中间型肿瘤属于恶性肿瘤吗

第九章　肿瘤病人的护理

肿瘤是机体细胞过度增生和异常分化所形成的新生物。分为良性肿瘤、恶性肿瘤以及介于良、恶性肿瘤之间的交界性肿瘤（又称临界性肿瘤）。良性肿瘤一般称瘤。来源于上皮组织的恶性肿瘤，称癌；来源于间叶组织者，称肉瘤；胚胎性肿瘤常称“母细胞瘤”。恶性肿瘤对生命可造成极大威胁，已成为人类死亡的常见原因之一。

病因

肿瘤的病因尚未完全了解，目前认为其发生是由多种因素共同作用的结果。

1．环境因素　包括物理、化学、生物等因素。物理因素如电离辐射，可致皮肤癌、白血病；紫外线也可引起皮肤癌。化学因素如烷化剂（有机农药、硫芥等）可致肺癌及造血器官肿瘤；氨基偶氮类染料易诱发膀胱癌、肝癌；亚硝胺类与食管癌、胃癌和肝癌有关；黄曲霉素易致肝癌、胃癌等。生物因素主要为病毒感染，如EB病毒与鼻咽癌有关，乙型肝炎病毒与肝癌有关等。不良生活方式如饮食习惯尤其以进食霉变、腌制、烟熏、煎炸食物以及高脂肪、低纤维、低维生素C等饮食，与致癌有密切关系；吸烟不仅与肺癌有关，还可诱发其他部位的肿瘤，如膀胱癌。慢性病变可引起局部癌变，如慢性胃溃疡及慢性萎缩性胃炎，均可恶变为胃癌；皮肤慢性溃疡可恶变为皮肤癌等。

2．机体因素

（1）遗传因素：恶性肿瘤有遗传倾向性，即遗传易感性。

（2）内分泌因素：某些激素与肿瘤发生有关，如雌激素和催乳素与乳房癌、子宫内膜癌的发生有关；生长激素可刺激癌的发展。

（3）免疫因素：先天或后天性免疫缺陷及长期使用免疫抑制剂者，易患恶性肿瘤。

病理

良性肿瘤多为膨胀性生长，生长速度慢；恶性肿瘤主要呈浸润性生长，生长速度快。另外，还有一种良、恶性肿瘤均具有的生长方式是外生性生长。依据恶性肿瘤细胞的分化程度不同，分为高分化、中分化和低分化（未分化）三类，或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。高分化（Ⅰ级）恶性程度低，预后较好；未分化（Ⅲ级）高度恶性，预后差；中分化（Ⅱ级）的恶性程度介于两者之间。恶性肿瘤易发生转移（又称扩散），可通过直接浸润、淋巴转移、血行转移和种植性转移四种方式或途径而产生播散。

护理评估

1．健康史　了解病人有无吸烟、长期饮酒、不良饮食习惯或与职业有关的接触史、暴露史及感染史；家族中有无肿瘤病人；有无经历重大精神刺激、剧烈情绪波动或抑郁等致癌与促癌的相关因素。询问有无癌前疾病史或身体其他部位肿瘤病史，有无其他系统伴随疾病等。

2．身体状况

（1）局部表现：

①肿块：是肿瘤最主要的局部表现。良性肿瘤的肿块生长较慢，表面光滑，边界清楚，质地一般不太硬，活动度较大；恶性肿瘤的肿块生长较快，表面不光滑，可呈结节状，边界不清，形状不规则，多数质地硬，活动度小，甚至固定不动。位于深在或内脏的肿瘤，肿块往往不易触及，但可出现肿瘤压迫、阻塞或破坏所在器官的相应表现。

②疼痛：良性和早期恶性肿瘤一般无疼痛，肿块生长引起所在器官的包膜膨胀紧张、空腔器官梗阻、侵及或刺激神经组织时，可引起疼痛，多为隐痛、钝痛，可逐渐出现刺痛、烧灼痛或放射痛。恶性肿瘤晚期疼痛剧烈，常难以忍受。

