泌尿系结核病人的护理

^＊第五节　泌尿系结核病人的护理

泌尿系结核是全身结核病的一部分，原发病灶大多在肺，少数在骨关节或肠道。结核分支杆菌自原发病灶经血行播散，常常是先引起肾结核，若未及时治疗，结核分支杆菌随尿流下行到输尿管、膀胱和尿道，再引起这些部位的结核病变。泌尿系结核是慢性、进行性、破坏性疾病，多在肺结核发生或愈合后3～10年或更长时间才出现症状。

病因

结核分支杆菌由原发病灶入血，随血流进入双肾，在肾皮质内形成多发性微小病灶。若病人免疫状况良好，可以自行痊愈，不出现临床症状，但在尿中可查到结核分支杆菌，称病理肾结核。若病人免疫力低下，病变加重，肾皮质内的病灶逐渐扩大，累及肾髓质，则可出现临床症状及影像学方面的改变，称临床肾结核，绝大多数为单侧病变。随着病变的发展，肾髓质内不仅形成结核结节，而且结核结节可相互融合，形成干酪样脓肿，破入肾盂形成结核性空洞。病变进一步发展，可波及输尿管、膀胱和尿道（图18－11）。

输尿管结核的病变为黏膜及黏膜下层形成结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。纤维化的输尿管呈僵硬条索状，管腔狭窄，可导致肾积水或结核性脓肾。若输尿管完全闭塞，结核分支杆菌尿不能再进入膀胱，膀胱刺激征反见好转，称“肾自截”。

膀胱结核起初为黏膜充血、水肿及散在的结核结节；随着病变加重，结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿等。病变愈合，广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减小，称膀胱挛缩。膀胱结核病变可导致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，输尿管末端丧失活瓣作用，导致尿路梗阻或尿液反流，引起“对侧肾积水”。

图18－11　泌尿系结核病理变化过程示意图

护理评估

1．健康史　了解有无肺、骨关节、肠结核病史或接触史，有无其他疾病史，病人体质情况，免疫力的高低等。

2．身体状况

（1）尿频、尿急和尿痛：尿频往往是最早出现的症状。初期是结核分支杆菌尿刺激膀胱黏膜引起，当膀胱发生结核病变时，尿频加剧，并出现尿急和尿痛。晚期，膀胱挛缩，容量显著减小，尿频等膀胱刺激征更加严重，甚至出现尿失禁现象。

（2）血尿与脓尿：是泌尿系结核另一重要而常见的症状，主要是由于肾盂和肾盏黏膜被破坏后排出干酪样物质，以及结核性膀胱炎或溃疡等所引起；血尿的特点为终末血尿。

（3）肾区疼痛和包块：泌尿系结核一般无明显腰痛，只有病变影响到肾包膜、患肾破坏严重、输尿管被血块或干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大的肾积脓或对侧肾积水时，腰部可触及包块。

（4）全身症状：泌尿系结核早期全身症状往往不明显，晚期或并发其他器官活动性结核时，可出现午后低热、盗汗、消瘦、乏力、贫血、食欲降低和血沉增快等典型的结核病全身症状。

3．心理－社会状况　结核病病程长，尤其发生血尿、脓尿或需手术治疗时，可见病人焦虑、恐惧；由于结核病具有传染性，病人在与亲属及他人交往中，可能受到冷落，容易产生自卑等心理反应。

4．辅助检查

（1）尿液检查：尿呈酸性，有较多的红细胞和白细胞；尿液沉淀物涂片找抗酸杆菌，阳性率约50%～70%；尿结核分支杆菌培养阳性率较高，可达90%，较可靠，但费时较长（4～8周），且需特殊培养。

（2）影像学检查：包括X线、B超、CT、MRI等检查，可显示泌尿系器官形态及病变情况，对临床诊断、判断病变严重程度和确定治疗方案非常重要。

（3）膀胱镜检查：可观察膀胱黏膜有无充血、水肿，有无浅黄色的结核结节、结核性溃疡、肉芽肿等病变。必要时，可取活组织检查，以明确诊断。

护理诊断及合作性问题

1．营养失调：低于机体需要量　与病程长、机体消耗大、食欲不振等有关。

2．焦虑　与泌尿系结核病程长，担忧预后、惧怕手术治疗等有关。

3．知识缺乏　缺乏有关本病、用药及不良反应、康复等知识。

护理措施

1．非手术治疗病人的护理

（1）一般护理：加强营养，鼓励病人进营养丰富的饮食；多饮水，稀释尿液，以减轻脓尿对膀胱的刺激；提供适宜的环境，让病人充分休息，避免劳累，指导病人进行适当的户外活动，以增强体质，提高免疫力。

（2）病情观察：因抗结核药物治疗时间长，应定期复查血、尿常规、血沉、X线尿路造影、B超及肝肾功能，了解有无蜗神经损害等。

（3）治疗配合：遵医嘱指导病人服药，早期泌尿系结核病人可通过系统、正规地服用抗结核药物而治愈。由于服药时间较长等因素，病人常不能坚持按时、足量地服药，以致影响治疗效果。因此，应指导、监督病人严格执行治疗方案的服药要求。泌尿系结核是全身结核病的一部分，应注意全身治疗，包括加强营养、日光浴、适当休息、避免劳累、长期应用抗结核药等。目前，常用的一线抗结核药有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。多数抗结核药对肝有损害，应定期检查肝功能及肾功能，测听力和视力等。链霉素对蜗神经有损害，应注意观察用药后的听力。若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等表现时，要及时向医师反映。

（4）心理护理：体贴病人，耐心解释治疗的长期性、手术的必要性和预后，鼓励病人树立能够治愈疾病的信心，主动配合治疗。

2．手术治疗病人的护理　凡正规药物治疗6～9个月无效，泌尿系器官破坏严重，应在药物治疗的配合下，施行手术治疗。

（1）手术前护理：泌尿系结核手术前需较长时间用抗结核药物准备，如全肾切除术前药物准备至少2周以上，而肾部分切除术前药物准备需3～6个月；检查重要器官的功能，若有器官功能障碍，应予以纠正；加强营养，提高病人对手术的耐受力；临近手术前，做好术前常规护理工作。

（2）手术后护理：基本上与泌尿系损伤术后护理相同，另外应注意有无活动性出血、切口感染等并发症的发生。术后，应继续抗结核治疗3～6个月，以防复发。

3．健康指导

（1）耐心向病人讲解泌尿系结核病、用药及康复等方面的知识，遵医嘱用药，用药要保持联合、规律，不可随意减量或减药。

（2）指导病人加强营养，注意休息，避免劳累，坚持适当的户外活动。

（3）告诉病人，用药期间须注意药物的不良反应，定期复查病情，复查尿常规和尿结核分支杆菌，复查肝肾功能，测听力和视力等。

（4）宣传结核病预防知识，鼓励和指导病人养成良好的卫生习惯。