主要医学信息标准

4.6　主要医学信息标准

医学信息的标准主要是指医学信息表达类标准，是医学信息标准化的基础，这一节仅介绍国际主要的几个标准:ICD、SNOMED、DRG、ICD－10、RCC、ICPC、LDINC、NANDA、MeSH、UMLS。

4.6.1　国际疾病分类ICD

1）ICD概述

国际疾病分类（international classification of diseaes，ICD），是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第十次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，并被通称为ICD－10。

2）ICD发展简史

ICD已有110年发展历史，最初为对死亡率进行统一登记，1893年国际统计研究所专门学会提出了一个分类方案《国际死亡原因编目》，并于1900年出版ICD第1版，列出192种疾病，以后基本上每10年修订一次。1940年第6次修订版由世界卫生组织（WHO）承担，首次引入了疾病分类，并强调继续保持按病因分类的哲学思想。1975年出了第9次修改版，即全世界广泛使用的ICD－9。1992年出了第10次修改版本ICD－10，共列出了14 400种疾病种类，更名为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》。

我国卫生部早在1987年就发布文件，要求医院采用ICD－9作为疾病分类统计报告标准，并于1993年由国家技术监督局发布《疾病分类与代码》的国家标准，将ICD－9完全等同于国家标准。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心（WHO Collaborating Center for the Family of International Classifications）负责有关疾病分类的中文事宜，并协助卫生行政部门收集控制疾病分类资料的质量。

3）ICD分类原理与方法

ICD分类依据疾病的四个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等），每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。

ICD分类的基础是对疾病的命名，疾病的命名又是根据它的内在本质或外部表现特性来给予的，因此疾病的本质和表现特性正是分类的依据，分类与命名之间存在一种内在的对应关系。当我们对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是惟一的，且表示了特指疾病的本质和特性，以及它在分类里的上下左右关系。

ICD的主要分类编码方法如下:

（1）分类有三个层次，首先是类目，类目下分亚目，亚目下分细目。通常在同一个层次的分类都是围绕疾病的一个特性，即围绕一个轴心展开的（个别情况有两个轴心）。例如第一章“某些传染病和寄生虫病”的各个类目，都是以病因为分类标准。两个层次之间则是从属关系，例如亚目从属于类目，并继承了类目的基本特性。

（2）类目:是三位数编码，包括一个字母和两位数字。例如S80表示小腿浅表损伤，S81表示小腿开放性损伤，S82表示小腿骨折……

（3）亚目:是四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。例如S82.0表示髌骨骨折。

（4）细目:是五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点，它提供一个与四位数分类轴心不同的新的轴心分类，其特异性更强，例如S82.01表示髌骨开放性骨折。

（5）双重分类（星号和剑号分类系统）:剑号表示疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。例如结核性心包病编码是A18.8I32.0＊。

（6）ICD索引排列方法:ICD索引排列是按汉语拼音——英文字母顺序排列，并分不同层次。第一层次是主导词，其下可包括若干个修饰词，并依据它们与主导词的关系逐层依序排列，下一层均继承了上一层的内容，并以“—”作为分层标示，例如:

这个索引最后的诊断即为单侧传导性和感音神经性混合性耳聋。

4）ICD的应用与意义

由于ICD－10在ICD－9基础上，极大地增加了疾病分类数量和详细程度，适用于流行疾病及健康评估需求，编码方式也更加科学实用，所以在全世界得到广泛应用。但是将ICD直接作为临床诊断则明显不足，因为它临床表达能力有限，无法准确、全面地记录疾病的解剖位置，严重程度及临床表现等。这也是为什么诸如“内科学”等教科书的诊断没有采用ICD的缘由。WHO建议，不同国家和地区按照应用目的与水平的不同，可以对ICD自行扩展。这也是一项有意义的探索课题。

ICD－9－CM（clinical modification）是美国国家健康统计中心对ICD－9的临床修订版，将原有编码由3码扩展到5码，从而由原先1 300个代码增加到17 000个，更适合临床的需要，它已作为美国国内疾病统计及医疗保险支付的疾病代码标准。台湾健保局也使用ICD－9－CM作为保险支付的疾病代码标准，并为台湾地区大多数医院所使用。

ICD的意义是举世公认的。首先它的标准化和共享性使得疾病名称标准化、格式化，这是电子病历等临床信息系统的应用基础，也是国内外医疗卫生统计和国际交流的基础。ICD也是医院医疗和行政管理的基础，有助于准确了解各病种的诊疗人数、医疗质量、费用支出。