③溃疡：为体表或空腔器官恶性肿瘤的特点。因肿块生长过快、血供不足，会缺血坏死而形成溃疡。恶性肿瘤溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，可有恶臭及血性分泌物。

④出血：来自溃疡、肿瘤破裂或侵蚀血管而引发，如粪便隐血阳性、黏液血便、血痰、呕血、黑便、咯血、血尿或腹腔内出血等。

⑤梗阻：肿瘤阻塞或压迫空腔器官而引起梗阻。随梗阻的部位不同而出现不同的表现，如呕吐、腹胀、吞咽困难、呼吸困难、排尿困难、排便习惯改变、黄疸等。

⑥浸润与转移：向周围直接浸润破坏周围组织及器官；经淋巴转移可有区域淋巴结肿大；血行转移可出现侵入器官的相应症状和体征。

（2）全身表现：良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状。中、晚期恶性肿瘤病人，常出现乏力、消瘦、体重下降、食欲降低、贫血、低热、精神萎靡、恶心呕吐和低蛋白血症，甚至出现恶病质等表现。

（3）临床分期：根据肿瘤病人身体状况的全面评估，进行临床分期对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。过去国内多用“早中晚”分期法，目前国际通用的是TNM分期法。T：是指原发肿瘤；N：为淋巴结；M：为远处转移。再分为T₀、T_is、T₁、T₂、T₃、T₄、N₀、N₁、N₂、N₃、M0、M1，各种肿瘤TNM分类的具体标准，均有各专业会议协定。例如，乳房癌的临床分期如表9－1所示：

表9－1　乳房癌临床分期

3．心理－社会状况

（1）认知程度：肿瘤病人对其所出现的症状、拟采取的治疗方法、疾病预后及康复知识的认知、配合程度。

（2）心理反应：恶性肿瘤病人因其社会背景、文化程度、性格特征、病情程度以及对疾病认知程度的不同，会产生不同的心理反应。

①震惊、否认期：病人初悉病情后，眼神呆滞，不言不语，知觉淡漠，甚至晕厥，继之极力否认，怀疑诊断的可靠性，不相信自己患病的事实，甚至辗转多家医院就诊、咨询。这是病人面对癌症应激反应的自我保护性心理反应，虽可缓解其恐惧和焦虑的程度，但若反应强烈，可能延误治疗。

②愤怒期：当病人不得不接受疾病现实后，常会出现激动、烦躁、恐慌、愤怒、不满和粗暴无礼，甚至百般挑剔、无理取闹等。此期一般比较短暂，属适应性心理反应。但若长期存在，必将导致心理异常。

③磋商期：病人有祈求延长生命的欲望，开始步入“讨价还价”阶段，常心存幻想，遍访名医，寻求偏方。此时，幻想虽可产生负面影响，但在某种程度上可使病人树立起战胜疾病的信心。

④忧郁期：当治疗效果不佳、病情恶化、肿瘤复发和疼痛难忍时，想到自己还未完成的工作和事业，想到亲人的生活、前途和家中的一切，而自己不仅不能顾及反而拖累家庭，便会从内心深处产生痛楚和悲伤。再加上病痛的折磨，病人感到无助和绝望，甚至产生结束生命的念头。

