胆道感染引起的胆管结石怎么办

第三节　胆道疾病病人的护理

胆道疾病在临床上有胆石症、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道肿瘤和畸形等，其中胆石症、胆道感染最为常见。急性梗阻性化脓性胆道炎（急性重症胆道炎）最为严重，病死率较高。胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染，感染又加重胆道梗阻。胆道梗阻进一步加速胆石的形成。胆道蛔虫病也是引起胆道感染和胆石症的重要因素。因此，胆石、梗阻和感染三者之间互为因果，成为恶性循环。

1．胆石病　在临床上又称胆结石，病因尚不清楚，认为主要因胆汁淤滞、胆管内细菌感染和胆汁成分的改变而引起。

（1）胆结石根据胆石所在部位可分为：①胆囊结石。②肝外胆管结石。③肝内胆管结石三种。

（2）根据结石所含的成分不同，又可分为：①胆固醇结石，好发于胆囊中，其质硬、灰黄色，多面体或椭圆形，表面光滑，常因胆汁中胆固醇增高而胆盐及卵磷脂减少所致，也称代谢性结石。②胆色素结石，常见于胆管内，其质松软，易碎，或呈薄片状，棕色或棕红色，多因胆管感染时，大肠埃希菌产生的β^－葡萄糖醛酸酶，水解胆汁中结合性胆红素，成为非结合性胆红素，非结合性胆红素又与钙离子结合，形成胆红素钙。后者积聚沉淀而形成结石，也称感染性结石。③混合性结石，可发生在胆囊和胆管中，可能是代谢性因素，也可能是感染性因素，多由胆色素、胆固醇和钙盐等混合而成呈现不同的形状和色泽。胆结石基本病理改变是胆管梗阻和胆管的急、慢性感染。

2．急性胆囊炎　多因胆囊管阻塞而继发感染，或由于自主神经功能失调，胆囊排空功能障碍所致，或致病菌自血行传播而引起。常见致病菌是大肠埃希菌（大肠杆菌）、产气肠杆菌和铜绿假单胞菌（俗称绿脓杆菌）等。急性胆囊炎有三种病理类型：①急性单纯性胆囊炎：病变限于黏膜层，有充血、水肿和渗出。②急性化脓性胆囊炎：病变扩展到胆囊全层，黏膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物。③急性坏疽性胆囊炎：病变加重，胆囊内压升高，致胆囊壁血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。反复发作的急性胆囊炎，可使胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。

3．急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）　多由胆管结石所致，少数因肿瘤、炎性狭窄和蛔虫引起。基本病理改变是胆管梗阻，胆汁淤滞，继发感染。胆管内充满脓性胆汁，胆管腔内压力升高，逐步发展成胆源性脓毒症、感染性休克或多器官功能障碍综合征。

4．胆道蛔虫病　寄生在小肠的蛔虫受到刺激或寄生环境改变而向上窜动，经十二指肠钻入胆管，称胆道蛔虫病。蛔虫入侵胆管，引起Oddi’s括约肌痉挛而致上腹部阵发性剧烈绞痛；将肠道细菌带入胆道，即可引起胆管炎；损伤胆管黏膜可引起胆管出血；堵塞胰管开口，可引起急性胰腺炎；蛔虫残体和虫卵也常形成胆结石的核心。

护理评估

1．健康史　胆道疾病常有反复发作史，中年女性、肥胖及多次妊娠者，胆道疾病的发病率较高；病人发病前多有厌油腻、脂肪餐或肠道蛔虫感染史；胆石症及重症胆管炎病人可能有多次发作史或手术史。

2．身体状况

（1）胆囊结石与胆囊炎

①静止性胆囊结石：胆囊结石约有20%的病人终身无症状。

②急性胆囊炎：多合并有胆囊结石，最主要的表现是腹痛。腹痛的特点是：常在脂肪餐或饱餐后发生剧烈疼痛，称胆绞痛，即右上腹部持续性疼痛、阵发性加剧，并向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。体格检查可有墨菲（Murphy）征阳性，即病人平卧，检查者站在病人右侧，用左手拇指置于胆囊区，其余各指放在肋缘上，嘱病人深吸气，肝及胆囊下移，当炎性的胆囊触及拇指时，病人因疼痛而突然屏气。有时可触及肿大的胆囊。炎症加重时，可出现局限性腹膜炎，甚或胆囊坏疽穿孔及弥漫性腹膜炎。一般无黄疸。当炎症累及胆管时，可出现黄疸。

③慢性胆囊炎：临床表现多不典型，可有胆绞痛的病史，常同时存在胆囊结石，体检时右上腹轻微压痛或不适。

（2）胆管结石与胆管炎

①肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石好发于胆总管下端。当发生梗阻及合并急性胆管炎时，可出现典型的表现：腹痛、寒战高热、黄疸，称夏柯（Charcot）三联征。腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝血窦，再入全身血流引起寒战、高热；胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间，取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素；体检时，剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不明显。有时可见肝肿大、胆囊肿大。肝外胆管结石的并发症有胆道出血、肝脓肿、胆源性胰腺炎和胆汁性肝硬化等。

②肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似，常与肝外胆管结石并存。病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。体检可有肝肿大及肝区叩痛等体征。

③急性梗阻性化脓性胆管炎：病人常有胆石症反复发作、胆管感染或胆管手术史；在夏柯三联征的基础上出现休克和中枢神经系统受抑制表现（意识障碍），称雷诺（Reyn－olds）五联征。起病急，进展快，较早出现腹痛、畏寒发热，并出现明显黄疸；病人躁动、谵妄或表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。体格检查时，病人体温可高达39～40℃，脉搏达120次／分以上，且快而弱，血压降低；可出现皮下淤斑或全身紫绀。腹膜刺激征在剑突下及右上腹明显；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。若治疗不及时，很快因全身性感染、中毒性休克而死亡。

（3）胆道蛔虫病：本病多见于农村儿童，腹痛剧烈，但腹部体征轻微，症状与体征“不相符”是其临床表现的特点。发病时，剑突下突发阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩背部放射；病人烦躁不安，辗转反复，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中偶见蛔虫。疼痛反复发作，持续时间和间歇时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内如同常人，可无任何症状。因蛔虫引起的梗阻多为不完全性，故黄疸较少见。病人体征轻微，仅在剑突下或右上腹有深压痛。若继发感染，可有急性胆管炎或急性重症胆管炎、急性胰腺炎、细菌性肝脓肿等表现。

3．心理－社会状况　由于胆道疾病与病人的日常生活关系比较密切，病人对自己所患疾病有着种种顾虑，容易产生急躁、不安等心理变化；症状的反复，并发症的出现，常使病人烦闷、苦恼和焦虑；当需要接受痛苦的检查或被通知手术时，更易产生精神紧张、恐惧或不安全感；而环境的陌生，家庭经济负担的加重，多次手术治疗，可使病人对治疗信心不足、沮丧，甚至表现出不合作的态度。

4．辅助检查

（1）B超：属无创伤性检查，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，为诊断胆管疾病的首选方法。适用于胆道结石、肿瘤及囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。由于受肠道内积气的影响，在检查前应禁食12小时、禁饮4小时。

（2）CT：可对胆道梗阻的部位、胆道扩张的范围、胆囊及胰腺肿块等作出较准确的判断。

（3）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：在X线或B超引导下，使用穿刺针刺入肝内胆管，再注入造影剂，即可清晰显示肝内外胆管，可了解胆道内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。

（4）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用电子或纤维十二指肠镜通过乳头部置管至胆管或胰管内，进行逆行直接造影，清晰显示胆胰管系统，以判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值，可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查。通过十二指肠镜切开乳头和Oddi’s括约肌或置管到胆管内，可行取石术和引流术。

（5）胆道镜检查：术中可以观察有无胆管狭窄、有无残余结石，并可经胆管镜取肝内胆管结石。术后可经T管进行胆管镜检查，并取出残余结石。

（6）术中或术后胆道造影：胆道手术中，可经胆囊管或胆总管穿刺注入造影剂，显示肝内外胆管，帮助确定是否需要探查胆总管。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。T管拔管前，常规行胆管造影。

（7）磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示整个胆管系统，在胆管疾病诊断方面具有重要价值。

护理诊断及合作性问题

1．焦虑或恐惧　与胆道疾病的发生及病人对疾病认识不足有关。

2．体温过高　与胆道感染、术后并发感染或对手术创伤的反应有关。

3．体液不足　与摄入不足（如禁饮食）或丧失过多（如发热、呕吐、腹腔引流）有关。

4．急性疼痛　与胆道感染、胆石或胆道蛔虫梗阻有关。

5．营养失调：低于机体需要量　与摄入不足如恶心、呕吐、食欲不振、禁饮食及消耗增高如代谢率增强有关。

6．有皮肤完整性受损的危险　与梗阻性黄疸、皮肤引流口胆汁渗漏、病重体弱、长时间卧床休息等因素有关。

7．潜在并发症　如体液平衡紊乱、急性胰腺炎、肝脓肿、肝功能障碍、腹腔脓肿、胆管出血、胆汁渗漏、胆管狭窄、结石残留和感染性休克等。

护理措施

1．一般护理

（1）体位：病人应注意卧床休息，术后血压平稳后取半卧位，以减轻腹壁张力，使腹痛减轻。

（2）饮食护理：因胆道疾病病人脂肪消化吸收能力较差，且多有不同程度的肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素饮食；肝功能较好者可给予富含蛋白质的饮食。病情较重，有急性腹膜炎者，应禁饮食、胃肠减压，同时注意维持水、电解质和酸碱平衡。

