500～1　000ml中缓慢静脉滴注。

③遵医嘱注射破伤风人体免疫球蛋白，早期应用有效，一般只用一次，剂量为3　000～6　000U。

④遵医嘱交替使用镇静和解痉药物，控制和解除肌痉挛。常用的药物和方法有：10%水合氯醛20～40ml保留灌肠；苯巴比妥钠0．1～0．2g，肌内注射；地西泮10～20mg，肌内注射或静脉推注，一般每天1次；病情较重者，可给冬眠灵1号合剂，静脉缓慢滴注，但低血压者禁用。

（3）防治并发症的护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱使用抗菌药物，预防窒息、肺不张和肺部感染等；加强安全措施，使用牙垫和床上护栏，防止意外；协助医师对抽搐发作频繁，药物不易控制的病人，进行气管切开，有时还要进行人工辅助呼吸，做好相应护理。

4．心理护理　由于病人张口困难，常难以表达内心活动，此时应通过病人的形体动作和眼神了解其心理反应，及时给予心理疏导，减轻或消除病人的悲伤、恐惧感，稳定病人的情绪。

5．健康指导　宣传解释破伤风的发病原因和预防知识；指导公众注意劳动保护，开放性损伤后，及时就医，正确处理伤口，及时注射TAT；宣传指导社区居民按计划注射破伤风类毒素，以产生主动免疫。

二、气性坏疽

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的以急性肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。主要致病菌有产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等，属厌氧菌。其致病与破伤风梭菌相似，也须具备三个条件：①细菌侵入伤口，尤其肌肉丰富部位的开放伤。②缺氧环境。③机体抵抗力低下。因此，开放性骨折伴血管损伤、挤压伤伴深部肌肉损伤、长时间使用止血带或石膏包扎过紧等容易继发气性坏疽。在地震、滑坡等强自然灾害时，伤者长时间受压，尤其是肌肉丰富部位受压，易发生气性坏疽。

梭状芽胞杆菌可产生多种外毒素和酶，引起组织水肿、从而产生大量如硫化氢、氮等不溶性气味，气味恶臭。因水、气夹杂，组织急剧膨胀，患处张力迅速增高。组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。

病理评估

1．健康史　了解病人有无开放性损伤；有无肌肉组织广泛挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长或石膏包扎过紧等；了解伤口的污染程度、深度、伤口大小、是否遭受严重污染、是否及时彻底清创、引流是否通畅等。

2．身体状况

（1）潜伏期：一般1～4天，常在伤后3天发病，最短为8～10小时，最长可至伤后5～6天。

（2）前驱期：可有患处包扎过紧感、沉重感或疼痛。

（3）发作期

①患处“胀裂样”剧痛，一般止痛剂不能缓解，呼吸急促、烦躁不安，病情急剧加重。

②患处肿胀明显，压痛剧烈，呈进行性加重；伤口周围皮肤水肿、紧张和发亮，由苍白变为紫黑，出现大小不等的水疱，可触及捻发感。

③伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。刀割时，不收缩也不出血，犹如热水烫过的一样。

④轻压患处，常有气泡从伤口内溢出，并有浆液性或血性液体流出，伴有恶臭味。

⑤病人体温可逐渐增高，并可出现软弱无力、表情淡漠或烦躁不安、脉搏增快、呼吸急促、出冷汗、进行性贫血等全身性表现。