⑤接受期：经过别人的劝说和安慰，以及病人自己激烈的内心挣扎，认识到现实是无法改变的，心境变得平静，接受事实，并能理性地对待治疗。

值得注意的是，不同心理特征的病人在心理变化分期上有很大差异，各期表现的轻重、持续的时间和出现的顺序也不尽相同。

（3）心理评估：亲属对疾病诊断、治疗及预后的情绪反应；病人经济来源及家庭经济承受力；病人及亲属对疾病相关知识了解程度等。

4．辅助检查

（1）实验室检查

①血、尿、粪常规检查、大便隐血检查等的阳性结果，常可提供诊断肿瘤的线索，但并非恶性肿瘤特异的标志。

②对肿瘤标记物检测，可为肿瘤的判断提供参考，具有辅助或提示诊断作用，对于恶性肿瘤的筛查、判断、预后有一定的参考意义。如甲胎蛋白（AFP）测定，可作为原发性肝癌早期辅助诊断的依据；血清癌胚抗原（CEA）测定，用于肠癌、胃癌预后的判断；癌相关抗原检测，如根据肿瘤组织或体液中CA50、CA125、CA135、CA199和PAS等这些标记物检测，有助判断乳房癌、肺癌、消化系统肿瘤、前列腺肿瘤的恶性程度、估计预后及随访。

小贴士

肿瘤标记物：是指表达或表达水平于肿瘤相关的分子。肿瘤在发生发展过程中出现的与各阶段相关的分子，包括在癌症前期、早期以及浸润转移中肿瘤组织诱发的或机体免疫功能与代谢异常而产生的生物活性物质与因子，产生异常的酶和同工酶，胚胎性抗原的异性蛋白、激素等。该类物质可出现在肿瘤组织／细胞内，也可分泌外排存在于体液或排泄物中，体现了肿瘤不同阶段的生物特征，包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、DNA和RNA等。

③由于分子检测敏感而特异，常早于临床症状出现之前，所以近年来基因诊断技术得到推广。有报道，早期发现尿液中存在突变的P53基因，数年后才发现癌症。由于基因诊断比较敏感，可对手术切缘组织进行检测，如阳性者，局部易复发，用以估计预后。对结肠癌或乳房癌病人淋巴结检测有无突变的P53或角蛋白基因，则有助于发现有无淋巴结或血液的微转移，以判断肿瘤分期。

（2）影像学检查：利用X线透视、摄片、造影、断层摄影，超声检查，放射性核素显像和磁共振成像（MRI）等各种方法，可判断肿瘤的部位、形态、大小和性质。

（3）内镜检查：能直接观察病变，采集细胞和组织进行病理学检查，也可经内镜置管做造影检查，对于肿瘤具有重要的临床诊断价值，同时还可对小的病变如息肉，作摘除治疗。临床上常用的有膀胱镜、腹腔镜、关节镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、气管镜和胸腔镜等。

小贴士

内窥镜（简称内镜），内镜种类繁多，习惯上把经自然通道（如消化道、呼吸道、泌尿道、胰管和胆总管等）进入者，称内镜；把经戳创（切口）进入体腔或潜在腔隙者，称腔镜，如腹腔镜、胸腔镜、关节镜等，这两类统称为内镜。内镜主要用于空腔器官或腔隙的观察、疾病的诊治等。膀胱是所有空腔器官中研究最早的器官，膀胱镜的发展对内镜的演变，发挥了重要的推动作用。

（4）病理学检查：是目前确定肿瘤直接而可靠方法，包括细胞学检查与组织学检查两种方法。

护理诊断及合作性问题

1．焦虑、恐惧　与担忧疾病预后等有关。

2．营养失调　与低于机体需要量与代谢性消耗过多、消化吸收障碍、放疗和化疗后食欲减退、恶心呕吐等有关。

3．慢性疼痛　与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫有关。

4．体像紊乱　与手术，放疗、化疗后形象改变等有关。

5．潜在并发症　如感染、出血、皮肤和黏膜受损、骨髓抑制和静脉炎等。

护理措施

1．心理护理　应根据病人的心理反应，给予相应的心理支持和疏导。对震惊否认期的病人，应鼓励亲属给予其情感上的支持、生活上的关心，使之有安全感。坦诚温和回答病人询问，因“人”而宜地逐渐使病人了解病情真相。对处于愤怒期的病人，尽量让其表达自身的想法，有宣泄情感的机会。给予病人宽容、关爱和理解，纠正其感知错误，教育和引导病人正视现实。磋商期病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。应注意维护病人的自尊，尊重病人的隐私，满足病人需要，积极引导、减轻压力。对抑郁期病人应给予更多关爱和抚慰，诱导其发泄不满，帮助其树立生活的信心。同时加强防范措施，如加强巡视、避免病人独处、鼓励家人陪伴等，防止发生意外。对进入接受期的病人，应尊重其意愿，满足其需求，尽可能地提高其生活质量。

