泌尿系统结石病人的护理

第三节　泌尿系统结石病人的护理

泌尿系统结石又称尿路结石。可分为上尿路（肾、输尿管）结石和下尿路（膀胱、尿道）结石。

病因病理

泌尿系结石形成的原因，目前尚未明了。可能与下列因素有关。

1．尿液因素

（1）尿液中形成结石的物质浓度过高，如钙、草酸、磷酸或尿酸排出增加，这往往与饮食习惯有关，如喜食菠菜、番茄等高草酸饮食、长期饮水过少、长期卧床、甲状旁腺功能亢进、痛风等；体内合成草酸增加或肠道吸收草酸增加；尿少和尿液浓缩，可造成尿液中盐类和有机物质的浓度增高而形成结晶。

（2）尿液中，抑制晶体形成的物质不足，如枸橼酸、酸性黏多糖、镁等。

（3）尿pH改变，如大肠埃希菌分解尿素产生氨，使尿pH增大，易形成磷酸镁铵结石。

2．尿路因素　如尿路狭窄、梗阻、尿潴留和尿路异物等，导致晶体或基质在该部位沉积，若继发尿路感染，更容易形成结石。

护理评估

1．肾和输尿管结石

（1）健康史：主要是了解病人生活环境、平时饮食和饮水情况；有无泌尿系梗阻、感染和异物史；有无肾绞痛史、血尿史、排石史；有无甲状旁腺功能亢进、痛风或长期卧床等病史；有无长期用药史，如长期或大量使用维生素C、维生素D及磺胺类等药物。

（2）身体状况

①疼痛：肾盂内的大结石和肾盏内结石比较固定，往往无明显症状，仅在病人活动后出现上腹或腰部钝痛。较小的肾盂结石和输尿管结石活动度大，并易嵌顿于输尿管狭窄处，引起输尿管平滑肌痉挛，以致发生剧烈的肾绞痛，表现为腰部或上腹部阵发性剧痛，可沿输尿管行径放射至同侧中、下腹部、外生殖器及大腿内侧。疼痛持续的时间长短不等，可伴有面色苍白、出冷汗、恶心和呕吐等。发作期间，肾区叩击痛明显，沿输尿管行径可有深压痛。

②血尿：病人活动或绞痛发作后，可出现血尿。血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。若结石引起尿路完全梗阻或固定不活动，可以无血尿。疼痛呈放射性，并伴发血尿。这是上尿路结石的特征性表现。

③其他表现：合并急性感染时，腰痛加重，并可出现寒战、高热、膀胱刺激征和脓尿等表现；肾积水严重时，可在上腹部扪及包块；双侧或孤立肾上尿路结石，可造成肾功能损害，完全梗阻时，可出现肾衰竭的表现；输尿管末端结石，也可出现膀胱刺激征；小儿的肾和输尿管结石，以尿路感染为重要表现。

（3）心理－社会状况：因疼痛和排尿异常，引起病人烦躁不安，反复发作或面临手术时，病人可出现焦虑，甚至恐惧等。结石复发率较高，开放性手术对机体损伤较大，体外冲击波碎石，有时效果不理想，应了解病人及亲属的心理状况。

（4）辅助检查

①实验室检查：尿常规检查显示有无过多的红细胞、白细胞或结晶；当怀疑结石的形成与代谢有关时，应测定血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸和肌酐水平等，另外还应做肾功能、甲状旁腺素等检查；有条件者还应做结石成分检查。

②影像学检查

a．X线检查：是评估泌尿系统结石最重要的方法，常用的方法有：a泌尿系平片，可显示绝大多数泌尿系结石。b排泄性尿路造影，可进一步了解结石所处的位置，并可评价有无因结石所致的尿路形态和肾功能的改变及其程度，了解平片上的阴影是否在泌尿系统内，还可查出透X线的结石。c逆行肾盂造影，仅在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病变不明时，被采用。

b．超声波检查：能发现X线平片不能显示的小结石和透X线的结石，还能显示有无肾积水及肾积水引起的肾结构改变，如肾阴影增大、肾实质萎缩等。尤其是急症病人不能行X线检查时，首选B超检查。

