示范创建工作报告范本

第四节　示范创建工作报告范本

一、封面

慢性非传染性疾病综合防控示范区

工作报告

上报单位　　某某县区人民政府

联 系 人______________________

联系电话_____________________

传真电话_____________________

电子邮箱_____________________

年　　月　　日

二、目录

目　　录

摘　要

第一部分　保障措施

（一）组织保障

（二）经费保障

（三）政策保障

（四）队伍保障

第二部分　社区诊断

（五）社区诊断工作

第三部分　监测

（六）死因监测

（七）慢性病及危险因素监测

（八）肿瘤登记

（九）心脑血管事件报告

第四部分　健康教育和健康促进

（十）媒体宣传

（十一）宣传资料技术支持

（十二）社区宣传和支持性环境

（十三）儿童青少年健康促进

（十四）宣传日活动

第五部分　全民健康生活方式行动

（十五）工作场所干预

（十六）群众社区健身活动

（十七）平衡膳食

（十八）烟草控制

（十九）示范创建

第六部分　高危人群发现和干预

（二十）高危人群发现

（二十一）高危人群干预

（二十二）口腔卫生

第七部分　患者管理

（二十三）基本公共卫生服务均等

（二十四）患者自我管理

第八部分　特色与体会

（一）创建亮点及重点建设工作

（二）体会

（三）对可持续发展的考虑

第九部分　相关照片

三、正文

摘　要

某某县区已全面启动“国家慢性病综合防控示范区”创建工作，按照《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立了“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作机制，举全区之力共创慢性病综合防控示范区。

首先，某某县区高度重视慢性病防控工作，把慢性病防控工作纳入全区经济社会发展的“十二五”规划。区政府先后颁布下发27项政策文件。通过政府主导、多部门合作的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病综合防控工作专业体系。实施“百名医学专家支援农村”活动，通过双向转诊机制和医疗联合体制度，提高基层慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

其次，从社会学、流行病学以及管理学角度出发开展社区诊断，确定慢性病防控重点人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

第三、全面开展死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件报告，完善慢性病信息管理平台，每年对监测情况进行综合分析并撰写分析报告。

第四、广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病防控工作中的作用，为中小学校学生开设健康教育课，创新推出“健康知识进社区”、“健康直通车”、“社区老年健康讲座”等品牌栏目，使居民主动管理自身健康。

第五、深入开展全民健康生活方式行动。政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。积极开展无烟单位、无烟医疗机构创建工作，在学校、医疗卫生机构全面实行禁止吸烟，公共场所采取有效措施控制吸烟。开展成年男性人群吸烟率调查工作。积极开展“四个示范”创建。

第六、主动开展高危人群监测和干预。各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度。建立规范的妇女常见肿瘤筛查工作机制。各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。实施慢性病高危人群规范管理、健康指导及行为干预，提高高危人群标准知晓率，消除慢性病危害因素。建立健康指标自助检测点，为居民提供系统、专业的有关慢性病的健康体检服务。开展儿童龋齿充填和适龄儿童窝沟封闭工作。

第七、规范管理慢性病患者。落实国家基本公共卫生服务规范，以全科医生团队、各专病俱乐部、家庭医生责任制等形式，为慢性病人群提供服务。建立慢性病管理信息系统，实现社区患者的动态管理。全力发展“健康自我管理小组”模式，提高慢性病患者自我管理能力。

今后，新区将继续“加强政府主导，倡导全社会参与，促进多部门行动，深入开展健康教育和健康促进、早诊早治以及疾病规范化管理，综合控制慢性病对社区和个体造成的风险，减少慢性病负担，推广有效管理模式”为总体目标，以知识知晓率、健康行为形成率、慢性病早期发现率、慢性病管理率、慢性病控制率等为主要指标，全面推动我区慢性病预防控制工作，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力；进一步开展慢性病综合监测、干预和评估，全面了解慢性病流行及相关影响因素，完善慢性病信息管理系统，探索适合本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

第一部分　保障措施

（一）组织保障

1．工作情况简介

根据《某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年～2015年）》的精神，某某县区将预防控制慢性非传染性疾病工作及措施纳入到区社会发展规划中。2004年成立了包括卫生、文广、教育、财政、体育、民政、环保等多部门工作协调的某某县区公共卫生工作联席会议制度，设专门的联络员，完善了以“政府为主导、有关部门各尽其责、社会各界广泛参与”的慢性病综合防治管理体系，充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢性病防治工作。

2010～2012年分别召开了由领导小组和联络员参加的公共卫生工作联席会议，落实慢性病综合防控工作。2012年针对国家慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作成立创建领导小组和创建领导小组办公室。2010年下半年召开2次联络员会议，2011全年召开4次联络员会议，2012年上半年召开2次联络员会议，通报交流、协调解决慢性病防治重点问题。

