烧伤创面护理的正确措施

第三节　烧伤病人的护理

烧伤是一种较为常见的急性损伤。广义的烧伤，泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子，作用于机体而引起的损伤。狭义的烧伤，是指由热力所引起的组织损伤，临床上最多见。更狭义的烧伤，则是指火焰烧伤。热液体造成的烧伤，又称烫伤；热固体造成的烧伤，又称灼伤；其他原因所致的烧伤，则以病因命名，如电烧伤、酸烧伤、碱烧伤等。电暖器、热水袋等器具因热造成的损伤，均属于烧伤。

烧伤造成的病理变化，主要取决于致伤温度的高低和作用于机体组织时间的长短，不仅损伤皮肤，还可累及皮下组织、肌肉、骨骼，引起组织蛋白凝固坏死或炭化，并可形成焦痂。

护理评估

1．健康史　了解烧伤的原因，是火焰还是热液、蒸汽、高温固体、电能或化学物质等因素。进一步了解病人受伤的时间、部位和伤后处理情况等。

2．身体状况

（1）烧伤伤情的评估：烧伤伤情即烧伤程度，主要取决于烧伤面积和深度。

①烧伤面积评估：根据我国人体体表面积特点，评估烧伤面积的方法有两种：中国（新）九分法，此法将体表面积分成11个9%，另加会阴区1%，构成100%的体表面积；12岁以下小儿，头部面积相对较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算（表8－1和图8－1、图8－2）。手掌法，不论年龄、性别，以病人自己的1个手掌（五指并拢）面积为1%计算，常用于测定小面积烧伤、不规则的大面积烧伤或特大面积烧伤的剩余部分。

表8－1　人体体表面积（中国九分法）

图8－1　成人各部体表面积（%）示意图

注：①烧伤面积用整数记录，小数点后的数字四舍五入，不足1%者记为＜1%。

②Ⅰ°烧伤仅伤及表皮，不计入烧伤总面积。

③呼吸道烧伤也不计入总面积。

④成年女性的臀部和双足各占6%（图8－2）。

⑤助记口诀：3、3、3；5、6、7；13、13、1；5、7、13、21。

图8－2　小儿各部体表面积（%）示意图

②烧伤深度评估：按组织损伤的层次，国际通用三度四分法，是将烧伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤（表8－2）。Ⅰ°和浅Ⅱ°属浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°属深度烧伤。

表8－2　烧伤深度的评估要点

③烧伤程度评估：a．轻度烧伤，指Ⅱ°烧伤面积＜9%。b．中度烧伤，指Ⅱ°烧伤面积达10%～29%，或Ⅲ°烧伤面积＜9%。c．重度烧伤，指烧伤总面积达30%～49%，或Ⅲ°烧伤面积达10%～19%，或烧伤总面积、Ⅲ°烧伤面积虽不够上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较严重的复合伤。d．特重烧伤，指烧伤总面积＞50%，或Ⅲ°烧伤面积＞20%，或已有严重并发症。临床上所讲的大面积烧伤，是指成人Ⅱ°烧伤面积＞15%，小儿＞10%，多需住院治疗。反之，就是小面积烧伤，一般经门诊处理即可。

（2）病程分期估计：根据烧伤后病理生理特点及临床过程，中度以上或大面积烧伤，人为地将病程大致分为三期，目的是为了突出各阶段临床处理的重点，但三期之间互相重叠，互相影响，不能截然分开。

①休克期：又称急性体液渗出期，主要发生在伤后48小时以内，是导致烧伤早期病人死亡的主要原因。热力作用致使毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，因而导致低血容量性休克的发生。体液从血管渗出，伤后2～3小时最为急剧，8小时可达高峰，随后逐渐减慢，一般持续36～48小时，以后组织水肿液开始回吸。

