直肠与肛管疾病病人的护理

第六节　直肠与肛管疾病病人的护理

一、痔

痔是直肠下端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。因门静脉系统无静脉瓣，血液易淤积，而且直肠黏膜下组织疏松，缺乏对静脉的支持，加上有腹内压增高因素的存在，如妊娠、盆腔肿瘤、排尿困难和便秘等，使静脉血回流受阻，易于形成静脉扩张而成痔。

图15－17　痔的分类示意图

痔分为内痔、外痔和混合痔（图15－17）。内痔是直肠上静脉丛曲张所形成的静脉团块，位于齿状线以上，表面为黏膜覆盖，好发于截石位3、7、11点钟处。外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下，表面为肛管皮肤所覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛门外，并有剧痛，此为血栓性外痔。混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合，痔块位于齿线上下，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。

图15－18　肛裂

二、肛裂

肛管皮肤全层裂开后所形成的溃疡，称肛裂。肛裂好发于肛管的后正中线上。长期便秘的病人，因粪块干而硬，排便时用力过猛，造成肛管皮肤裂伤。因反复损伤，使裂伤深达皮肤全层。肛管后正中线皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，肛门后方承受的压力较大，因此是肛裂的好发部位。粗暴的外科检查亦可造成肛裂（图15－18）。

三、直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿，是指直肠肛管周围间隙内的感染积脓。多由肛窦炎引起，粪便内有尖锐异物，可损伤肠壁而引起感染。由于直肠肛管周围间隙内为疏松结缔组织，一旦感染，极易扩散。位于肛门周围皮下的脓肿，称肛门周围皮下脓肿（又称肛旁皮下脓肿）；位于肛提肌以下肛旁间隙的脓肿，称坐骨肛管间隙脓肿；在肛提肌以上、直肠两侧、盆腔腹膜以下的脓肿，称骨盆直肠间隙脓肿（图15－19）。

图15－19　直肠肛管周围脓肿示意图

四、肛瘘

图15－20　肛瘘示意图

肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿状线附近，外口位于肛门周围皮肤。肛瘘多由直肠肛管脓肿破溃或切开排脓后形成，少数由损伤或结核分枝杆菌感染所引起。脓肿在逐渐缩小的过程中，因引流不畅而形成慢性感染性管道。肛瘘一般由内口、瘘管、外口三部分组成。根据瘘口的位置和数目，可有如下分类：瘘道位于外括约肌深部以下者为低位瘘，在此以上为高位瘘。只有一个瘘管、一个内口、一个外口者，称单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管者，称复杂性肛瘘（图15－20）。

图15－21　直肠脱垂示意图

五、直肠脱垂

直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下段向外翻出而脱垂于肛门之外。发病多与长期腹泻、习惯性便秘，排尿困难等因素有关，也与年老体弱、幼儿发育不全者、盆底组织软弱、不能支持直肠于正常位置者有关。临床常见有不完全脱垂和完全脱垂两种，前者是直肠下部黏膜和肌层分离，向下移位，形成皱褶，黏膜脱出呈紫红色，表面有出血点或糜烂；后者为直肠全层脱出，因括约肌收缩，直肠壁静脉血回流受阻，如不及时回纳，可发生坏死、出血。完全性脱垂为全层肠壁翻出，黏膜呈同心环状皱襞，肿物有层层折叠，如倒宝塔状（图15－21）。

护理评估

（一）痔

1．健康史　要了解有无腹内压增高因素的存在，如习惯性便秘、盆腔肿瘤、良性前列腺增生症，是否处于妊娠期等。

2．身体状况

（1）内痔：主要表现为排便时无痛性出血和痔核脱出。可分为四期：

第一期：为便时带血，简称便血，是内痔的常见症状，呈鲜红色、无痛，出血量一般不多；痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。

第二期：出血较多，呈喷射状，日久可贫血。除有便血外，便时痔块也可脱出肛门外，便后能自行还纳。

第三期：为便时或腹压增高时痔块脱出肛门外，不能自行还纳，常需外力帮助才能还纳；偶有便血。

第四期：为痔块长期脱出于肛门外，而不能还纳或回纳后随即又脱出；偶有便血。

有时痔块脱出肛门外，又被痉挛的括约肌所嵌顿，以致淤血水肿，甚至坏死。直肠黏膜因痔脱出，刺激分泌物增多，括约肌松弛，分泌物外流，使肛周皮肤瘙痒，甚至发生湿疹。

（2）外痔：为肛管皮肤局限性隆起，多无明显症状。常因排便致直肠下静脉丛破裂，血液渗入皮下组织，成为血肿，凝结成痛性肿块，即为血栓性外痔。排便和活动时加重，检查见肛缘处有一突出的暗紫色长圆形肿块，质硬，触痛明显。有时可见到结缔组织外痔（皮赘）及炎性外痔。

