胎盘血管病理

三、胎盘血管病理

1．胎盘的组织学改变　Hertig（1954年）在子前期的孕妇中检出，子宫胎盘动脉的损伤特征为大量丰富的泡状脂质细胞，命名为急性动脉粥样硬化。Walf等（1980年）报道早期先兆子有内皮细胞损伤。Madayli等（2000年）指出大量缺陷的滋养层浸润螺旋动脉，与高血压疾病的严重程度有关。

在妊娠高血压中，子宫胎盘血管的一些组织学改变被认定为是特征性的，称为“急性动脉粥样硬化”。显微镜下血管的改变包括：内皮细胞损坏，基底膜断裂，血小板聚集，附壁血栓形成，纤维蛋白样坏死，内膜细胞、肌内膜细胞与平滑肌细胞增生，肌内膜与平滑肌细胞广泛的脂质坏死，因平滑肌细胞增多及血管痉挛导致的血管腔隙缩小（图4－1）

图4－1　胎盘血管床提示动脉粥样硬化由于血浆蛋白和泡沫巨噬细胞在内皮细胞底层沉积，使管腔狭窄，使内皮细胞受破坏导致管腔狭窄

国内亦有同样报道重度子前期、FGR和胎死宫内，其胎盘病理的改变为胎盘螺旋动脉的急性动脉粥样硬化。血小板源性生长因子可促进动脉粥样硬化形成，在妊娠血管并发症患者的胎盘病变中起着重要作用。子前期的起始性病理变化为滋养细胞浸润低下，导致子宫动脉重铸不良。滋养细胞基因表达异常和临界面不适当的免疫应答，与滋养细胞的分化及功能关系密切。有研究显示，血管上皮生长因子（VEGF）在胎盘中主要由绒毛滋养细胞分泌，子前期患者VEGF分泌减少，尤其是重度子前期患者。这可能引起局部胎盘绒毛及血管发育不良，导致重度子前期的发生和发展。在妊娠高血压妇女中，小于胎龄儿、糖尿病、滋养细胞诱导的改变都限于蜕膜动脉。螺旋动脉的子宫肌层段保留了肌弹性结构，使得其对血管运动影响具有高敏感性。因此与正常血压妇女相比，在妊娠高血压妇女中子宫胎盘血流灌注量减少了2～3倍。

妊妇高血压疾病的病理生理的假设因素见图4－2。

图4－2　妊娠高血压疾病的病理生理的假设因素

2．胎盘血栓形成理论　胎盘血栓是严重妊娠并发症的基础，并且严重妊娠并发症合并有子宫胎盘循环的缺陷。据报道FGR的胎儿，其子宫胎盘血流量比正常生长胎儿的血流量减少4倍。严重妊娠并发症也与绒毛间隙和螺旋血管内血栓形成有相关，但严重妊娠并发症的病因和其病源学还需进一步明确。有学者假设胎盘血管内的微血栓导至多处胎盘梗塞，可影响胎儿—母亲的循环系统，从而导致严重妊娠并发症。

3．有血栓形成倾向患者是严重妊娠并发症的病原学　据报道，近年发现一些新的突变基因，包括Leiden　5因子、G20210A凝血酶原、C677T亚甲基四氢叶酸还原酶和纤溶酶原激活抑制物4G／4G等的突变基因。研究发现，妊娠期静脉血栓形成或对照口服避孕药，与这些新突变基因有密切相关。妊娠并发症也可能为胎盘血管起源，如：反复妊娠丢失、子前期、胎盘早剥、FGR和胎死宫内，与这新形成的遗传性血栓形成倾向可能有关。胎儿生长受限是一个复杂的多系统综合征，最终诱发胎死宫中。

胎儿生长受限因素见图4－3。

图4－3　胎儿生长受限示意图