第二节 机械性损伤病人的护理
分类
机械性损伤即创伤。根据皮肤、黏膜是否完整，可分为两大类：
1．闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完好无损，多由钝性暴力所致，常见的有以下几种：
（1）挫伤：常见的为浅表软组织挫伤，多因钝器所致。受伤组织发生炎症反应、出血、结缔组织或肌纤维断裂。局部有疼痛、肿胀、青紫、淤斑或形成血肿，头、胸、腹部挫伤可能并发深部器官损伤。
（2）扭伤：外力作用于关节部位，使关节异常扭转或者活动度过大，超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。
（3）挤压伤：肢体或躯干肌肉丰富部位，较长时间受重物挤压所致的损伤。严重时，肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物（如肌红蛋白、K＋、乳酸）等吸收，造成急性肾衰竭等，称挤压综合征。
（4）爆震伤：亦称冲击伤。爆炸产生的强烈冲击波对胸、腹部器官及鼓膜等造成的损伤，伤者体表常无明显破坏，但胸、腹腔内器官或鼓膜，可发生出血、破裂或水肿等病理改变。
2．开放性创伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，可有伤口及出血，常见的有以下几种：
（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的损伤，皮肤表层组织发生破损，创面有擦痕、小出血点及少量浆液渗出。
（2）刺伤：尖锐器物刺入组织所造成的损伤，伤口小而深，可导致深部组织和器官损伤，易发生感染。
（3）切割伤：因锐器或边缘锐利的物体切割组织所造成的损伤，伤口边缘整齐，周围组织损伤较少，但伤口出血往往较多，易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。
（4）裂伤：钝器打击造成皮肤和皮下组织裂开，严重者深部组织或器官亦可发生破裂，创缘不整齐，周围组织破坏较重，易发生坏死和感染。
（5）撕脱伤：由于暴力牵拉或撕扯所造成皮肤、皮下组织，甚至肌肉、肌腱等组织的剥脱，如发辫被牵拉可造成的头皮撕脱伤。
（6）火器伤：以火（炸）药为动力发射的武器所造成的损伤。常见的是弹片或枪弹造成的创伤。可能发生贯通伤（有入口和出口者），也可能导致盲管伤（只有入口而无出口者）。局部病理改变可分为三个区域：①原发伤道区，是射击物直接击穿组织而形成的伤道，其内可有坏死组织碎片、血凝快、碎骨片及异物等。②挫伤区，是瞬时空腔形成过程中直接被挤压和牵拉的部分，大部分组织发生变性坏死，坏死组织脱落后，可使原发伤道扩大。③震荡区，为挫伤区以外的区域，约数厘米。主要病理改变是肌纤维变性和血液循环障碍，可有充血、水肿、血栓形成和出血等。初期外科处理原则是：早期彻底清创，充分显露伤道，严禁初期缝合。伤口引流3～5天后，再根据情况确定是否缝合。
护理评估
1．健康史 重点了解受伤史，包括受伤的原因、时间、着力部位、受伤时姿势、致伤物的性质、暴力的大小、作用方式（直接或间接）、作用持续时间、伤后表现及演变过程和处理经过等；另外还应了解病人伤前情况，如是否饮酒，了解病人既往健康状况，以及有无特殊疾病史，如高血压、糖尿病、门静脉高压症等。
2．身体状况
（1）局部表现：一般有疼痛和压痛、肿胀、淤斑、活动或功能障碍。开放性创伤可见到创口和出血。若并发重要的神经、血管及器官损伤，则有其相应的临床表现。
小贴士
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）主要表现为：①体温＞38℃或＜36℃。②心率＞90次／分。③呼吸＞20次／分或过度通气，PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L或未成熟细胞＞10%。
（2）全身表现：轻者无明显全身表现。重者可有发热、脉搏和心率增快、血压稍高或下降、呼吸加深加快、乏力、食欲降低等全身炎症反应综合征的表现。全身炎症反应综合征（SIRS）是指由感染及其致病菌的毒素，或由严重创伤等非感染因素所产生的变性坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使大量炎性介质释放，导致机体产生全身炎症反应。