③放射性核素检查：可用于评价治疗前后肾功能改变情况，若双侧尿路梗阻，可了解哪一侧肾功能较好。

④内镜检查：膀胱镜、肾镜和输尿管镜等检查，多在X线检查不能明确诊断时采用，通过内镜既可直接观察，又可进行逆行尿路造影，还可通过内镜进行治疗。

2．膀胱和尿道结石

（1）健康史：对于疑有膀胱结石的儿童，应了解是否存在营养不良、低蛋白饮食的经历；对成年病人应了解有无上尿路结石病史，是否有膀胱异物存留或长期留置导尿经历，有无良性前列腺增生症等病史。

（2）身体状况

①膀胱结石：主要表现是膀胱刺激征和排尿困难；典型表现是排尿突然中断，蹦跳或改变体位后又能继续排尿；表面粗糙的结石，可引起血尿；并发感染时，膀胱刺激征加重，并可有脓尿；排尿时疼痛明显，并向会阴部和阴茎头部放射；结石嵌顿于膀胱颈部时可发生急性尿潴留。

②尿道结石：主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重，严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。前尿道结石，沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。

（3）心理－社会状况：由于影响排尿，甚至剧痛及尿潴留，病人常烦躁不安、焦虑；反复发生泌尿系结石的病人，对治疗效果可显示悲观情绪。

（4）辅助检查：X线和B超检查大多结石可显示，金属探子可探知结石存在，膀胱镜可直接看到结石。

护理诊断及合作性问题

1．急性疼痛　与结石梗阻、活动刺激、并发感染等有关。

2．排尿障碍　主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。

3．有感染的危险　与尿路梗阻、黏膜损伤、术后伤口及各种引流管的污染等有关。

4．焦虑　与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。

5．潜在并发症　如术后出血等。

护理措施

1．非手术治疗病人的护理

（1）一般护理

①嘱病人多饮水，保持尿量在2　000～3　000ml／天以上，可减少泌尿系结石形成的机会、促进小结石排出，并有助于防治泌尿系感染的作用。

②指导病人进行适当运动，如在病人能承受的情况下做一些跳跃式或其他的体育活动，增强代谢、促进输尿管蠕动和结石下移。

③根据结石成分、饮食习惯和生活条件调整饮食，如草酸盐结石者，不宜进食马铃薯、菠菜、草莓、浓茶、巧克力以及各种干果等含草酸丰富的饮食。尿酸盐结石者，不宜食用动物内脏及豆类等高嘌呤类食物；限食肉、鱼、虾，每天不超过100g；少食蘑菇；蛋、奶中的嘌呤含量很低，可以食用，以补充蛋白质。磷酸盐结石者，不宜饮用碱性饮料，如可乐；忌食味精；限食肉、蛋等高蛋白食物；限制食盐的摄入。含钙结石应限制食含钙丰富的食物，多食高纤维素食物。感染性结石者，要预防尿路感染。

（2）病情观察

①观察尿液的量、颜色、性状。

②监测尿常规、尿液pH，便于指导不同结石类型病人的尿液pH调控。

③注意有无泌尿系统出血、感染等。

（3）治疗配合

①疼痛的护理：肾和输尿管结石病人于肾绞痛发作期间，协助其卧床休息，安排合适体位，可给予软枕支托，局部热敷，有利于缓解疼痛；疼痛较重者，可遵医嘱注射解痉止痛药，也可应用吲哚美辛栓剂塞入肛门内（纳肛）止痛；疼痛严重者，可给予静脉滴注解痉止痛药。膀胱结石病人排尿困难并发疼痛时，可指导病人变换体位排尿，如侧卧排尿，可减轻症状。

