泌尿系肿瘤病人的护理

第六节　泌尿系肿瘤病人的护理

泌尿系统肿瘤多为恶性，病因尚不明。我国成人最常见的是膀胱癌，其次是肾癌，少数为肾盂癌；小儿最常见的是肾母细胞瘤，又称肾胚胎瘤或Wilms瘤。

病理分类

1．肾肿瘤常见的有三类

图18－12　肾癌病理改变示意图

图18－13　肾盂癌病理改变示意图

（1）肾癌：发生于肾小管上皮细胞，多为单发。瘤体为类圆形实质性肿瘤，外有假包膜。当肿瘤增大穿透假包膜后，向外侵犯邻近器官组织，产生相应的临床表现，向内破坏肾盏肾盂，可引起血尿（图18－12）。（2）肾盂癌：发生于肾盂黏膜，多为移行细胞乳头状癌，早期即可出现血尿（图18－13）。（3）肾母细胞瘤：是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤，增长迅速。

图18－14膀胱肿瘤分期（示意图）

2．膀胱肿瘤　95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行上皮细胞乳头状癌。

（1）分化程度：根据肿瘤细胞的大小、形态、分裂相及核改变等，将其分为三级：Ⅰ级，细胞分化良好，为高分化乳头状癌，属低度恶性；Ⅱ级，属中度恶性；Ⅲ级，细胞分化不良，为低分化乳头状癌，属高度恶性。

（2）浸润深度：是膀胱癌临床和病理分期的依据。根据肿瘤浸润膀胱壁的深度分为：T_is原位癌；T_a无浸润的乳头状癌；T₁浸润黏膜固有层；T₂浸润肌层，又分为T_2a浸润浅肌层（肌层内1／2），T_2b浸润深肌层（肌层外1／2）；T₃已穿透膀胱壁；T₄穿透膀胱浸润到前列腺、子宫或膀胱周围其他邻近器官（图18－14）。

护理评估

1．健康史　了解病人年龄、性别、职业、周围环境、既往史、家族史；有无长期接触致癌物质；有无诱发肿瘤的原因；有无其他疾病史等。

2．身体状况

（1）血尿：表现为间歇性、无痛、肉眼血尿、全血尿。血尿可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“痊愈”的错觉。

（2）肿块：肿瘤较大或伴有肾积水时，在腹部或腰部可触及肿块。

（3）疼痛：多为腰部钝痛或隐痛，早期不明显。当肿瘤较大牵拉肾包膜或侵犯邻近组织器官时，可引起疼痛；当血凝块通过或堵塞输尿管时，可引起肾绞痛。

（4）膀胱刺激征：膀胱癌晚期或并发感染时，可出现尿频、尿急和尿痛。

（5）排尿困难或尿潴留：膀胱癌病人尿液内有时混有“腐肉”样坏死组织可随尿流排出而堵塞尿道内口，或肿瘤组织堵塞膀胱颈部，均可造成排尿困难，甚至尿潴留。

（6）其他表现：可有发热、血压升高、消瘦、贫血、血沉增快，晚期可出现恶病质及肿瘤扩散的相应表现。

3．心理－社会状况　由于早期仅有间歇性无痛性血尿的表现，病人往往不够重视，甚至产生错觉。随着病情逐渐加重，病人开始烦躁不安。一旦确诊，病人往往感到恐惧和绝望，稳定下来以后，往往希望得到及时的、良好的治疗。若是膀胱癌施行膀胱全切除肠代膀胱即重建膀胱（或称储尿囊）需从腹壁造口，发生尿流改道。此时，病人往往出现焦虑、悲观的情绪。

4．辅助检查

（1）实验室检查：主要是尿常规和尿细胞学检查，以了解血尿及尿路感染情况；在病人尿液中找到脱落的肿瘤细胞，有助于疾病的临床诊断。

（2）影像学检查

①B超检查：是最简便，且无创伤性的检查方法。

②X线检查：包括尿路平片和造影检查，动脉造影检查的同时，还可以进行介入治疗。

③CT、MRI等检查：能较早期显示肿瘤及其周围组织浸润情况。

（3）膀胱镜检查：能直接观察膀胱肿瘤所在的部位、数目、大小、形态和浸润范围等。必要时，可取材做活组织检查，临床诊断价值较高；同时也可以进行治疗，如表浅的膀胱肿瘤，可经膀胱镜施行电灼、电切和激光治疗等。

护理诊断及合作性问题

1．排尿障碍　与膀胱癌晚期膀胱颈部或后尿道梗阻以及并发感染等有关。

2．焦虑　与血尿、脓尿，担心肿瘤预后等有关。

3．营养失调：低于机体需要量　与肿瘤慢性消耗、化疗毒副作用等有关。

4．体象紊乱　与膀胱全切除尿流改道、引流装置的存在、不能主动排尿等有关。

5．有感染的危险　与手术切口、引流置管、肠代膀胱和腹壁存在造口等有关。

护理措施

1．手术前护理

（1）一般护理：调节饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素和易消化的食物，改善全身营养状况；指导病人适当多饮水，以稀释尿液，不仅可减轻膀胱刺激征，而且还可减少血块对尿路的堵塞。

