高危人群发现和干预（分）

第六节　高危人群发现和干预（85分）

一、高危人群发现（55分）

1．县（市、区）辖属的医疗卫生机构35岁以上首诊（当年第一次就诊）测血压率达到90%及以上（20分）。查阅过去一年医疗卫生机构的门诊记录，60%以下不得分，60%～74%得10分，75%～89%得15分，90%及以上得20分。此项为核心指标10＊。

2．每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%（20分）。达到80%及以上的扩展20分。覆盖率＝为职工提供体检的单位数/辖区内企事业单位总数×100%。覆盖率30%以下不得分，30%～39%得10分，40%～49%得15分，50%及以上得20分。

3．在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个（15分）。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。

4．近3年开展重点癌症早诊早治，覆盖率达到5%，早诊率达到50%，扩展20分。覆盖率达到5%得10分，低于5%得5分，低于3%不得分；早诊率达到50%得10分，30%～49%得5分，低于30%不得分。

5．要点解读

广义的高危人群是指存在某种慢性病危险性因素的人群组合。人群慢性病危险性因素又可划分为不可改变危险因素（如：遗传、年龄等）和可改变危险因素（如：体力活动不足、膳食不合理等），某些危险因素既可作为一个独立的疾病，又可作为疾病发展的下游结果——危险因素（如高血压可以独立作为高血压病诊断，它同时又是脑卒中的危险因素）。本指南所泛指的是狭义的危险因素，仅指指上述五类情况。

高危人群的发现途径重点要放在体检（学生体检、党政机关和企事业单位员工年度健康体检）、居民建立健康档案、妇幼系统两癌普查（乳腺癌、宫颈癌）、居民日常就诊记录（35岁以上人群首诊测血压、糖尿病机会性筛查）、学龄前儿童（幼儿园）年度健康体检等常规工作中获得。各地需要认真梳理辖区现有相关工作开展情况，按照示范区高危人群发现工作的需求，制定操作性较强的实施方案，注重信息沟通与发布，并纳入常态化管理。

二、高危人群干预（30分）

1．通过职工体检等途径主动发现慢性病高危人群并建立高危人群健康档案（10分）。建档不足2000份不得分，2000份及以上得10分。

2．对建档的慢性病高危人群每半年进行一次健康指导且完成1000人（20分）。完成1000－2000人扩展10分，2000人及以上扩展20分。

3．要点解读

高危人群的干预包括：自我认知——知晓慢性病高风险人群标准，知晓自身腰围、体重、血压、血脂和血糖水平；自我提高——获取改变自我不良生活方式的知识和技能；自我行动——在专业人员的指导下实施自我生活方式的转变，并达到预期效果。

目前，由于大多数高危人群自我认知水平较低，缺乏自我管理的技能和采取自我管理行动的意愿和动力，给高危人群管理依从性和实施效果的提高带来了极大的挑战。因此，做好高危人群的干预工作需要充分考虑相关干预措施的科学性、可及性和可接受性。科学性是指针对群体和个体所实施干预措施是通过循证医学验证切实有效；可及性是指所实施干预措施符合当地人、财、物实际情况并可被提供；可接受性是指所采取的干预措施适合被干预人群和个体需求，且干预对象乐于接受。在实际工作中应遵循分类指导、需求供给和结合实际的工作原则，不断丰富辖区高危人群干预模式，提供可供多种选择的干预方式，逐步提升被管理对象的知、信、行水平。

三、口腔卫生（扩展40分）

1．以小学为单位，儿童龋齿的充填率在上年度基础上，逐年增加30%（扩展20分）。递增1%～9%得5分，10%～19%得10分，20%～29%得15分，30%及以上得20分。或机构覆盖率达到60%及以上得20分。

2．以小学为单位，符合适应症的适龄儿童窝沟封闭率达到50%以上（扩展20分）。1%～9%得5分，10%～29%得10分，30%～49%得15分，50%及以上得20分。

3．要点解读

本指南所指的口腔卫生服务对象为在校小学生，其服务内容包括：适龄儿童口腔检查、龋齿填充、窝沟封闭和健康教育四项内容，指标规定是以县区为单位龋齿填充、窝沟封闭小学校覆盖率分别达到60%和50%可分别获得20分的满分，未达标者按照比例扣分。县区承担此项工作的科室主要由疾控中心公共卫生科（或学校卫生科）负责，也有部分地区委托教育部门或医疗机构体检部门承担，对年度体检中发现需要进行龋齿填充和窝沟封闭的适龄儿童采取告知、自愿和自费方式推荐到辖区专业机构实施有关医疗救治。因此，各地首先要收集汇总现行管理体制下已开展的上述四项工作内容覆盖范围，其次要积极争取当地政府的经费支持，通过教育、卫生等相关部门的联合行动，不断拓展在校小学生口腔卫生服务的覆盖范围和受益人群。