②感染期：烧伤水肿液回吸收一开始，感染就成为突出问题。烧伤使皮肤失去了防御功能，污染创面的细菌在坏死组织中生长繁殖，并产生毒素，创面及组织中渗液回吸收，细菌、毒素和其他有害物质也同时被吸收入血液中，引起烧伤早期的全身性感染。大量细菌在创面下，尤其是在痂下生长繁殖，形成烧伤创面脓毒症。伤后2～3周，Ⅲ°烧伤的焦痂开始大片溶解脱落，创面暴露，细菌可侵入血液循环，是烧伤全身性感染的又一高峰期。伤后1个月左右，若较大创面经久不愈，加之机体抵抗力低下，可发生全身性感染。感染是烧伤创面未愈合前始终存在的严重问题，也是烧伤病人死亡的主要原因之一。

③修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面修复就已开始。浅Ⅱ°烧伤多能自行修复，深Ⅱ°烧伤依靠残存的上皮岛融合修复，Ⅲ°烧伤依靠皮肤移植修复。

（3）吸入性损伤：以往称“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，因吸入浓烟、火焰、蒸汽或吸入有毒、有刺激性的气体所致。可出现呛咳、声音嘶哑、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀等表现。易造成窒息或肺部感染。

3．心理－社会状态　病人及其亲属的心理反应与其年龄、家庭角色、社会角色、医疗费用及承受能力等因素有关。烧伤早期，病人可有精神紧张、行为异常、缺乏自制力等恐惧性反应；也有的病人表现迟钝、麻木、凝视等。中期因换药疼痛、手术治疗等而表现为恐惧、烦躁等异常心理反应。后期可能因面容损毁、肢体功能障碍或致残而长期精神困扰，甚至出现悲观厌世情绪。

4．辅助检查

（1）实验室检查

①血常规检查：较严重的烧伤，因有红细胞破坏，可出现红细胞计数减少和血红蛋白尿；感染时，血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。

②肾功能检查：烧伤早期，体内分解代谢增强，尿素氮增高。

（2）胸部X线检查：了解肺部有无损伤或感染。

护理诊断及合作性问题

1．急性疼痛　与损伤导致局部炎症反应或创面感染、换药时刺激等因素有关。

2．体液不足　与烧伤后大量体液自创面丢失有关。

3．营养失调　与摄入低于机体需要量与烧伤病人高代谢状态和大量蛋白质经创面丢失等因素有关。

4．皮肤完整性受损　与致伤因子导致皮肤结构破坏有关。

5．肢体活动障碍　与肢体组织结构破坏、剧烈疼痛等有关。

6．有窒息的危险　与头面部、呼吸道、胸部等部位烧伤有关。

7．潜在并发症　如低血容量性休克、感染、肢体畸形等。

护理措施

1．现场急救

（1）迅速脱离热源

①若被火焰烧伤，应尽快灭火，并迅速脱去着火的衣服，或就地打滚压灭火焰，或用毛毯、大衣等物品覆盖着火部位，隔绝空气灭火，或跳入附近水池、河塘内灭火，也可用水浇淋灭火。忌用手扑打灭火，以免造成急救者手的烧伤；忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。

②若被热液等烫伤，应立即用冷水冲淋后脱去或小心剪开被浸湿的衣服，切勿强力剥脱，以免加重损伤。小面积烧伤立即用清水连续冲洗，四肢烧伤可将肢体浸泡于冰水或凉水中，降低局部温度，既可减轻疼痛，又可降低热力的继续损害。

③若被酸、碱等化学物质烧伤，应即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗。若系生石灰烧伤，应先除去石灰粉粒，再用大量清水较长时间的冲洗，以避免石灰遇水产热而加重损伤。

④磷烧伤时，立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；切忌将创面暴露在空气中，以免剩余的磷继续燃烧。创面忌用油质敷料覆盖，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