由创伤性炎症引起的发热，称吸收热，一般在38℃左右。若发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热。SIRS不一定均由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发。因此，大手术后早期出现的术后吸收热，也属于SIRS。
（3）伤口的类型
①清洁伤口：是指没有污染的伤口，多见于无菌手术切口，不用清创即可缝合，多能一期愈合。
②污染伤口：是指伤口虽有致病菌存在，但尚未发生感染者。创伤后6～8小时以内的伤口，多属此类，应及时清创（详见“清创术”）。
③感染伤口：损伤后时间较长或处理不当，已发生感染和化脓的伤口。需清除坏死组织和脓液，进行换药等处理。
（4）手术切口分类
①无菌切口：用“Ⅰ”代表，如乳房纤维腺瘤切除术、甲状腺大部切除术、腹外疝修补术等。
②可能污染切口：用“Ⅱ”代表，如胃大部切除术、创伤后6～8小时以内的清创术、会阴部的手术等。
③污染切口：用“Ⅲ”代表，如化脓性阑尾炎、脓肿切开引流等的手术切口。
（5）并发症
①感染：为创伤后常见的并发症，可分为：a．化脓性感染，开放性创伤的创口沾染病原菌，闭合性创伤造成消化道、呼吸道受累或破裂，均可引起化脓性感染。b．特异性感染，开放性创伤可引起破伤风、气性坏疽等。
②休克：严重的创伤、失血过多、剧烈疼痛等，可导致休克，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。
3．心理－社会状况 由于创伤的轻重不同，病人的心理状况也不同。当发生严重创伤时，病人常出现复杂的心理反应，可能出现焦虑不安、烦躁、恐惧，甚至失去理智；肢体的伤残、面容的受损、个人前途及社交活动受影响等，也常使病人情绪抑郁、意志消沉，表现为自责、抱怨和悔恨，甚至绝望。
4．辅助检查
（1）实验室检查：血常规和血细胞比容检查，可了解失血情况及感染情况。尿常规可提示泌尿系统有无损伤。血液电解质检查，可了解水、电解质和酸碱平衡失调状况。
（2）影像学检查：X线检查有助于了解有无骨折、气胸、气腹征等；超声检查有助于了解胸、腹腔内的积液及肝脾包膜内破裂状况。CT、MRI扫描有助于了解颅脑、脊髓、腹部实质性器官等的损伤状况。
（3）穿刺检查：胸、腹腔穿刺检查有助于了解积液的性质、器官受损情况等。
护理诊断及合作性问题
1．疼痛 与组织损伤导致炎症反应或伤口感染等有关。
2．体液不足 与创伤后失血、失液、液体补充不足等有关。
3．组织完整性受损 与皮肤组织结构受到破坏有关。
4．焦虑、恐惧 与组织受损、伤口的视觉刺激、忧虑伤残影响以后的生活和工作等有关。
5．潜在并发症 如感染、休克、多器官功能障碍综合征。
护理措施
1．急救处理 是否及时、恰当，直接影响病人的预后，应配合医师做好各类急救工作，密切观察并及时报告伤情变化，遵医嘱保证各项治疗和护理措施及时有效地实施。要求做到对病情判断快、向医师报告并协助救治快、转送快。
（1）迅速抢救病人生命：急救的首要任务是挽救病人生命，应遵循“抢救生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三”的原则。在处理复杂伤情时，应优先处理危及生命的紧急情况，如心搏、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸或开放性气胸、腹腔内器官脱出等，迅速作出相应的有效处理，并迅速将病人抢救至安全处，避免继续或再次受伤。心搏、呼吸骤停者，在现场立即进行胸外心按压和口对口人工呼吸，之后对循环、呼吸再进一步支持，并同时进行脑复苏。
（2）维持呼吸道通畅：创伤病人可被血块、呕吐物或异物等堵塞呼吸道，以及昏迷后舌后坠等，都可造成窒息。所以，必须立即采取相应的有效方法，恢复呼吸道通畅。必要时，协助医师行气管切开或气管置管。无以上条件时，应果断的行环甲膜穿刺，以保证通气。
（3）判断伤情：经紧急处理后，迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无其他损伤。一旦发现及时报告医师，并协助处理。
（4）妥善止血及包扎伤口：对出血病人，应紧急进行止血。可采用压迫法、加压包扎法、止血带止血等方法。使用止血带止血时，需注意正确的缚扎部位、方法和持续时间。根据条件，颅脑、胸部、腹部开放伤，应用无菌或清洁的敷料包扎伤口，防止加重污染和继续出血。封闭胸壁开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸；用器具保护脱出的腹腔器官。