肿瘤病人在治疗过程中，心理反应复杂，既渴望手术又惧怕手术，顾虑重重，情绪多变，而且肿瘤手术范围大，破坏性严重，可导致生活不便、功能障碍，甚至出现残疾等。护理人员应有的放矢地进行心理护理，加强护患沟通，建立良好的护患关系。深入浅出地解释，耐心细致地介绍手术的重要性、必要性和手术方式。对需进行放疗和化疗的病人，耐心解释放疗或化疗的目的和意义、注意事项、可能出现的反应以及有效的应对方式，并介绍治疗成功的典型病例，使病人能正确认识疾病，树立信心，积极配合治疗。

2．营养支持　肿瘤病人营养低下很常见，充足的营养是提高机体的抵抗力和对治疗耐受力的重要条件。因此，应加强营养知识宣教、创造愉快舒适的进餐环境、制订合理的饮食计划，鼓励病人摄取足够的营养。可根据病人口味选择高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食；注意食物色、香、味及温度；避免粗糙、辛辣、油腻食物。放、化疗期间常有厌食、恶心、呕吐等不良反应。此时，应少食多餐，吃容易消化的食物。口腔黏膜溃疡严重者，进微冷、无刺激的流质或半流质饮食；咀嚼、吞咽困难者，进流质饮食。对不能经口进食者，严重呕吐、腹泻者，给予静脉补液，防止脱水。必要时，遵医嘱给予肠内、外营养支持。

3．疼痛护理　疼痛不仅会造成病人身体上的不适，而且会造成不良心理反应，应积极处理，观察疼痛的部位、性质和持续的时间。轻度疼痛可不用镇痛药，为病人创造安静舒适的环境，鼓励其适当参与娱乐活动，以分散注意力，并与病人共同探索控制疼痛的新途径，如松弛疗法、音乐疗法等，鼓励亲属也关心、参与止痛计划。

疼痛明显者，可按医嘱应用镇痛药。目前，多采用世界卫生组织（WHO）提出的三级镇痛方案（又称三阶梯疗法）。一级镇痛法（第一阶梯）：疼痛较轻者使用非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等解热消炎镇痛药；二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛者，可加用弱阿片类药物，如可待因、美沙酮等；三级镇痛法：强烈持续性疼痛，改用强阿片类药，如吗啡、哌替啶等。

癌性疼痛给药时需注意：此口服给药为主，按时、按阶梯和个体化给药，可加用一些辅助药以减少主药的用量和不良反应，如地西泮类药。用药原则：镇痛药应从小剂量开始，视止痛效果逐渐增量；先口服，无效再直肠给药，最后注射给药；定期给药。也可使用病人自控镇痛泵（PCA泵），根据病情需要设定自动连续给药和病人自控给药的间隔时间和剂量。其他止痛方法有神经阻滞、针灸、理疗、手术切断局部痛觉传导神经等。

4．手术治疗病人的护理　手术是治疗肿瘤最重要的手段，良性肿瘤一般手术完整切除；恶性肿瘤多采取以手术为主的综合治疗，大多首选根治手术，辅以化学药物治疗、放射治疗、生物治疗等综合性治疗。

肿瘤手术往往范围广、创伤大，尤其是恶性肿瘤，手术的破坏性较为严重，如乳房癌根治术、截肢、人工肛门等，常导致自我形象紊乱。而肿瘤病人又多年老体弱、营养状况差，手术耐受力低、危险性大、并发症多，所以应加强围手术期护理。术前应向病人解释手术的必要性和重要性、功能重建的可能性；术后指导病人进行康复锻炼及重建器官的自理训练，最大限度地恢复日常活动能力。