（2）抢救生命：是脱离热源后的首要任务，配合医师首先处理窒息、心搏呼吸骤停、大出血、开放性及张力性气胸等危急情况。对头颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应保持口、鼻腔通畅，备齐氧气和气管切开包等抢救物品。必要时，协助医师做气管切开，防止窒息。若病人发生心搏呼吸骤停，立即实施复苏。

（3）防治休克：稳定病人情绪，遵医嘱给予镇静镇痛剂，但合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽快补充液体，能口服者应口服淡盐水，但不能饮服白开水。中度以上烧伤需远途转送者，须建立静脉输液通道。必要时，按医嘱可快速静脉输入平衡盐溶液1　000～1　500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。

（4）保护创面：暴露的体表和创面，就地取材保护，尽量用无菌敷料或清洁布类包裹创面，避免再污染和损伤。协助病人调整体位，避免创面受压。创面勿涂任何药物。

（5）尽快转送病人：宜尽早转送，但大面积烧伤早期已发生休克者，应避免长时间的长途转送，先就地抗休克。待病情平稳后再转送。转送前和转送途中，避免使用氯丙嗪（冬眠灵）和抑制呼吸的药物，转送途中必须保持呼吸道通畅和有效输液。抬病人上下楼时，应保持病人头朝下方；用汽车转送时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。应详细记录病情变化及处理内容，并向接诊的医护人员详细介绍，以利于后续的治疗和护理。

2．补液的护理　烧伤后的48小时内，因创面大量渗出血浆而致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治烧伤休克的主要举措。护理的重点是遵医嘱及时补充血容量，保持持续的液体输入，调节补液的速度和量，观察病情变化，协助医师及时修订和完成补液计划。

（1）轻度烧伤：可口服烧伤饮料。烧伤饮料的配方是100ml水中加食盐0．3g，碳酸氢钠0．15g，苯巴比妥钠0．005g。也可服用淡盐水，即每200ml开水中加食盐约1g，每次口服不要超过200ml，以免引起恶心、呕吐等反应。

（2）中度以上烧伤：伤后，应迅速建立通畅的能快速输液的静脉通路，有时需要多条静脉输液。必要时，需切开静脉置管输液。为做好输液工作，应了解补液量和液体的种类。

①补液量的评估：我国常用的补液方案是按公式计算：

伤后第1个24小时补液量（ml）＝Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积×体重（kg）×1．5ml（儿童1．8、婴儿2．0）＋2　000ml（儿童约80ml／kg体重、婴幼儿约100ml／kg体重）

其含义是烧伤后第1个24小时，每1%的Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积，成人需补给电解质和胶体溶液总量1．5ml／kg体重，再加日生理需水量2　000ml。胶体溶液和电解质溶液的比例一般为0．5∶1，广泛深度烧伤（特重度烧伤）其比例，可改为0．75∶1，日生理需水量用5%葡萄糖溶液补充。伤后第2个24小时补液量为第1个24小时计算量的一半，再加日生理需水量（日生理需水量不变）。伤后第3个24小时补液量，视病人伤情变化而定。

例如，某病人体重60kg，烧伤面积为50%，伤后第1个24小时补液总量为50×60×1．5＋2　000＝6　500（ml），其中胶体溶液为50×60×0．5＝1　500（ml），电解质溶液为50×60×1＝3　000（ml），水分为2　000ml，补液总量的一半3　250ml在伤后8小时内输入；伤后第2个24小时补液总量为4　250ml，其中胶体溶液减半为750ml，电解质溶液减半为1　500ml，水仍为2　000ml。

②液体的种类与安排：电解质溶液首选平衡盐溶液，其次为等渗盐水。胶体溶液常用血浆或全血，首选血浆，紧急时也可选用血浆代用品，如中分子右旋糖酐（一般不超过1　000ml），Ⅲ°烧伤应多输新鲜血。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，所以应在首个8小时内输入胶、晶体液总量的1／2，其余分别在第2、第3个8小时内输入。日生理需要量应在24小时内均匀输入。上例病人的液体输入分配见表8－3。