（3）混合痔：具有内痔和外痔的共同特点。

3．心理－社会状况　当内痔出血量大、血栓性外痔疼痛剧烈时，病人常有恐惧、焦虑等情绪改变。

4．辅助检查　可通过肛门视诊、直肠指检或肛门镜检协助。内痔一般不能见之于体外，病人下蹲排便时，有时可见痔核脱出。外痔于肛门处可见一局限性隆起，皮色微红，但触痛明显。

（二）肛裂

1．健康史　大部分病人有长期便秘的习惯。

2．身体状况　典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时，干硬粪便直接摩擦溃疡面并撑开裂口，造成剧烈疼痛，称便时痛。粪便排出后，疼痛暂时缓解，经数分钟后因括约肌反射性痉挛，引起较长时间的剧烈疼痛，称便后痛。有时，需用止痛剂方可缓解。因此，肛裂病人恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，血液附着于粪便表面或有便后滴血，色鲜红。肛裂创面多为单发的纵形、椭圆形溃疡。因反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂口下端皮肤因炎症、浅静脉和淋巴回流受阻，发生水肿及结缔组织增生，形成赘生物，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，形成肥大乳头。溃疡创面、肥大肛乳头和“前哨痔”，合称为“肛裂三联征”。

3．心理－社会状况　由于每次排便会引起剧烈疼痛，所以病人大多有恐惧的心理。

4．辅助检查　直肠指检和肛镜检查可引起病人剧烈疼痛，不宜进行此类检查。仅进行肛门视诊，检查时可见肛裂“三联征”。

（三）直肠肛管周围脓肿

1．健康史　肛管直肠周围脓肿多数起源于肛隐窝炎。询问病人是否有肛门瘙痒、刺痛、肛门分泌物等现象。

2．身体状况

（1）肛旁皮下脓肿：最常见，局部可有红、肿、热、痛，脓肿形成后，则有波动感，全身症状不明显。

（2）坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较大、较深，全身可有发热，畏寒等症状，局部呈持续性胀痛而逐渐加重，有时出现排尿困难和里急后重感。直肠指检可扪及柔软有波动、压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。

（3）骨盆直肠间隙脓肿：脓肿位置较深，全身中毒症状更明显，而局部症状较轻。有持续高热、头痛、恶心、肛门坠胀、里急后重、膀胱刺激征等。肛周无异常发现，直肠指检于直肠侧壁外可触及隆起的肿块或有波动感，穿刺抽得脓液即可确诊。

3．心理－社会状况　由于有肛门疼痛、高热等症状，病人大多有焦虑，甚至精神萎靡。

4．辅助检查　直肠指检有波动感，穿刺抽脓可明确诊断。

（四）肛瘘

1．健康史　有直肠肛管脓肿破溃或切开排脓史。

2．身体状况　瘘口流脓是主要症状，分泌物刺激皮肤而有肛门瘙痒不适，当外口阻塞或有假性愈合时，瘘管内脓液积存，局部可肿胀疼痛，甚至有发热症状。由于引流不畅，脓肿常反复发作，甚至破溃出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便从外口排出或有气体从外口逸出。检查时，外口见一乳头状突起，挤压时，有少量脓液或粪便排出。直肠指诊可触及条索状物，有触痛。若随索状物向上探索，有时可扪及内口。

3．心理－社会状况　由于病程较长，身体散发异味等，病人易产生焦虑、悲观等心理变化。

4．辅助检查

（1）肛镜检查：直视下可见到齿状线全部，红肿处常为肛瘘的内口。

（2）探针检查：于肛门内插入手指，用圆头探针，由外口沿管道向肠腔方向轻轻探入，肠腔内手指在齿状线附近，可摸到探针，确定内口。探时，切忌盲目用力，以免形成假道，使感染扩散。

