骨折病人的护理

第一节　骨折病人的护理

一、概　述

骨折是指骨的完整性或连续性中断，即骨质受到破坏，而发生断或裂。

分类

1．根据骨折的原因分

（1）创伤性骨折：由于创伤造成的骨折，临床上最常见。

（2）病理性骨折：在骨质受到破坏的基础上发生的骨折，称病理性骨折。如骨髓炎、骨肿瘤病人受轻微外力即可发生骨折。

2．根据骨折端是否与外界相通分

（1）闭合性骨折：骨折处皮肤黏膜完整，不与外界相通。

（2）开放性骨折：骨折部位的皮肤或黏膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通。

3．依据骨折的程度分

（1）不完全性骨折：是指骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折等。

（2）完全性骨折：是指骨的完整性或连续性全部中断，如横形骨折、螺旋形骨折和粉碎性骨折等。

4．按骨折线的方向及其形态分（图19－1）

（1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。

（2）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。

（3）螺旋形骨折：骨折面呈螺旋状。

（4）粉碎性骨折：骨质碎裂成3块以上。

（5）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。

（6）压缩性骨折：骨质因压缩变形，多见于松质骨。

（7）凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。

（8）骨骺分离：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。

图19－1　骨折形态分类

5．根据骨折端稳定程度分

（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折和嵌插骨折等。

（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后再移位者，如斜形骨折、螺旋性骨折和粉碎性骨折等。

骨折愈合

1．骨折愈合过程　骨折的愈合过程大致可分为三个阶段：①血肿机化期，这一过程约在骨折后2周完成。②原始骨痂形成期，一般约需4～8周。病人可拆除外固定，进行康复治疗，逐渐恢复日常活动。③骨板形成塑型期，原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构，此时可进行正常的活动，这一过程成人大约需要8～12个月。

2．影响骨折愈合因素　骨折的愈合过程可受多种因素的影响而致愈合延迟、不愈合或畸形愈合。影响骨折愈合因素有全身因素、局部因素和治疗因素。全身因素有年龄、性别、发育、营养及健康状况等；局部因素有骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血运情况、周围软组织损伤程度、神经功能障碍、感染和软组织的嵌入；治疗因素有过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当和过早或不当的康复治疗等。

小贴士

骨折临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物，持续达1分钟；如为下肢骨折，不扶拐能在平地步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周，骨折处不变形。

护理评估

1．健康史　评估病人的受伤经过，明确外力的大小、性质和作用方向，了解受伤后的急救处理经过；既往有无骨质疏松、骨肿瘤史或骨折和手术史；询问病人近期有无服用激素类药物及药物过敏史。

2．身体状况

（1）一般表现：可有肿胀、淤斑或出血、疼痛和压痛、功能障碍等表现。开放性骨折病人可见到伤口流血，并可有骨质外露。

（2）专有表现

①畸形：是由于骨折段的移位（图19－2），导致受伤肢体外形改变，表现为肢体短缩、成角和弯曲等。

图19－2　骨折的移位类型

②异常活动：是指在没有关节的部位发生了类似关节样的活动。

③骨擦音或骨擦感：是指在活动骨折端时，可以感觉到粗糙物体之间的摩擦感觉，或听到粗糙物体之间摩擦的声音。

图19－3　脊椎骨折导致脊髓损伤

（3）并发症的评估：骨折的并发症较多，需要重点关注的有：

①休克：系严重创伤，骨折引起的大出血或重要器官损伤所致。病人有休克征象时，应积极止血、输液，有重要器官损伤者及时处理。

②血管损伤：股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤；肱骨髁上骨折近侧骨折端，可致肱动脉损伤；胫骨上段骨折，可致胫前或胫后动脉损伤。搬运病人时，要注意避免继续性损伤，出现肢体远端血液循环障碍，报告医师处理。

③神经损伤：好发于神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中下交界处骨折，极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；脊椎骨折易致脊髓损伤（图19－3）。出现肢体感觉、运动障碍者，应及时报告医师并配合处理。

④骨筋膜室综合征：多见于前臂和小腿闭合性骨折。是由于骨折时出血、水肿，导致由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜组成的骨筋膜室内的压力增高，压迫血管而造成急性缺血。主要表现是局部剧烈疼痛、肿胀和皮肤张力增高，有时可见到水泡，肢体呈微屈曲状态，被动伸展剧痛，远端动脉搏动减弱或消失。

⑤创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位。骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎。

⑥缺血性肌痉挛：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当所致的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接引发，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残疾。

⑦关节僵硬：这是骨折和关节损伤最为常见的晚期并发症。患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。及时固定和积极进行康复治疗，是预防和治疗关节僵硬的有效方法。