表8－3　举例病人24小时内液体输入方案（ml）

补液的一般原则是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶溶液交替输入，特别注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体，尤其是不能集中在一段时间内大量输入水分，以免加重低钠血症，甚至造成水中毒。

③调节输液量和速度的指标（观察指标）：a．尿量，对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人，应留置导尿管，观察尿量，一般要求成人每小时尿量应在20ml以上，以30～50ml为宜，发生血红蛋白尿时，每小时尿量应在50ml以上，小儿每千克体重每小时尿量不少于1ml，若低于上述水平，表示补液量不足，应加快输液；但某些情况下如老年人、心血管病病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，输液不能太快，只要求每小时尿量有20ml即可。b．其他指标，如血压、脉搏、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。下述情况说明血容量已基本恢复：病人安静，呼吸平稳，无明显口渴；脉搏、心搏有力；脉率：成人在120次／分以下，小儿在140次／分以下；收缩压在90mmHg、脉压为20mmHg以上；肢体温暖，中心静脉压基本正常。

3．创面护理

（1）早期清创护理：病人休克基本控制后，协助医师在良好的麻醉和无菌条件下尽早进行简单性清创。清创的顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部，最后会阴部。先剃除或剪去创面及周围毛发，剪短指（趾）甲，用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤。如果创面污染较重，可用0．1%苯扎溴铵溶液或0．05%氯己定溶液及大量生理盐水洗除污染物，随后用碘伏消毒周围皮肤和创面，去除异物。水疱未破损一般无需特殊处理。若病人要求处理，可用注射器抽出内液；已破损或撕脱者，应剪除疱皮。对于深Ⅱ°、Ⅲ°创面的坏死表皮，也须去除，以利创面清洁与干燥。此后，根据烧伤病情及医疗条件选用暴露或包扎疗法。清创术后应及时注射TAT，遵医嘱及早使用抗菌药物。

（2）包扎疗法的护理：包扎疗法适用于四肢浅度烧伤、病房条件较差或门诊处理的小面积烧伤。此疗法的优点是护理方便，利于病人的移动或活动；对病房条件要求较低；有利于保护创面；同时一定的包扎压力，可减少创面渗出、减轻创面水肿；并可减轻创面疼痛；其缺点是：炎热天气病人不易耐受；不利于观察创面；创面不易干燥，致病菌容易生长繁殖；更换敷料时，病人较痛苦；不利于头面颈、会阴部等处创面的处理。

①首先应协助医师实施包扎，即经清创处理后，创面上先敷几层无菌药液纱布（常用凡士林纱布），其上再覆盖2～3cm厚、吸水性强的纱垫，用绷带自肢体远端向近心端包扎，覆盖包扎的范围应超过创面边缘5cm。包扎时，用力要均匀，松紧适宜，注意显露指（趾）末端，以便观察血液循环；指（趾）分开包扎，以防并指（趾）畸形；注意关节维持于功能位。

②包扎后护理要点

a．观察肢端感觉、运动和血运情况，若发现指、趾末端皮肤发凉、青紫、麻木等情况，须立即报告并协助医师调整绷带包扎的松紧度。

b．抬高患肢，经常变换受压部位，并注意保持肢体功能位置。

c．保持敷料清洁干燥，如外层敷料被浸湿，须及时更换。

d．注意创面是否发生感染，若发现敷料被浸湿、有臭味，伤处疼痛加剧，体温升高，血白细胞计数增高等感染征象时，应报告医师，及时检查创面，并协助处理。

（3）暴露疗法的护理：暴露疗法是指病人经清创处理后，创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中。其优点是：便于观察和处理创面；创面干燥，不利于致病菌生长；节约敷料；避免更换敷料给病人带来的痛苦。缺点是：对病房条件要求高；对护理要求也高；不利于转运。暴露疗法所需病房应具备以下条件：①室内清洁，有必要的消毒与隔离条件。②恒定的温、湿度，要求室温保持在28～32℃，相对湿度以50%左右为宜。③便于抢救治疗。条件比较差的基层医疗单位，可使用床上护架（图8－3），护架内安装多个灯泡发热，并促进创面干燥；护架外可用消毒被单、纱布、蚊帐等遮盖。