（5）妥善固定骨折：对骨折病人现场不要求复位，解除压迫，简单固定即可。固定受伤骨关节，可减轻疼痛，避免搬运时再损伤，也便于搬运。固定时，可就地取材。搬运疑有脊柱骨折的病人，要以平托法或滚动法将其轻放、平卧在硬板上，防止脊髓损伤。
（6）安全转运病人：急救处理后，尽快送往医院进一步处理。在运送途中，应注意：①保持适当体位，尽量避免颠簸，防止再损伤；病人应头部朝后（与运行方向相反），避免脑缺血而突然死亡；胸部损伤严重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸。②保证有效输液，给予适当镇静、止痛和预防休克。③密切观察病情变化，如生命体征、意识等，并认真做好记录。
2．软组织闭合性创伤病人的护理
（1）一般护理
①局部制动，抬高患肢15°～30°，以利于静脉、淋巴液回流，减轻肿胀和疼痛。在受伤关节复位后，可用夹板、绷带等包扎固定。局部制动可减轻疼痛，并可避免加重出血和损伤。
②指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素和易消化的饮食。必要时，遵医嘱静脉补充营养，促进创伤修复。
（2）病情观察：注意观察局部症状、体征的演变；密切观察生命体征的变化；注意观察有无深部组织器官损伤；对挤压伤病人须观察尿量、尿色、尿比重，以了解是否发生了挤压综合征。
（3）治疗配合
①小范围软组织创伤后24小时内，给予局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后改用热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。
②对血肿较大者，可协助医师在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎，预防感染。
③必要时，可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛。
④病情稳定后，配合理疗、按摩和功能锻炼，促进伤肢功能尽快恢复。
3．软组织开放性创伤病人的护理 软组织开放性创伤，应尽早施行清创术，使污染伤口转为清洁伤口，争取一期愈合。
（1）术前准备：按急诊手术要求做好必要的术前准备工作，如备皮、皮肤药敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等。有活动性出血并发休克者，应在抗休克的同时，积极准备手术止血。
（2）术后护理
①病情观察：a．密切观察病人生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。b．观察伤口情况，如出现红、肿、热、痛等感染征象时，应协助医师进行早期处理；如已化脓，应协助医师及时拆除缝线，敞开伤口，换药。c．注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀，皮肤温度降低，动脉搏动减弱时，应及时报告医师，并协助处理。
②治疗配合：a．加强支持治疗，遵医嘱给予输液、输血，维护体液平衡和血容量，改善贫血。对严重损伤和营养不良的病人，提供高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。必要时，经静脉补充营养。b．预防感染，遵医嘱使用抗菌药物，开放性损伤及时注射破伤风抗毒素，以预防破伤风的发生。
③伤口护理：保持敷料清洁、干燥，协助医师及时换药，如伤口内放置有引流条，应于术后24～48小时去除。抬高创伤肢体，并适当固定制动，改善局部血液循环，促进伤口愈合。
④功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，以促进功能恢复和预防并发症。
4．深部组织或器官损伤病人的护理 疑有颅脑、胸部、腹部、骨关节等部位的损伤，除了处理局部外，还要加强对心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，配合医师采取相应措施，防治休克和多器官功能障碍综合征，最大限度地降低病人死亡率。
5．心理护理 安慰病人，尤其是对容貌受损或有致残可能的病人，多与其沟通，进行心理疏导，稳定病人情绪，增强病人康复的信心。
6．健康指导
（1）宣传安全知识，教育病人及社区人群应注意安全防护。
（2）一旦受伤，要及时到医院就诊。
（3）强调功能锻炼的重要性，根据病情指导病人进行功能锻炼，以促使患部功能获得最大限度恢复。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