（3）对症护理：病人高热时，应给物理降温；阻塞性黄疸病人有皮肤瘙痒时，可温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒；有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有急性腹膜炎者，同急性腹膜炎的有关护理措施。

（4）检查护理：做好检查前及检查后的相关护理。

（5）手术前护理：做好必要的术前准备，如备皮、药物皮试、配血等。

2．病情观察　术前注意观察病人生命体征及神志的变化，体温升高、呼吸、脉搏增快，提示可能是胆道感染；如血压下降、神志改变，说明病情危重，可能有急性梗阻性化脓性胆管炎的发生。观察腹痛的性质，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察是否有胰腺炎、腹膜炎等情况的发生。了解辅助检查结果，记录24小时液体出入量。术后注意病人生命体征、腹部症状和体征的观察。

3．治疗配合　胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。手术时机最好选急性发作后缓解期为宜。对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，待病情好转后再行胆囊切除术。对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行胆囊切除术。胆石症、胆管炎治疗方法较为复杂，常用高位胆管切开取石术及内引流术。内引流术如胆总管十二指肠吻合术或Roux－en－Y胆肠吻合术（图16－4），可使肝内胆管残留结石或复发的结石排入肠道，防止胆管梗阻和胆管感染。对病变局限的反复感染的肝叶内病灶，可行肝叶切除术。其他方法还有术后经胆管镜取石法、溶石疗法、中西医结合排石法等。

图16－4　Roux－en－Y胆肠吻合术

小贴士

近年来，开展的腹腔镜胆囊切除术，是在内镜观察下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术，具有创伤小、痛苦小、恢复快、且较安全等优点。

（1）控制感染：胆管系统感染的致病菌主要为肠道细菌，观察病人体温变化，遵医嘱应用抗菌药物，注意按时用药、观察药物的毒副反应。

（2）病人应用解痉止痛药时的护理：胆绞痛发作的病人，先给予解痉剂扩张胆管，如阿托品0．5mg，肌内注射。胆管内压力降低，疼痛可缓解。明确诊断和治疗方案后给予止痛剂，常用哌替啶50～100mg，但勿使用吗啡，因其能使Oddi’s括约肌痉挛，加重胆管梗阻。

（3）T管引流的护理：胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流，可达到以下目的：①引流胆汁和减轻胆管内压。②促进胆管内残余结石，尤其是泥沙样结石的排出。③对胆管进行有效支撑，防止胆总管粘连狭窄。④经T管造影或溶石治疗等。

应注意以下几点：

①妥善固定：术后除用缝线将T形管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤上。但切不可固定于床单上，以防因翻身、活动、搬动时，受到牵拉而致T形管脱出。对躁动不安的病人，应有专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。

②保持引流通畅：为保持有效引流，平卧时引流袋应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。注意检查引流管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲。如有阻塞，可用无菌等渗盐水缓慢冲洗。

③观察记录胆汁量及性状：术后，24小时内引流量较少，常呈淡红色血性或褐色、深绿色，有时可含有少量细小结石和絮状物。以后引流量逐渐增加，呈淡黄色、颜色渐加深，清亮；随着胆管末端通畅，引流量会逐渐减少。若胆汁突然减少，甚至无胆汁流出，应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量较多，常提示胆管下端引流不畅或梗阻。

④观察病人全身情况：若病人黄疸消退，体温下降，粪便颜色加深，说明胆汁能顺利进入肠道，胆道炎症已得以控制；否则，表示胆管下端尚有梗阻。若出现腹痛和发热，并有腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏，致使胆汁性腹膜炎的可能，应及时通知医师。

⑤预防感染：长期置管者，每周更换无菌引流袋1～2次。引流管周围皮肤，每天用75%乙醇消毒，并垫以无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤。必要时，局部敷锌氧油。经T形管造影后，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影剂对胆管的刺激，并可减少继发胆管感染的机会。造影后，常规应用抗菌药物2～3天。

⑥拔管：术后2周，病人如无腹痛、发热、黄疸；血常规、血清黄疸指数正常，每天胆汁引流量减少至200ml，引流液清亮无沉淀物；试夹管24～36小时无不适；胆道造影或胆管镜证实胆管通畅，无狭窄、结石和异物，可考虑拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2天内窦道可自行闭合。

4．心理护理　胆道疾病往往病情重、起病急，病人常焦虑不安；胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发。护士应耐心倾听病人及其家属的诉说。根据具体情况，给予安慰和解释，说明治疗方法的目的、意义、疾病的转归、手术的重要性和必要性，让病人及其家属消除顾虑，能够积极配合治疗和护理。

5．健康指导　向病人及家属介绍有关胆道疾病的卫生保健知识；胆道手术后病人应注意饮食习惯，一般宜选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消化的饮食，宜少量多餐、多饮水；带T管出院者，指导其学会自我护理，定期复查；对经非手术疗法缓解的胆道疾病，如有病情变化，应及时复诊。

（高立峰）