患者管理（分）

第七节　患者管理（150分）

一、基本公共卫生服务均等化（90分）

1．高血压患者管理率50%及以上（15分），糖尿病患者管理率达到35%及以上（15分）。高血压患者管理率30%～40%得5分，40%～50%得10分，50%以上得15分。糖尿病患者管理率10%～24%得5分，25%～34%得10分，35%及以上得15分。（高血压/糖尿病患者管理率＝年内已管理人数/年内辖区内患者（估算）总人数×100%）。此项为核心指标11＊。

2．高血压患者规范管理率达到90%及以上（15分）。70%以下不得分，70%～79%得5分，80%～89%得10分，90%及以上得15分。糖尿病患者规范管理率达到60%及以上（15分）。30%以下不得分，30%～44%得5分，45%～59%得10分，60%及以上得15分。高血压（糖尿病）患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数/年内管理高血压（糖尿病）患者人数×100%。

3．管理患者血压控制率达到70%及以上（15分），50%以下不得分，50%～59%得5分，60%～69%得10分，70%及以上得15分。管理患者血糖控制率达到35%及以上（15分），10%以下不得分，10%～24%得5分，25%～34%得10分，35%及以上得15分。控制率＝控制达标的患者数/辖区内已登记建档管理的患者数×100%。

4．利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理（扩展20分）。

5．要点解读

本指南所指的慢性病患者泛指高血压和糖尿病两类疾病，有关考核指标来源于基本公共卫生均等化服务项目。需要特别指出的是：患者的规范管理是指纳入管理的患者每年管理内容至少包括：每季度不少于1次面对面随访、每年有1次健康体检。基层医生对患者的随访重点应关注三项内容，一是患者病情转归（血压和血糖是否达标，药物不良反应、并发症）；二是服药依从性（是否遵医嘱规律服药）；三是危险因素的控制（吸烟、饮酒、食盐、合理膳食、体力活动、超重与肥胖等）。同时，根据现有的管理规定，患者痕迹管理还要求纸质与电子档案并行，相关内容记录的缺漏项、差错率和逻辑错误在规定的范围。

二、患者自我管理（60分）

1．开展活动的自我管理小组达到20个（20分）。其中，自我管理小组数达到20个及以上得10分，小组活动质量10分。

2．社区患者自我管理小组中，患者担任组长的比例达到80%（10分）。低于50%不得分，50%～80%得8分，达到80%及以上10分。

3．社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。30%以下覆盖率每1%得1分。覆盖率＝开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。

4．要点解读

首先，患者自我管理的内容包括了建立自我管理小组、开展活动和辖区覆盖率三个方面，其分值分别为10分、20分和30分，各项指标考核中按比例评分；其次，患者自我管理是在基本公共卫生均等化服务的基础上的加强版，其管理的内涵需要要充分体现自我教育、自我提高和自我行动的管理理念，各小组成员在自我管理小组内除接受专业人员管理技能培训和相互交流外，针对每个个体还要制定和实施个体化的健康管理行动计划，动态追踪和评估各个体行动计划实施过程和效果，并针对存在的问题与被管理者共同商议提出改进建议；第三，患者自我管理是一个有组织、有计划和有目标的行动。因此，在具体实施中除小组指定负责人（小组长）组织全体小组成员按照日程安排完成相关活动外，相关专业人员应给予必要的技术指导。必要时，要邀请各级临床专家对患者提出的诊疗问题给予指导。