3．心理－社会状况　骨折引起的疼痛、行动障碍等，常使病人表现出忧虑、失眠、烦躁、情绪异常。多发性损伤病人多需住院和手术等治疗。由此形成的压力，可影响病人与家庭成员复杂的心理状态。

4．辅助检查

（1）实验室检查：血常规检查可了解骨折是否合并感染；尿常规检查可了解有无泌尿系损伤。

（2）影像学检查：所有骨折和可疑骨折的病人，都必须行X线检查，明确骨折的程度及类型，判断治疗的效果及骨折愈合情况。CT、MRI可以了解脊柱骨折和脊髓损伤的程度。

护理诊断及合作性问题

1．急性疼痛　与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。

2．躯体移动障碍　与疼痛、制动、外固定有关。

3．心排血量减少　与体液不足、创伤后出血、创面大量渗液有关。

4．有皮肤完整性受损的危险　与骨折后躯体活动受限、骨骼隆起部位长期受压有关。

5．焦虑、恐惧　与疼痛、生活不能自理、担心骨折后肢体功能恢复程度有关。

6．潜在并发症　如骨折后可出现早期或晚期并发症。

护理措施

1．骨折病人的现场急救处置

（1）抢救生命：首先协助医师检查病人全身情况，并作详细记录。如病人处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。如合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。

（2）处理伤口：伤口用无菌敷料或现场最清洁的布类进行包扎，以压迫止血和避免伤口进一步污染；伤口出血用绷带加压包扎。不能止血时，可用止血带止血。使用止血带止血时，注意标明止血带的使用时间，每40～60分钟放松1次。如果骨折端外露，远端肢体动脉搏动减弱，可沿肢体方向稍作牵拉，使压迫解除，但不能使骨折端复位。

（3）妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。首先用简单的方法做骨折肢体的固定，最好用小夹板固定。也可现场取材，如树枝、木棍、木板等。必要时，可利用自身肢体进行固定，如上肢骨折，可用纱布、绷带固定于躯干上，下肢患侧用纱布、绷带固定于健侧，以达到防止继续损伤、减轻疼痛和便于搬运的目的。

（4）搬动与转运：病人经初步处理和妥善固定后，应尽快地选用合适的转运工具转运至就近的医院进行治疗。脊柱骨折者应采用担架、木板，甚至门板运送，先使病人双下肢伸直，木板放在病人一侧，3人用手将病人平托至门板上；或2～3人采用滚动法，使病人保持平直状态，成一整体滚动至木板上。

2．一般护理

（1）卧床病人的护理：骨科病人常需要长时间卧硬板床。对长期卧床者，定时协助翻身、按摩、沐浴、洗头、剪指甲和更衣等，做好口腔及皮肤护理，预防压疮；保持病室环境和床单位整洁，空气新鲜，增加病人舒适感；指导病人深呼吸，预防下肢静脉血栓形成，以及呼吸系统的并发症。

（2）饮食护理：给病人提供高蛋白、高热量、富含维生素饮食；多吃水果、蔬菜，多饮水，以防便秘及泌尿系结石形成。

3．病情观察　观察病人的意识、生命体征、尿量和末梢循环，如毛细血管再充盈时间、患肢远端血管搏动情况、皮肤温度和色泽、有无肿胀、感觉、运动障碍。对于开放性损伤或手术者，观察伤口渗血情况及有无红、肿、热、痛和脓液流出等感染迹象。

4．治疗配合　骨折的治疗原则是复位、固定和康复治疗。复位的方法有手法复位、手术复位和牵引复位。固定的方法有外固定和内固定。外固定包括小夹板、石膏、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引和牵引带牵引）（图19－4）；内固定包括螺丝钉、钢板、髓内钉、克氏钉和张力带内固定等（图19－5）。

小贴士

康复治疗　①早期阶段（2周内），主要进行肢体肌群的等长舒缩，骨折部位的上下关节暂不活动。②中期阶段（2周以后），除继续进行患肢肌群的等长舒缩外，活动骨折部位上下关节，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。③晚期阶段（骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除），此期为抗阻力下锻炼，关节活动包括主动锻炼、被动活动或用关节练习器锻炼等。

图19－4骨外固定器

图19－5骨内固定器

小贴士

复位标准　有解剖复位（骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好）和功能复位（经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者）。