②促进排石的护理：上尿路结石，直径＜0．6cm，表面光滑，无尿路梗阻，肾功能基本正常，可试用排石治疗。遵医嘱给利尿、解痉和排石等药物，同时指导病人合理饮食、多饮水，适当活动，以促进排石。排石期间需注意观察排石效果，告诉病人每次排尿时，均要注意有无结石排出。若排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石排出的相关情况，可用纱布过滤尿液，以获取结石。若有结石排出，应予以保留，以便与影像学检查资料对照，也可化验分析其成分。

③膀胱或尿道结石嵌顿的护理：协助医师尽可能及时排除结石或解除嵌顿。前尿道结石，可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外。不易推挤时，可用细钢丝将结石套出。膀胱结石嵌顿于膀胱颈部，或后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱内，再按膀胱结石处理。

④预防或控制感染的护理：遵医嘱正确使用抗菌药物，注意在各项护理操作中严格遵守无菌操作的原则。

（4）心理护理：向病人介绍泌尿系结石的相关知识，消除病人的焦虑，使其情绪稳定，增强战胜疾病的信心，配合治疗及护理。

2．体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理　在X线或B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石，使之碎裂、粉碎，然后随尿排出。此法最适用于结石直径＜2．5cm，结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的肾、输尿管上段结石。结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、急性尿路感染和育龄妇女输尿管下段结石等为ESWL的禁忌证。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，不宜采用ESWL。碎石效果与结石部位、大小、性质和是否嵌顿等因素有关。

（1）碎石前病人的护理

①心理护理：向病人介绍碎石过程，说明该方法简单、安全、有效和可重复治疗等优点，但在碎石过程中有一定的噪声，不必紧张和恐慌，可听听音乐等缓解心理压力。

②说明定位的重要性，争取得到病人的主动配合，避免碎石过程中病人随意改变体位。

③应告诉病人碎石后，可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。

④检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。

⑤胃肠道准备，如碎石前3天内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1天服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。

（2）碎石后病人的护理

①一般护理

a．饮食，如果病人无异常反应，可正常饮食，鼓励病人多饮水，每天3　000ml以上，以增加尿量，促进结石排出。必要时，遵医嘱应用排石药物。

b．碎石后活动与卧床，可采取患侧在下的侧卧位。若病人无异常情况，可适当活动，以增强输尿管蠕动，促进结石排出，仅少数有并发症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。

②病情观察

a．观察并记录排尿情况，了解有无尿路梗阻，破碎后的结石排出情况，一般碎石颗粒需4～6周才能排完，坚持连续观察。

b．碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，轻者一般无需特殊处理。必要时，遵医嘱应用解痉止痛剂、止血剂、抗菌药物等；若很严重，应及时向医师反映，并协助处理。

c．定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。巨大肾结石碎石后，因短时间内大量碎石充填输尿管而发生堵塞，可形成所谓的“石街”，进一步发展可影响肾功能。因此，较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间不得＜1周。

3．经内镜取石或碎石病人的护理　内镜下所进行的腔内治疗，具有损伤小、恢复快的特点，如经皮肾镜取石或碎石术、经输尿管镜取石、套石和经腹腔镜输尿管取石术等，若结石较大，可经内镜采用超声、液电、激光或气压弹道碎石；膀胱结石可经膀胱镜，应用碎石钳夹碎结石后，取出或排出，适用于结石直径小于2～3cm者（图18－8）；较大的膀胱结石，可采取经内镜液电、超声、激光、气压弹道等方法碎石。上尿路结石可经输尿管镜或肾镜取石、碎石。

（1）取石或碎石前病人的护理，同内镜检查诊疗病人的护理。

（2）了解病人及亲属的心理状况，介绍经内镜治疗的优点。

（3）取石或碎石后病人的护理基本同体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理。内镜下碎石，大部分碎块已排出或被取出，所以术后护理比体外冲击波碎石病人的护理要简单一些。

图18－8　膀胱结石碎石钳碎石示意图

小贴士

微创外科（MIS）是指在尽可能准确地去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应，降低到最低程度的外科理念和技术体系。微创外科是一个广义的名词，它包括两个主要手术方面：一方面是20世纪80年代兴起的内镜手术；另一方面是用微小创伤进行传统手术方法。应用当代先进的电子、冷热、光学等设备和技术，以电子成像代替肉眼直视，以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、机体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断及治疗，具有手术出血少、术后疼痛轻、恢复快、伤口细小、瘢痕细微或无瘢痕的特点。