4.6.2　人类与兽类医学系统术语SNOMED

1）SNOMED概述

人类与兽类医学系统术语（the systematized nomenclature of human and veterinary medicine，SNOMED）1975年出了第一版，1979年发行修订版“SNOMED International”称之为“SNOMED国际版”，其3.0版的词条数目达到132 641条，并使用poct－coordination的方式，允许使用者自己灵活地应用多轴组合的方式，用以描述和表达复杂的临床症状和诊断。

SNOMED已被翻译成13种语言，中国1997年出版了《国际医学规范术语全集》（精选本），含有12 000余词条，由李恩生教授主译。现在，SNOMED 3.4版的中文电子版已由中国卫生部医院管理研究所组织出版。

2）SNOMED的结构

（1）SNOMED 3.2版将全部术语分入11个独立的系统模块（Module）中，即11个分类轴中，如表4－2所示。

表4－2　SNOMED国际版的术语模块

续表

（2）在每一模块中，术语按照它们的自然层次排列，并被分配一个5位或6位由字母和数字组成的代码。代码不仅与术语一一对应，更主要是本身带有一个它所标示术语的内在信息组，并提供了术语在模块所处的位置及它的上下关系，如图4－3所示。

图4－3　SNOMED术语集示意图

（3）通过使用G（关键词/修饰词）模块，一些术语可以与另一些术语连接，以利于表达复杂内容或疾病现象，即由术语代码作为基本单元，加上G模块的关联/修饰词构成复合词，这样就为计算机应用处理提供了可能。

例如肺结核（D－14800）疾病诊断可以用下列代码为单元组合编制而成:

SNOMED可以说是当今最完整、最富于表达能力、最具弹性的医学词汇系统，它具有下述明显的特点和优势。

（1）广泛性与全面性:SNOMED几乎涉及医学信息各个领域。其第三版包含了320 000多个医学名词及代码，具有最广覆盖面，是当今最庞大的医学术语集

（2）科学性与严谨性:在SNOMED庞大体系中，分类科学、层次明确、结构严谨、简便适用。每一术语均依据自身特有的医学知识原理安排在确定的位置上，且任何一个概念只出现一次，避免了编码重复，维护了计算机处理时的惟一性。

（3）开放性与灵活性:SNOMED的术语编码拥有其医学知识表达的许多特性，又具有开放式的数据结构，允许使用者用Post－coordination的方式，灵活进行搭配、组装，以表达更为复杂的概念和关系，乃至合成新的术语。

（4）兼容性和关联性:SNOMED容纳了多个国际著名的医学分类系统，如国际疾病分类系统（ICD－9和ICD－10）、国际肿瘤疾病分类（ICD－O）、职业国际标准分类（IL0）、北美护理诊断学会（NANDA）的护理诊断分类等。

SNOMED不仅包括上述这些系统的词汇，更卓越的是在自己系统相应章节中加上与其他医学分类系统有关的参考编码，这样将有利于通过层次结构进行交叉查询和转换。例如将ICD－9、ICD－10编码及参考码加在“疾病、诊断（D－）”模块中。

（5）丰富的临床信息表达力:SNOMED丰富而弹性的临床信息表达力，并将这广泛的临床信息标准化相对统一在一个标准框架下，使它可以直接应用于临床信息表达。

4）SNOMED的进展

（1）SNOMED RT。RT（reference terminology），即参照术语集，SNOMED RT是一个多维的、多层次的医学术语标准。它能够利用计算机提取、交换和统计分析临床信息。它强调临床术语的语义（Semantic）的一致性，特别有利于电子病历和临床决策支持等领域。SNOMED RT 2000年已投放市场应用。

（2）SNOMED CT。由美国病理学家协会（CAP）和英国卫生署（NHS）签订协议，将前者的SNOMED RT与后者的Version 3of the Read Codes，这两个全球最具影响力的医学信息分类系统合并为国际统一的医学术语集SNOMED CT，新术语集的核心体系提供了一种公共语言，使医疗卫生不同专业和地域之间能够使用一致的方法索引、存储、访问和组织临床数据。

4.6.3　诊断相关组

1）DRG概念

诊断相关组（diagnosis－related groups，DRG）是美国以住院病人医疗费用及住院天数作为主要影响因素的疾病群代码系统，专门用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。