5．放射治疗病人的护理　放射治疗是利用各种放射线如α、β、γ射线，X射线，电子束，中子束，质子束等照射肿瘤，以抑制或破坏肿瘤细胞，从而达到治疗效果的一种方法。放射线可以破坏或杀灭肿瘤细胞，但同时也损害正常细胞，引发不良反应，所以要做好放疗病人的护理。

（1）一般护理：指导病人放疗前后静卧30分钟，保证有充足的休息和睡眠。放疗期间病人免疫力下降，要严格遵守无菌技术，保持病室空气新鲜，加强营养，多饮水。

（2）照射野的护理：照射前，将照射野做好标记。照射前后均忌摩擦、忌搔抓，保持局部皮肤清洁、干燥、防破损；对照射野内的组织器官，进行必要辅助治疗及护理，如头颈部病变特别是照射野通过口腔时，应做好口腔卫生，并拔除龋齿，对牙周炎或牙龈炎者也应采取相应治疗后，再行放射治疗。

（3）放射反应的护理

①局部反应的护理

a．皮肤反应的护理：照射部位常出现不同程度的皮肤损害，轻者出现红斑、灼痛、刺痒感、脱屑；重者出现充血、水肿、溃疡等反应。治疗期间应注意选用柔软的棉质衣服，避免粗糙衣物摩擦；洗澡时，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻蘸洗，局部用软毛巾吸干，禁用肥皂擦洗或热水浸浴；局部皮肤瘙痒时，禁忌搔抓，禁用碘酊、乙醇等刺激性消毒剂涂擦，避免冷热刺激，如热敷、冰袋等；照射野皮肤有脱皮现象时，禁用手撕脱，一旦撕破，很难愈合，应让其自然脱落；外出时戴帽，避免阳光直接暴晒；照射区皮肤禁作注射；忌用化妆品外涂，不可贴胶布，以免加重皮肤损伤。放疗病人进入放射治疗室不能带金属物品，如手表、钢笔、项链、耳环、假牙、钥匙等，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。

b．黏膜反应的护理：表现为充血、水肿，黏膜表面出现白点或白斑、出血点等。治疗期间应加强局部清洁，如口腔含漱、阴道冲洗、鼻咽用抗菌药物及润滑剂滴鼻等。

c．照射器官反应的护理：如口腔、胃肠道黏膜出血，水肿，坏死，形成溃疡或出血；膀胱照射后出现血尿；胸部照射后发生放射性肺纤维变等。故治疗期间应加强照射器官反应的病情观察，给予相应护理，反应严重时应暂停放疗。

②全身反应的护理：放疗后，病人常出现虚弱、乏力、头痛、厌食、恶心、呕吐等症状，嘱病人照射前后30分钟内禁食，可避免条件反射性厌食；照射后静卧30分钟，鼓励病人多饮水；饮食以高蛋白、高热量的食物为主，多吃蔬菜、水果，补充大量B族维生素及维生素C，不要吃过甜、辛辣和油腻的食物。

6．抗癌药物治疗病人的护理　抗癌药物多为化学药物，“抗癌药物治疗”常简称化疗。护理人员应了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、给药方法及毒副作用，做到按时、准确给药。化疗药物要现配现用，不可久置。推注过程中注意控制速度，并严密观察病人的反应，了解病人的不适主诉、准确记录出入量。并做好以下护理：

（1）保护静脉：由于药物对静脉的刺激，注射前必须将药物稀释至要求的浓度，并在规定的时间内用完；使用血管要两臂或四肢交替、由远及近，避免反复穿刺同一部位，可采用深静脉置管（PICC），以减少血管损伤。妥善固定针头，以确保针在血管内。注射完抗癌药物后，再注入等渗盐水5～10ml，以减轻药物对静脉壁的刺激。

（2）药液外漏及静脉炎的护理：若注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药，并更换注射部位。漏药部位根据不同的化疗药物，采用不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出，可采用等渗性硫代硫酸钠，如长春新碱外漏时，可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗盐水封闭法：用20ml注射器抽取解毒剂，在漏液部位周围采取菱形注射。为防止疼痛，还需局部注射普鲁卡因2ml。必要时，4小时后可重复注射。静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走行予以可的松软膏外涂或理疗等。