（2）治疗配合：泌尿系肿瘤以手术为主的综合治疗，效果最好。肾肿瘤的手术，目前最主要的方法是根治性肾切除术。膀胱肿瘤的治疗方法较多，如经尿道的电切、激光治疗，膀胱部分切除等，可保留膀胱；膀胱全切加膀胱重建术；姑息性治疗等。另外，配合化学药物治疗、放射治疗、免疫治疗等，以加强疗效。常用的膀胱内灌注治疗药物有丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、羟基喜树碱及卡介苗（BCG）等。目前认为BCG效果最好，但不良反应如膀胱刺激征、发热、出血性膀胱炎等发生率较高。回肠代膀胱术后，病人易发生电解质失衡和高氯性酸中毒等并发症。

①膀胱内药物灌注病人的护理：准备好药物、稀释液、导尿包等物品，协助医师灌注。灌注时，置入导尿管，先排空膀胱内尿液，再用等渗盐水稀释的抗癌药，经导尿管灌入膀胱，帮助病人每15分钟更换一次体位，平卧、俯卧、左侧卧、右侧卧，使药物与膀胱各壁充分接触。每次灌注的药液在膀胱内保留1～2小时后排出。每周灌注1次，8次为一个疗程。

②做好手术前各项常规准备工作：如准备施行膀胱全切除肠代膀胱术前，做好术前肠道常规准备工作。

（3）心理护理：病人可表现为对癌症的否认、对预后的恐惧、不接受尿流改道等心理反应，护理人员应通过体贴、交流，深入了解病人心理和情感的变化，倾听病人诉说，根据病人的具体情况，耐心适当地解释、通俗地介绍治疗原则和预后，稳定病人情绪，尽可能消除其恐惧、焦虑和绝望的心理。

2．手术后护理

（1）一般护理

①体位：病情稳定后，可取半卧位，根治性肾切除术后，病人应卧床5～7天，避免过早下床活动，引起手术部位出血。膀胱全切除术后，病人应卧床8～10天，以免引流管脱落而引起尿瘘。

②饮食：一般病人待肛门排气后进食，但涉及肠道手术（如肠代膀胱术）者则按肠吻合术后饮食，经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时，即可正常饮食。多饮水，可起到冲洗作用。

③预防感染：保持切口清洁、干燥；定时翻身、拍背，指导病人正确咳嗽、咳痰及深呼吸；留置导尿管者，按要求做好护理。

（2）病情观察

①观察生命体征，伤口及尿量、尿液的颜色及性质。

②观察各引流管引流情况，如肾癌手术后腹膜后广泛渗血，应注意观察负压引流管内引流液的质与量。

③观察腹壁造口肠管的颜色、光泽等，以了解肠管的血运情况。如有异常，应及时向医师反映，并协助处理。

④因尿液中的电解质易被肠黏膜吸收，所以肠代膀胱后应定时测血电解质浓度和血pH。若有异常，应及时纠正。

（3）治疗配合

①引流管的护理：肾癌术后切口引流管内，若无引流物流出，2～3天即可拔除。对膀胱癌术后留置气囊导尿管和耻骨上膀胱造口管的病人，做好膀胱冲洗及引流管相应的护理。对膀胱全切除肠代膀胱腹壁造口的病人，应辨明各种引流管在体内的部位和作用，并及时接通引流袋。耻骨后间隙（盆腔）引流管，一般术后2～3天无明显引流液流出，即可拔除；代膀胱内的硅胶引流管，一般于术后1周左右拔除；输尿管内的支架管，一般于术后2周左右拔除。同时注意观察和记录各引流管的引流量及性质。

②膀胱内药物灌注的护理：开始时，每周灌注1次，共6～8次，以后每月1次，持续2年。

③造口开放后，选用数个合适的造口集尿袋交替使用，及时清空集尿袋内的尿液，清洗干净，消毒后再用，亦可使用一次性集尿袋。应鼓励病人尽快养成定时排尿的习惯，最终达到不佩戴集尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时1次。注意保护造口周围皮肤，及时更换敷料，保持清洁，涂抹氧化锌软膏等保护造口皮肤。

（4）心理护理：对尿流改道术后病人，要多关心和体贴他们，帮助其尽快消除忧郁、焦虑、悲观的情绪，协助病人尽快适应改道后的日常生活。

3．健康指导　向病人及其亲属介绍疾病的相关知识、术后继续免疫治疗、化疗或放疗，以及定期复查的意义。对尿流改道的病人，应教会其能自我护理。告诉病人术后适当锻炼，加强营养，增强体质，提高免疫力，是十分必要的。

（田　彪）