DRG由耶鲁大学1970年为美国医疗保险开发，由美国卫生保健财务管理署（HCFA）1983年公布，并不断修改出版，2001年发布了IR－DRG。

2）DRG分类原理及方法

DRG将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，其目的是提供了一个对住院病人进行分类的、数量较少的编码系统。RDG分类方法还考虑了下列主要因素:①病人的主要诊断和有无并发症或伴随疾病（最多可考虑4个并发症或伴随疾病）；②实施的治疗过程；③病人的年龄；④病人的性别；⑤病人出院状况。这样，共将病人分入大约467个诊断相关组。

3）DRG分类的应用与意义

DRG作为一个特定的病种分组标准，首先被应用于美国现行的医疗保险预付款制度。医疗保险方不是按照病人住院的实际花费支付费用，而是按照病人所归类的DRG组（即对应DRG不同编码）予以支付。而这个具体DRG分组已充分考虑了病人的年龄、性别、诊断、治疗、并发症、伴发病诸因素。

将DRG应用于医疗保险预付款制度是当今全球最科学和先进的支付方式之一，它废弃了传统的按项目付费方式，采用统一的疾病诊断分类定额支付方式，从而促进了医疗资源利用的标准化，激励医院加强医疗质量的管理，迫使医院为获得利润而提高自身医疗技术、降低医疗费用、缩短住院天数，有利于国家医疗保险制度的运行和优化。美国实行DRG五年（1982—1987）后，65岁以上老人平均住院天数由10.2天缩短为8.9天，住院率每一年下降2.5%。

我国医疗保险费用大都采用按照项目付费的方法，这不利于控制医疗费用上涨，也不利于医院提高自身的医疗质量和管理水平。DRG是我们可以借鉴的一种疾病分类标准，例如北京大学医院管理研究中心受主管部门委托，进行了本土化的DRG研究，并自2008年底在北京部分医疗保险定点机构试用DRG管理基本医疗保险基金。

4.6.4　国际肿瘤疾病分类ICD－O

国际肿瘤疾病分类（ICD－O），是由WHO于1976年根据ICD－9研发的关于国际肿瘤疾病分类法第一版，1990年根据ICD－10扩展形成第二版。它将ICD的4位解剖学代码和形态学代码组合起来，形态学代码又包含了两类:第5位数字表示肿瘤临床表现（肿瘤行为）代码、第6位数字表示组织学分级和区分代码，如表4－3所示。

表4－3　ICD－O第5、6位数字编码内容

该分类法与SNOMED的形态学章内容相兼容，已得到广泛应用，并作为肿瘤登记、报告的标准代码。

4.6.5　Read临床代码

Read临床代码（Read clinical codes，RCC），是英国全科医生Jams Read于20世纪80年代初个人开发，1990年为英国国家医疗保健部采用和进一步开发。RCC打算覆盖医疗卫生领域的所有范围。

RCC使用5位字母数字代码。每一代码代表一个临床概念和相关的“首选术语”。每一个代码可以与多个日常用语中使用的同义词、首字母缩写词、人名、简缩词等连接起来，并且这些概念以分级的结构顺序排列，每一层面的下一级表示更细分化的概念。RCC与ICD－9等广泛使用的一些分类法相兼容。

RCC的上述特点使它可能覆盖病历中的所有术语，从而为电子病历开发打下基础。

4.6.6　国际社区医疗分类ICPC

国际社区医疗分类（international classification of primary care，ICPC）是由全科医生/家庭医生国立学院、大学和学会世界组织（WONCA）建立的分类法，它比ICD－9更全面和细化，不仅含有诊断编码，而且含有就诊原因、治疗原因和实验结果代码。

ICPC是两轴系统，第一个轴主要是面向机体各器官或系统的字母编码，第二个轴是医学组分编码。组分编码由两个数字组成，如肺炎用R81编码，其中R是第一轴，表示解剖部位——呼吸道，81是第二轴，表示诊断组分编码。

ICPC可用于根据SOAP准则来组织结构化的社区医疗病历，其中S（subjective）表示主观信息，如症状；O（objective）表示客观信息，如体征；A（assessment）表示诊断、评估，如疾病；P（plan）表示诊疗计划，如药物、手术。SOAP形式是大多数国家（包括我国）病历书写的程式，所以ICPC可用于开发社区电子病历。

4.6.7　检测报告逻辑命名与编码系统LOINC

LOINC（logical observations，identifiers，names and codes）由美国印第安纳大学和犹他大学开发的关于临床实验室检验、检查报告，项目标识，名称，代码的标准。LOINC 2.01版大约含有28 000个字词，是美国目前实验室检验、检查编码系统的主流，该标准现在由HL7标准组织维护。具体内容参见第10章。