（3）胃肠道反应的护理：因抗癌药物对胃肠黏膜的损害作用，大多数病人在用药后3～4小时出现厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛和腹泻等。化疗期间应大量饮水，以减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄。宜摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食。保持口腔卫生，用过氧化氢溶液漱口。恶心呕吐严重者，化疗尽量安排在晚饭后进行，并适当给予镇静止吐药。

（4）骨髓抑制的护理：密切观察骨髓抑制征象，定期为病人进行血细胞计数和骨髓检查，当白细胞＜3×10⁹／L，血小板＜80×10⁹／L者，必须暂停化疗，予以保护性隔离，预防交叉感染。注意观察病人有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血，皮肤淤斑，血尿及便血等。静脉穿刺时，慎用止血带，注射完毕时压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。

（5）黏膜、皮肤反应的护理：化疗期间应嘱病人多饮水，以减轻药物对黏膜的毒性刺激。保持口腔清洁，预防口腔炎及口腔溃疡。皮肤形成斑丘疹，有渗出液或小水泡时，可涂碘附防止破溃感染；对发生剥脱性皮炎者，用无菌单保护隔离。

（6）脱发的护理：通常在用药后2个月内发生，应让病人了解这是可逆性反应，告诉病人化疗停止后，3～6个月头发可再生。在化疗前头颅置冰帽或充气止血带，用药结束后10分钟除去，可达到减轻脱发的效果。

7．健康指导

（1）与疾病相关知识介绍：向病人及其亲属介绍各项检查、治疗、护理的知识，如各种检查的意义，放疗、化疗的目的、方法及注意事项等。

（2）保持良好的心态：各种精神刺激、情绪波动，可促进肿瘤的发生和发展。肿瘤病人应勇敢面对现实，保持良好的心态，避免精神刺激和情绪波动。

（3）注意营养：术后、放疗、化疗以及康复期病人，应进均衡饮食，原则上以高蛋白、高热量、富含膳食纤维的食物为主，多吃蔬菜、水果，荤素和粗细搭配，饮食宜清淡，易消化。

（4）适当运动：适当的运动，有利于调整机体的功能，增强抗病能力，减少并发症。但运动要适量，以不明显疲劳为度。

（5）功能锻炼：对于因术后器官、肢体残缺而引起生活不便的病人，应适时协助和鼓励病人进行功能锻炼，如截肢术后的义肢锻炼、乳房癌根治术后患侧上肢的功能锻炼等。术后早期功能锻炼，有利于功能重建，促使其具备基本的生活自理能力和必要的劳动能力，减少对他人的依赖。教育病人树立正确的自我价值观，学会新的自我照顾方法。

（6）继续治疗：肿瘤的治疗是以手术为主，辅以放疗、化疗等的综合治疗，放、化疗常需多个疗程，治疗时间长。鼓励病人克服放、化疗带来的不适，坚持接受放、化疗。

（7）加强肿瘤三级预防的宣传教育：Ⅰ级预防为病因预防，目的是消除或减少可能致癌的因素，降低癌症的发病率；Ⅱ级预防为诊治预防，主要是抓“三早”，即早发现、早诊断和早治疗，目的是降低癌症的死亡率；Ⅲ级预防是康复预防，目的是提高生存质量、减少复发、减少病人的痛苦及延长寿命。

（8）加强随访：肿瘤病人的随访应是终身随访，通过随访可及早发现异常，及早处理。在手术后最初3年内，至少每3个月随访一次，继之每半年复查一次，5年后每年复查一次。

（9）动员社会支持系统的力量：社会支持可满足病人的关爱、归宿感和自尊的心理需求，家庭支持是社会支持系统中最基本的形式。鼓励病人的亲属和朋友给予其更多的关心和照顾，提高其生活质量。

（田　彪）