结直肠癌病人的护理

第五节　结直肠癌病人的护理

结直肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤之一。结直肠癌的病因目前尚不明确。结直肠癌大体分为：①肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右半结肠，特别是盲肠。②浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和梗阻，多发生于左半结肠。③溃疡型：向肠壁深层生长，并向周围浸润，是结肠癌常见类型。显微镜下组织学分类较常见的为：腺癌、腺磷癌。结直肠癌的转移方式有直接浸润、淋巴转移、血行转移和种植转移。直肠癌、结肠癌分别见图15－12、15－13。

图15－12　直肠癌示意图

图15－13　结肠癌分型示意图

护理评估

1．健康史　根据流行病学调查和临床观察结果，认为结直肠癌的发生与个人饮食及生活习惯，结肠慢性炎症疾病、家族遗传史、其他癌前期疾病史有密切关系。

2．身体状况　结直肠癌早期多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病情的发展，临床表现才逐步显现出来。依肿瘤生长部位，临床表现有所不同。

（1）右半结肠癌：右半结肠的肠腔宽大，粪便稀薄，肠壁血运丰富，有较强的吸收能力。癌肿多为溃疡型和肿块型，易溃烂坏死。因此，右半结肠癌主要表现为腹部隐痛不适、中毒症状和营养不良，或者有腹块，排便习惯和粪便形状的改变。

（2）左半结肠癌：主要表现为急慢性肠梗阻症状，部分病人粪便带有血和黏液；不易扪及腹部肿块。

（3）直肠癌：多有直肠刺激症状、便秘、排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重；晚期有下腹痛，肠腔狭窄症状。初期大便变形、变细，造成肠管部分梗阻时，有腹痛、腹胀等不全肠梗阻表现。癌肿破溃感染症状，粪便表面带血及黏液、甚至脓血便。

3．心理－社会状况　结直肠癌病人具有恶性肿瘤病人的心理反应。因症状涉及个人隐私，病人常有烦恼、焦虑，尤其需要作人工肛门的病人，对可能要进行的手术充满恐惧。

4．辅助检查

（1）直肠指检：是诊断直肠癌的重要手段，为首选检查。因直肠癌75%为低位直肠癌，故大部分直肠癌可经直肠指检被发现。

（2）内镜检查：是结直肠癌有效而可靠的检查方法。可以发现早期病变，并同时钳取活组织进行病理检查。

（3）粪便隐血试验：作为筛选手段，阳性者再作其他检查。

（4）影像学检查：钡剂灌肠X线检查能判断直结肠癌位置。B超检查能显示腹部肿块、淋巴转移或肝转移等情况。

（5）CT检查：帮助判断结直肠癌的位置及有无转移等情况。

（6）癌胚抗原（CEA）测定：诊断的特异性不高，但对判断结直肠癌的预后、疗效和复发有一定的作用。

护理诊断及相关合作性问题

1．焦虑、恐惧　与畏惧癌症，对手术及预后担忧，手术后生活、工作受列影响有关。

2．营养失调　与癌症的消耗及手术外伤等有关。

3．知识缺乏　缺乏有关手术前肠道准备及结肠造口的护理知识。

4．自我形象紊乱　与结肠造口，排便方式改变有关。

护理措施

1．术前护理

（1）一般护理：加强营养，给予高蛋白、高热量，富含维生素及易消化的少渣食物。必要时，可少量多次输血，提高机体对手术的耐受力。

（2）病情观察：密切观察病人生命体征及有无腹痛、腹胀情况，注意有无脱水、出血和肠梗阻的征象。

（3）治疗配合

①手术前清洁肠道，是手术前护理的重点内容，一般是通过控制饮食，口服肠道抗菌药物及多次灌肠等方法来完成。手术前3天进少渣半流饮食，手术前2天起进流质饮食，以减少粪便产生，有利于肠道清洁，手术前3天口服肠道抗菌药物，如卡那霉素、新霉素及甲硝唑等，抑制肠道细菌，手术前3天开始口服或肌注维生素，手术前2天晚用1%～2%肥皂水灌肠，手术前一晚及手术日晨清洁灌肠，手术前1天口服1次缓泻剂。若病人有慢性肠梗阻症状应适当延长肠道准备时间。也可行全肠道灌洗法，进行肠道准备，可于术前12～14小时开始口服温（37℃左右）平衡盐溶液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），因容量性腹泻，得以清洁肠道。灌洗时间约3～4小时，灌洗量约6　000ml；但年老体弱及心、肾功能障碍者慎用。