（1）小夹板固定病人的护理：小夹板固定是利用有弹性的木板、竹板或塑料板制成与四肢各部位相适应的不同规格的小夹板，将其置于骨折肢体的周围，必要时，在适当部位加置固定垫，其外绑扎布带，以固定骨折。此方法的主要优点是：固定范围不包括骨折的上、下关节，有利于早期康复治疗。主要缺点是：绑扎太松时，易致骨折移位；绑扎太紧，又影响肢体远端血供。护理时应注意：①协助医师选择大小、型号合适的小夹板，准备衬垫物及固定垫。②观察小夹板固定的松紧度，夹板固定的布带上下可移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一个手指头。③抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。④门诊病人，需告知亲属及病人，如果出现末梢肿胀、青紫、麻木、疼痛、活动障碍和脉搏减弱或消失，及时返院复诊；固定后的前3天，即使无异常也要每天来院复查一次。⑤按医师要求，定期摄X线片，以了解骨折愈合情况，避免发生畸形愈合，以至影响外观和功能。⑥指导病人进行康复治疗。

（2）牵引病人的护理

①准备工作：向病人及其亲属介绍牵引的意义、目的、步骤和注意事项，以取得其配合。牵引肢体局部皮肤，必须用肥皂水和清水擦洗干净，去除油污。必要时剃毛，行颅骨牵引时，应剃除全部头发。了解药物过敏史。准备好牵引用物。

②协助保持牵引：在牵引操作过程中，摆好并维持病人患肢位置，协助医师麻醉、做牵引。操作后，为保持有效牵引，应注意：a．皮牵引时，胶布绷带有无松脱，扩张板位置是否正确；若出现移位，应及时调整。颅骨牵引时，每天检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落。b．牵引重锤应保持悬空，牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折的愈合。c．牵引绳不可随意放松，也不应有其他外力作用，以免影响牵引力。d．保持对抗牵引力量。颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾15～30cm。若身体移位、抵住了床头或床尾，应及时调整，以免失去了牵引作用。e．告知病人和亲属，牵引期间始终保持正确的位置，牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。f．骨牵引针孔处，每天滴70%乙醇或碘附1～2滴，以预防针孔处感染。

（3）石膏固定病人的护理

①准备工作：向病人及亲属解释说明石膏固定的必要性，解释操作过程及术中石膏散热属正常现象，并告知病人肢体关节必须固定在功能位或所需的特殊体位，中途不能随意变动，以取得病人配合。做好石膏固定处的皮肤准备。用肥皂水及清水清洁皮肤，并擦干；有伤口者更换敷料；发现皮肤异常，应记录并报告医师。在石膏固定处的皮肤表面覆盖一层衬垫，以防局部受压形成压疮。准备一盆温水（35～40℃）；根据固定范围的大小，选择适合的石膏卷并折叠；将准备好的石膏卷平放，并完全浸没在水中。等石膏卷停止冒气泡，完全浸透后，两手持石膏卷两头取出，并向中间轻挤，以挤出过多水分。

②协助包扎：使石膏卷贴着躯体，从肢体近侧向远侧推动，边推边在绷带上抚摩，以使绷带各层贴合紧密，无缝隙且平滑无褶，每一圈绷带盖住上一圈绷带的下1／3。一般包5～7层，绷带边缘、关节部及骨折部多包2～3层。石膏未定型前，根据局部解剖特点适当捏塑及整理，并将衬垫从内面向外拉出一些，包在石膏边缘。

③加速石膏凝固：石膏从硬固到完全干固需24～72小时；应创造条件加快干固，可适当提高室温或用灯泡烤箱、红外线照射烘干。但应注意石膏传热，温度不宜过高，以防灼伤。潮湿的石膏容易断裂和变形，需要搬运时，用手掌平托石膏固定的肢体，维持肢体的位置，避免石膏折断。

④保持石膏清洁、干燥：石膏污染时，可用布蘸洗涤剂擦拭，清洁后立即擦干。及时更换断裂、变形或严重污染的石膏卷。

⑤石膏切开与更换：肢体肿胀时，为防止血管和神经受压，可将石膏切开。切开时，注意全层切开，以充分减压和避免伤及皮肤。石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌萎缩而失去固定作用时，应以重新更换，以防骨折错位。

⑥拆除石膏：拆除前，向病人解释拆除的过程及感觉，协助医师保护肢体。拆除后，石膏下的皮肤一般有一层暗褐色的痂皮或死皮、油脂等，其下的新生皮肤较为敏感，避免搔抓，可用温开水清洗后，涂抹护肤霜。

（4）手术病人的护理

①手术前护理：重点是皮肤准备，术前2～3天，每天用肥皂水彻底清洗手术区皮肤，用70%乙醇消毒后，用无菌布单包扎手术区。手术日晨重新消毒后，更换无菌巾包扎，送手术室。开放性骨折给予紧急处理后，进行清创，遵医嘱注射TAT，以及抗菌药物。