4.6.8　护理标准

护理学作为一门独立的学科，有自己专业的医学概念、术语和知识，因此，国际上一些护理组织在发展护理标准编码体系上十分活跃，一项回顾性统计显示，全世界有13个独立的护理标准编码，突出的有北美护理协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）护理诊断代码、护理结果分类（nursing outcomes classification，NOC）、奥马哈系统（Omaha System）等。奥马哈系统涵盖了关于护理的相关问题、干预和结果。尽管护理术语学标准不断地发展，但至今这个领域还有许多空白有待我们去努力开发。

这里主要介绍包括我国在内，应用较广的NANDA标准，这是一个用来描述患者对疾病和健康问题反应的护理诊断标准，而不像ICD是对疾病本身的描述。NAHDA于1994年通过，内容简洁，共有128项，分属于下述9个人体反应形态:①交换（exchanging）；②沟通（communication）；③关系（relating）；④价值（valuing）；⑤选择（choosing）；⑥移动（moving）；⑦感知（perceiving）；⑧认知（knowing）；⑨感觉（feeling）。在每一形态中又列出了1—4个子类和更明细的项目，例如:

形态1:交换

1.1.2.1　营养失调:高于机体需要量

1.1.2.2　营养失调:低于机体需要量

1.1.2.3　营养失调:潜在的高于机体需要量

1.2.1.1　有感染的危险

1.2.2.1　有体温改变的危险

……

4.6.9　医学主题词表MeSH

医学主题词表（medical subject headings，MeSH）是由美国国家图书馆（NLM）开发和维护的，是一套专门为医学文献分类所设计的树状词汇系统，所有列在MEDLIN医学文献资料库中的几百万篇的生物医学论文皆用MeSH分门别类存储以供检索。

MeSH主要由字顺表、树状结构表、主题词变更表、副主题词使用范围等部分构成，本书将在第17章中予以介绍。

虽然MeSH常不被看作是临床医学信息的词汇标准，但它却是统一医学语言系统（UMLS）的基础。并与当前一些重要的医学信息标准，如IHE标准，HIPPA标准，NDC标准（national drug codes，美国国家药品编码）密切相关。

4.6.10　统一的医学语言系统UMLS

1）UMLS概述

统一的医学语言系统（unified medical language system，UMLS）是由美国政府投资，美国国立卫生研究院和国立医学图书馆自1986年开始承担的重要项目，这是一项规模、意义巨大的医学信息标准化工程，试图建立一个放之四海而皆准的全球性的医学辞汇的标准。网站是:http://umlsdk.nlm.nih.gov。

UMLS 1989年首次发表实验版本，以后逐年更新内容，其主要成分是词典（Metathesaurus），它从超过40多个不同的来源收集了超过331 000个术语，并尝试与不同来源的同义词和相似术语联系，如图4－4所示。

图4－4　UMLS包含了大量来源的术语文献

（资料来源:国立医学图书馆和词汇科技股份有限公司）

2）UMLS组成

UMLS主要由包含医学概念的元词汇（metathesaurus）和语言网络两部分组成。元词汇包含来自于40余种不同的术语系统和词汇汇编的生物医学概念和术语。元词汇保存了源头词汇编码的信息（属性、含义等）。元词汇由概念构成，将同一含义的多种不同名称都串联起来形成了一个概念，并加入新的信息。元词汇概念包含了我们介绍的主要标准的部分或全部术语，如SNOMED、RCC、ICD－9－CM、NANDA、MeSH等。

UMLS语义网络提供了元词汇中所有概念的一致分类法，为语义类型间连接提供了网状结构和生物医学领域间的重要关系。

3）UMLS应用与意义

UMLS跨越了不同的多种医学信息标准，搭建了一个统一的医学语言平台，提供了标准和其他数据和知识资源之间的交叉参照，从而将不同医学词汇系统整合为一。这样，医学工作者和研究者就能很轻易地跨越病案、文献、数据库之间的屏障，从繁杂庞大的医学数据中提取所需的信息，而避免不同标准系统中类似概念不同表达而带来的困惑和困难。我们不仅可以直接使用元词汇中331 000多个医学词汇及代码，还可以使用post－coordination的方式另组成新的医学词汇。UMLS的重要意义还在于为医学上自然语言的结构化及电子病历的实现提供了新的途径。（源自Hammqnd，Medical Informatics）