②手术日晨放置胃管和导尿管，可减轻腹胀，预防手术后尿潴留。

③协助医师做好手术前各项检查，常规准备手术中使用抗肿瘤药物。

（4）心理护理：关心病人，根据病情做好安慰、解释工作，帮助病人增加治疗疾病的信心。

2．手术后护理

（1）一般护理

①体位：病情平稳后取半卧位，以利引流和改善呼吸。

②饮食：禁饮、禁食，持续胃肠减压，静脉补液。手术后2～3天，肠蠕动恢复，肛门排气，可停胃肠减压，进流质饮食，如无不良反应，术后1周逐步改为半流饮食，术后2周左右可进普食。饮食宜选用营养丰富、易消化的食物，避免辛辣食物的摄入。

（2）病情观察：密切观察生命体征，保持腹腔引流管引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞，密切观察并记录引流量和性质。观察腹部、会阴部创面敷料渗血情况。若渗血较多，应及时报告医师，并协助处理。观察病人体温变化及局部伤口情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料，防止切口感染。观察有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物，考虑有无吻合口瘘的发生。

（3）治疗配合：结直肠癌的治疗是以手术为主的综合性治疗。结肠癌应根据肿瘤发生的部位，手术治疗可行右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术和乙状结肠切除术（图15－14）。位于腹膜反折以上直肠癌，行经腹直肠癌切除术（Dixon手术），可保留肛门（图15－15）。肿瘤位于腹膜反折以下的直肠癌，可行经腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术　图15－16），手术清扫范围较彻底，不能保留肛门，需在左下腹行永久性造口（人工肛门）。

图15－14　结肠癌切除范围示意图

图15－15　经腹直肠癌切除术示意图

图15－16　经腹会阴部联合直肠癌根治术示意图

结肠造口的局部护理：①用凡士林纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿应及时更换，防止感染，注意造口管有无因张力过大缝合不严、血运障碍等因素，造成回缩、出血坏死。②术后2～3天开放造口，取左侧卧位，注意保护腹部切口。③及时清洁造口周围皮肤，并涂上锌氧油。④手术后1周或造口处切口愈合后，每天扩张造口1次，以防止造口狭窄。⑤病人起床活动时，协助其佩带造口袋（肛门袋）。手术后，做好化疗、放疗及其他的辅助治疗的护理。

（4）心理护理：鼓励病人正视现实，充分理解造口的价值，适应新的排便方式。指导病人自我护理造口，积极配合治疗。

（5）健康指导

①饮食指导：注意饮食卫生，养成规律的进食习惯；选用易消化、富含营养、产气少、少渣食物；并避免进生冷、辛辣饮食。

②正确使用造口袋：选择合适造口袋，协助病人佩带造口袋。用袋前，先用中性皂将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧油保护皮肤，袋口贴合于造口处，用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋的1／3容量被排泄物充满时，给及时更换。在清洁皮肤、涂锌氧油保护后，再佩戴清洁造口袋。造口袋内排泄物倒出后，用中性洗涤剂和清水洗净，0．1%氯己定溶液浸泡30分钟，晾干备用。平时，注意造口周围皮肤的清洁，及时涂抹锌氧油，同时注意有无红肿溃烂现象。当粪便成形或已经养成定时排便习惯后，可不必佩戴造口袋，每次排便后，用清洁敷料覆盖造口即可。

③复诊指导：防止造口狭窄，嘱病人出院后近2～3个月内，每周扩张结肠造口1次。若发现造口狭窄或排便困难，应及时就诊。出院后，每3～6个月来院复查1次。

（高立峰）