（3）染色检查：将干纱布放入直肠内，将美蓝溶液1～2ml由外口徐徐注入，然后拉出纱布。若有染色，即可证明有内口存在。

（五）直肠脱垂

1．健康史　婴幼儿或年老体弱者，有腹内压增高因素的存在，如长期腹泻、习惯性便秘，慢性咳嗽等。

2．身体状况　早期，排便时直肠由肛门脱出，便后自行回缩到肛门内。以后逐渐发展到必须用手托回，严重时，不仅在大便时脱出，而且在咳嗽、打喷嚏、走路等当腹内压增高的情况下，均可脱出。常有大量黏液污染衣裤，引起肛周瘙痒。当脱出的直肠被嵌顿时，局部水肿呈暗紫色，甚至出现坏死，而引起剧痛。不完全性脱垂仅黏膜脱出，指诊只是两层折叠黏膜。

3．心理－社会状况　病人有明显的情绪改变。

4．辅助检查　蹲位检查，一般视诊即可。

护理诊断及合作性问题

1．疼痛　内痔与黏膜受损感染、外痔血栓形成以及手术损伤有关。

2．便秘　与排便时引起疼痛有关。

3．焦虑　与病程长、病情反复有关。

4．体温过高　与炎性物质吸收有关。

5．知识缺乏　与缺少健康知识有关

6．舒适度的改变　与肛周脓液的刺激有关，与直肠脱出于肛门外有关。

7．潜在并发症　如大便失禁、尿潴留。

评估措施

1．手术前及非手术疗法的护理

（1）适当休息，减少刺激。

（2）手术前一天给流汁饮食，手术日晨禁食。多饮水，多吃水果蔬菜，多运动。必要时，口服缓泻剂，软化粪块，以利于排便。

（3）用1∶5　000高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次20分钟，可促使肛门括约肌松弛，并可保持肛门周围的清洁，同时做好手术野皮肤的准备。

（4）及时使用抗菌药物，以控制感染。

（5）直肠肛管常用的检查方法，有直肠指检和各种内镜检查。检查前应先向病人说明检查的目的和方法，准备好必要的检查物品，如手套、石蜡油、肛门镜、直肠镜、照明灯和纸巾等。协助病人摆好体位，配合医师检查，对好光源，传递物品。检查后，将所用物品整理归位。

（6）直肠肛管检查的体位，有以下四种（图15－22）：

①左侧卧位：适用于年老体弱的病人。

②膝胸位：适用于短时间的检查。

③截石位：常用于手术治疗。

④蹲位：适用于检查内痔脱出或直肠脱垂。

图15－22　直肠肛管检查体位

直肠肛管检查的记录方法，发现直肠肛管病变时，先标明何种体位，再用时钟定位法记录病变的部位（图15－23）。

图15－23　时钟定位法

2．手术后护理

（1）一般护理

①体位：平卧位或侧卧位，避免压迫伤口。

②饮食：一般不严格限制饮食，术后第一天以进食流质为主，以后逐步改为普通饮食。

③保持大便通畅：术后第二天可口服阿片酊，控制排便，术后3天尽量不解大便，以保证伤口愈合。

（2）病情观察：观察伤口出血情况，监测生命体征。同时注意观察有无肛门失禁、切口感染、尿潴留等情况的发生。

（3）治疗配合：痔多数处于无症状状态，只需注意饮食，保持大便通畅，预防出现并发症等。必要时，行硬化剂注射或手术疗法。肛裂一般以非手术疗法为主，如口服缓泻剂、肛门坐浴等。必要时手术处理。直肠肛管周围脓肿多需手术切开引流。肛瘘急性感染发作期，应用抗菌药物、局部理疗、热水坐浴等。必要时，行瘘管切开术和挂线疗法和肛瘘切除术等。直肠脱垂病人应养成定时排便的习惯，下蹲时间不可过长，避免便秘或腹泻，嘱病人每天自行收缩肛门多次，以增加肛门括约肌的能力。必要时，行注射疗法、脱垂黏膜切除术、肛门环缩术和直肠悬吊术等。

①止痛：术后伤口疼痛，或因肛门内止血纱条的压迫引起的疼痛，可给予止痛剂。

②肛门坐浴：每天用1∶5　000高锰酸钾溶液坐浴2次，以清洁肛门。坐浴后，用油纱条覆盖伤口，每次排便后也要进行坐浴。

（4）心理护理：应结合健康指导，及时消除其不良情绪。

（5）健康指导

①调节饮食、保持大便通畅。鼓励病人多饮水，多吃蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物，养成良好的排便习惯。

②适当运动，尤其对年老体弱、久坐、久站的人鼓励其适当运动。

③清洁肛周皮肤，养成每天清洗肛门周围皮肤的良好习惯，常行肛门坐浴，有利于直肠肛管疾病的彻底治疗，并可以预防直肠肛管疾病的发生。

（高立峰）