图8－3　床上护架示意图

①暴露疗法护理要点

a．保持床单清洁干燥。

b．促进创面干燥、结痂，可用烤灯或红外线辐射，促进创面结痂；若有渗液，可用无菌纱布或棉球拭干创面；创面涂收敛、抗菌药等。

c．保护创面：为避免创面长时间受压，应经常翻身；环形烧伤肢体，可用支架将伤肢悬吊，使创面悬空。若躯干环形烧伤，须睡翻身床，使躯干腹、背侧能交替暴露，防止创面持续受压而致再次损伤。

②翻身床：由上下两层床片、旋转盘和床片支撑架（床架）三个主要部件所组成（图8－4）。床片分为俯卧位用和仰卧位用两个，通过旋转盘调节俯卧位或仰卧位，解决翻身问题。操作时，需要两人合作，先在创面上覆盖无菌纱布、棉垫及消毒海绵床垫，然后将2个床片合拢，旋转螺帽，将床片固定，给病人系好安全带，以防滑落。放下支撑架，翻转床片，再将支撑架固定，去除翻到上面的床片，即完成翻身（图8－5）。但休克、呼吸道烧伤、心肺功能障碍、昏迷、病情危重以及应用氯丙嗪药物者忌用翻身床。

图8－4　翻身床的主要结构示意图

图8－5　翻身床的应用示意图

（4）感染创面的护理：加强创面护理，及时清除脓液和坏死组织。根据感染特征或细菌培养及药敏试验，选择外用药。创面可采取湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖）、浸浴疗法等方法处理。若有痂下感染时，应剪去痂皮或坏死组织，以清洁和引流创面。浸浴疗法是将病人身体浸泡在温水或一定浓度的药液中，以清除创面脓液。有局部浸泡和全身浸泡两种方式，一般在伤后2周进行，有严重心肺疾病者禁用。

（5）特殊部位烧伤的护理

①头面部烧伤：头面部血管丰富，烧伤后水肿和渗出明显，故多采用暴露疗法。安置病人于半卧位，保持呼吸道通畅。及时用棉签拭去眼、耳、鼻的分泌物，保持其清洁干燥；双眼使用抗菌药物（眼药水或眼膏），保持角膜湿润和预防感染，避免角膜干燥而发生溃疡；眼睑闭合不全、有角膜暴露者，可用油纱条遮盖眼部，不仅可以预防角膜干燥，而且还可以防止异物进入；耳周部烧伤可用无菌纱布铺垫，尽量避免患侧卧位，避免耳郭受压；鼻烧伤者除保持局部清洁外，鼻黏膜表面涂烧伤湿润软膏，以保持局部湿润，预防因干燥而引起的出血；做好口腔护理，防止口腔黏膜溃疡及感染。

②吸入性损伤：习惯称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。之所以改称“吸入性损伤”，是因其致伤因素除热力以外，还可因燃烧时吸入大量含有化学物质的烟雾，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用，可加重呼吸道热力烧伤，甚至造成窒息。护理要点：a．床旁应备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等。b．始终保持呼吸道通畅，如已行气管切开者，应做好气管造口护理；伤后5～7天气管壁的坏死组织，开始溶解脱落或出血，易造成窒息，应密切观察，及时处理。c．及时吸氧。d．密切观察，并积极预防肺部感染。