②手术后护理：制动、抬高患肢，以促进血液循环，减轻肢体水肿；遵医嘱使用有效的抗菌药物，预防感染。

5．心理护理　骨折病人及其亲属的心理变化比较复杂，多与病人进行交流，耐心听取病人诉说，同情病人的心理感受，有针对性地消除病人产生焦虑的因素。

6．健康指导　指导病人及亲属评估家庭环境的安全性，有无影响病人活动的障碍物；向病人及亲属介绍骨折处理的有关知识，使病人以良好的心态面对目前的状态，积极配合治疗；告知病人出院后继续康复治疗的方法和意义。向病人和亲属详细说明有关夹板、石膏或外固定器的应用和护理知识，如夹板、石膏或外固定器的保护、清洁、使用的方法及可能发生的问题。指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力。指导亲属如何协助病人完成各项活动。告知病人如何识别并发症，若出现肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查，并评估功能康复的情况。

二、常见骨折病人的护理

图19－6肱骨髁上骨折伸直型

（一）肱骨髁上骨折病人的护理

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。多发生于10岁以下儿童，多为间接暴力引起。骨折可分为伸直型（图19－6）和屈曲型两种，以伸直型多见。主要表现手掌着地受伤后，肘部出现疼痛、肿胀和皮下淤斑，肘部后突处于半屈位（图19－6）。肘后三角关系正常。可有骨擦音、反常活动等；可伴有正中神经、桡神经和尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。肱动脉挫伤或受压者，因发生血管痉挛，可致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等。X线检查可确定骨折的部位、类型和移位方向。

【护理要点】　将上肢制动抬高，促进静脉血回流，减轻患肢肿胀和疼痛。注意观察患肢是否出现疼痛、麻木、肿胀、苍白或发绀。开放性骨折和手术后病人，注意伤口有无红、肿、热、痛、分泌物等，一旦发现及时通知医师。观察神经损伤的恢复情况；伤后第一周，患侧肢体避免活动；1周后逐渐开始握拳、伸指、桡腕关节屈伸及肩关节活动；4～5周后在去除外固定后，进行肘关节屈伸康复治疗。

（二）桡骨下端骨折病人的护理

桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。伸直型骨折（Colles骨折）最多见，多为桡腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。骨折的远端向桡、背侧移位，近端向掌、尺侧移位。临床表现为伤侧桡腕关节肿胀、疼痛，活动受限，侧面呈“餐叉”状畸形，正面呈“枪刺”状畸形（图19－7）。

【护理要点】　用吊带或三角巾将患肢托起，避免患肢下垂引起的静脉血回流障碍。石膏固定时，注意观察患肢皮肤颜色、温度，有无肿胀及桡动脉搏动情况。指导病人早期进行拇指及其他手指的主动运动、用力握拳、充分屈伸五指练习，以减轻水肿，增加静脉血回流。同时进行肩、肘关节康复治疗，防止关节僵硬或肌肉萎缩。伤后2周进行桡腕关节背伸和桡侧偏斜练习，同时进行前臂旋转运动。

（三）股骨颈骨折病人的护理

股骨颈骨折多发生于老年人，与骨质疏松导致骨的质量下降有关。股骨颈血供较差，骨折不愈合率高，易发生股骨头坏死及塌陷。病人跌倒后髋部疼痛，尤其是移动患肢时疼痛更明显，不能站立或行走，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋短缩畸形。大转子上移，髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。

【护理要点】　患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋（如“丁”字鞋）固定，防止髋关节外旋或脱位。通过下肢支架或沙袋固定，保持患肢于合适体位。观察患肢的血液循环，如有异常及时报告医师。卧床病人，若条件允许，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沐浴、洗头，勤剪指甲、勤更衣，保持床单位清洁、干燥，骨骼隆起处放置气圈，防止压疮发生；饮食一般给予高蛋白、高能量、高维生素饮食；多饮水，多食粗纤维饮食，防止便秘。后期，指导病人练习股四头肌的等长收缩、双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和康复治疗、髋关节康复治疗和转移及行走训练。

（四）脊柱骨折病人的护理

脊柱骨折的主要原因是暴力，多由间接暴力所致。伤情严重复杂，可危及生命，常并发严重的并发症，病人伤后出现局部疼痛、压痛、肿胀、活动受限和脊柱变形，当并发脊髓损伤时，损伤平面以下感觉、运动、反射、自主神经功能障碍。

【护理要点】　现场注意正确搬运病人，脊柱骨折病人需要长时间的卧床休养，要保持皮肤的完整性，预防压疮发生，同时加强基础护理，防止并发症的发生。后期，加强康复治疗。

图19－7　Colles骨折的典型畸形