4．开放性手术治疗病人的护理　对较大的结石以及非手术治疗无效或并发严重梗阻、感染、肾功能有损害以及其他病变时，应及早行开放性手术，即传统的直视手术。如肾盂切开取石术、输尿管切开取石术和膀胱切开取石术等，同时可处理其他病变。

（1）手术前病人的护理

①一般护理：同非手术治疗病人的护理。

②心理支持：向病人及亲属介绍手术的相关知识，手术室的情况，手术的安全性和必要性，多关心、体贴病人，以消除病人的恐惧心理。

③术前准备：协助病人进行术前各项检查，做好术前常规准备；手术当天、临手术前，一般应先送病人到放射科，再摄泌尿系统平片，确定结石的位置有否移动，作为选择切口部位的参考。

（2）手术后病人的护理

①一般护理

a．上尿路结石术后取侧卧位或半卧位，以利引流；肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后，病人几乎都有血尿，应卧床休息，多饮水。遵医嘱适当应用止血药、抗菌药等；经膀胱镜碎石术后，适当变换体位，促进结石排出。

b．肠蠕动恢复后，即可进饮食；适当输液，并鼓励病人多饮水，使摄水达每天3　000～4　000ml，以保证充足的体液量；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，达到冲刷尿路和改善肾功能的目的。

②病情观察

a．观察尿量：术后每小时尿量应在50ml以上，若＜30ml，注意是否发生了肾功能障碍，应及时向医师反映。尿量应包括由肾造口管、输尿管支架引流管、膀胱造口管、导尿管等引流管引流出的尿液和渗湿敷料估计量的总和。

b．观察尿液的颜色：刚刚手术后病人的尿液，可带有血色，但应逐渐变浅。若未变浅反而加深，甚至尿呈鲜红色时，应及时向医师反映，并协助处理。

c．观察呼吸活动：肾和上段输尿管手术，常取12肋缘下切口或经11肋床切口，故应注意呼吸是否正常。术后可适当给予止痛剂，鼓励和指导病人做深呼吸运动和有效咳嗽，帮助病人翻身、拍背，早期离床活动等。

d．除术后常规观察的项目外，还应注意有无出血、穿孔、感染、漏尿、输尿管狭窄等并发症的发生。

③引流管的护理：施行肾和上段输尿管切开取石术，往往需要安放肾周引流管、肾造口管或输尿管支架引流管，施行膀胱切开取石术，往往需要安放膀胱造口管、留置气囊导尿管等，护士必须了解各引流管安放的部位及目的，保持各引流管的通畅和适当的固定。引流袋的放置要低于肾或膀胱。直立位时，应低于髋部，以免逆流。肾盂造口管一般需置管10天以上。拔管前应先夹管1～2天，无异常表现后再经造口管行肾盂造影，证实上尿路通畅后，方可拔管。拔管后，造口用凡士林纱条填塞，外盖敷料并固定，病人应向健侧卧位，造口向上，以防漏尿。膀胱切开取石术后，病人的护理基本上同膀胱损伤手术后病人的护理。

④心理护理：由于术后引流管比较多，病人及其亲属可出现紧张等情绪变化。应向其解释各引流管的作用、拔管指征、护理要点等，取得其配合。

5．健康指导

（1）向病人及其亲属讲解泌尿系结石的相关知识，增强病人康复的信心，在诊治和护理过程中，得到病人的主动配合。

（2）鼓励和指导病人多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成或促进结石排出，应保持每天尿量在2　000ml以上。

（3）所有的代谢性结石，都与“吃”有关。应指导病人根据结石的成分，合理安排饮食。

（4）预防尿钙排出过多，有甲状旁腺功能亢进者应积极治疗；注意适当活动，长期卧床的病人，可进行床上活动，以减少骨质脱钙。

（5）告诉病人出院后还应定期到医院复查。