③会阴部烧伤：常采用暴露疗法。将大腿外展，使创面充分暴露，并保持局部清洁干燥，避免大小便污染，便后用生理盐水清洗肛门和会阴部。

4．防治感染的护理　烧伤病人皮肤损坏而形成创面，抵抗力降低，容易发生感染，只要创面存在，感染的危险性就会存在；要保护好创面，及早防治感染。

（1）协助医师正确处理创面，并做好相应护理。

（2）护理中，要密切观察病人的生命体征、意识变化、胃肠道反应、创面情况及全身表现。倘若出现下列情况，应考虑发生了早期脓毒症。①体温骤升至39℃以上，或下降至正常以下。②血白细胞计数升高或持续下降。③心跳呼吸加快，其他原因不能解释者。④出现精神症状者。⑤出现食欲减退或发生腹胀腹泻。⑥创面水肿、渗出液多，有出血点；肉芽灰暗、高低不平；已成活的皮片停止生长；焦痂变潮湿、腐烂或痂下溢液，甚至溢出脓液；若创面出现紫黑色出血性坏死斑块，有腥臭味，这是铜绿假单胞菌感染的征象。发现异常情况，及时向医师报告，并协助处理。

（3）遵医嘱合理应用抗菌药物：应用抗菌药物时，需注意不良反应及二重感染的发生。应及时做创面细菌培养及药敏试验，以选用有效抗菌药物。

（4）加强营养，纠正水电解质失衡，提高机体抵抗力。

（5）在创面护理和各种治疗性导管的护理中，要严格无菌操作。

（6）认真做好消毒隔离工作。如病房用具应专用，工作人员出入病房要更换隔离衣、口罩、鞋、帽，接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。采取保护性隔离措施，防止交叉感染。

5．改善营养状况，提高机体抵抗力　烧伤后病人蛋白质等营养物质丢失多，消耗也多。要保证营养素的摄入充足，应给予高蛋白、高热量以及富含维生素的饮食。对大面积烧伤病人，遵医嘱每天或隔天输入适量血浆或全血或人体白蛋白，也可应用免疫球蛋白等，以增强机体抵抗力。

6．康复护理　维持并固定肢体于功能位，如颈部烧伤应取轻度颈后伸位，下肢烧伤取微屈的伸直位，上肢烧伤取半屈位，手部烧伤固定在半握拳的姿势，且指间垫油纱布将手指分开，以防粘连。尽早活动，逐渐进行肢体及关节的功能锻炼及康复治疗。对已形成瘢痕的病人，遵医嘱涂布瘢痕软化剂或采用紧身衣以及固定板，予以矫正。

7．心理护理　烧伤病人的心理障碍往往比较大，尤其担心容貌及外观改变而影响生活、工作及社交，可出现焦虑、悲观等情绪，甚至失去继续生活下去的勇气。在护理过程中，以真诚的态度加强与病人的沟通，理解并接受病人非理智的发泄行为。帮助病人面对烧伤的事实，鼓励病人树立战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理。另外，还要注意根据不同的病人心理状态，采取相应的护理措施。鼓励病人表达心理变化，尽可能满足病人的需求，帮助其消除心理障碍。

8．健康指导

（1）增强安全意识，宣传、讲解预防烧伤及自救的常识。

（2）创面愈合后的一段时间内，可能会出现皮肤干燥、瘙痒等反应，应嘱咐病人避免使用刺激性大的肥皂和接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤；可在已愈合创面涂擦润滑剂，穿纯棉内衣，防止紫外线和红外线的过多照射。需避免对瘢痕性创面产生机械性刺激，以免加重瘢痕增生。

（3）为减轻瘢痕挛缩、肌肉萎缩等原因造成肢体功能障碍，应及时指导病人进行正确的功能锻炼，其原则是以主动活动为主，被动活动为辅。

（4）鼓励病人在康复过程中战胜困难，做一些自己能够做到的事，增强康复的信心，提高生活质量。

（5）鼓励病人积极参与社会活动，促进病人身心健康，早日回归社会。