成立了专家咨询委员会，制定相应专家技术组指导示范区工作计划，对示范区工作进行不定期的培训和业务指导。

2．附件清单

（1）相关文件

◆关于下发《某某县区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案》的通知

◆关于成立某某县区公共卫生工作联席会议的通知（浦府办秘［2004］13号）

◆某某县区人民政府办公室关于调整某某县区公共卫生工作联席会议的通知（浦府办［2010］58号）

◆某某县区公共卫生工作联席会议制度（2010年）

（2）相关会议

◆某某县区公共卫生工作联席会议相关记录（2010～2012年共3次）

◆某某县区公共卫生工作联席会议联络员会议相关记录（2010～2012年共8次）

（3）专家技术组资料

◆关于成立某某县区疾病预防控制中心专家咨询委员会通知（浦疾控［2011］8号）

◆专家技术组指导工作计划

◆专家技术组指导工作记录

（4）慢性病防治工作相关会议

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区讨论会（2012年4月16日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区专家座谈会（2012年4月17日）

◆慢性病危险因素监测工作专题论证及启动会议（2012年4月18日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区推进大会（2012年4月24日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区讨论会（2012年4月28日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区局领导调研及工作汇报会（2012年5月3日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区讨论会（2012年5月4日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区讨论会（2012年5月11日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区推进大会（2012年5月16日）

◆某某县区创建国家级慢性病综合示范区讨论会（2012年5月18日）

（二）经费保障

1．工作情况简介

某某县区将慢性病防控工作和创建国家慢性病综合防控示范区工作纳入政府的议事日程，列入政府工作任务，安排专项经费。同时，在建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控体系中，各相关部门落实经费保障，确保慢性病防控工作的可持续发展。通过建立稳定的经费保障机制，不断推进基本公共卫生服务均等化，提高了慢性病防控措施的可及性和公平性。

2010年至2012年中央投入慢性病防控经费共计1．4万元，地方财政投入26146．68万元，为慢性病防控工作提供了有力的经费保障。三年来某某县区疾控机构慢性病防控工作经费占业务总经费比例分别为11．49%、12．99%、15．07%。财政经费保障达标并且逐年增加。

慢性病防控经费作为财政专项资金，按项目单独进行财务核算，经费支出严格执行财务管理制度。某某县区各疾病预防控制机构均制定业务经费管理办法，进一步规范了业务经费的使用，加强了分级管理与监督，做到专款专用；财政经费实行预算制度，经费当年得到落实，资金年内到位。

2．附件清单

（1）经费保障相关文件

◆关于下发《某某县区公共卫生工作联席会议2011年工作要点》的通知（浦公卫联［2011］2号）

◆关于下达2011年中央补助本市公共卫生专项资金的通知（沪财社［2011］94号）

◆关于某某县区深化医药卫生体制改革2011年重点实施方案的请示（浦卫［2011］53号）

◆关于追加新区卫生局2012年医改项目资金的拟办意见（浦财专［2012］11号）

（2）经费拨付相关文件（节选2011年相关文件）

◆关于下达2011年中央补助本市公共卫生专项资金的通知

◆某某县区疾病预防控制中心2011年预算下达表

◆某某县区疾病预防控制中心2011年调整预算下达表

◆某某县区疾病预防控制中心2011年财政拨款凭证

◆新区爱委办2011年专项资金项目审批表

◆新区爱委办2011年专项资金财政拨款单

◆新区眼病牙病防治所2011年专项资金项目审批表

◆新区眼病牙病防治所2011年专项资金项目财政拨款单

◆新区卫生局、二、三级医院、社区2011年慢性病防控专项资金情况

◆某某县区疾病预防控制中心2011年项目支出明细账

（3）某某县区政府与中央投入资金情况表

（4）某某县区慢性病工作经费占业务总经费比例表

（三）政策保障

1．工作情况简介

某某县区高度重视慢性病防控工作，把慢性病防控工作纳入全区经济社会发展的“十二五”规划。区政府颁布了《某某县区慢性非传染性疾病预防和控制规划（2011～2015年）》，先后颁布下发《某某县区人民政府关于印发〈关于落实〈某某县区国民经济和社区发展第十二个五年规划纲要〉主要目标和任务工作分工〉的通知》、《某某县区人民政府关于批转新区卫生局制订的某某县区建设健康城区三年行动计划（2009～2011年）的通知》、《某某县区人民政府关于印发某某县区全民健身实施计划（2011～2015）的通知》、《某某县区人民政府关于印发某某县区妇女儿童发展“十二五”规划的通知》等15项政策文件，各部门制定颁布12项政策文件，出台相应的实施措施。内容主要涵盖慢性病防控的保障措施、慢性病的监测、健康教育和健康促进、全民健身、控烟以及疾病控制的能力、医疗卫生体系和预防保健服务体系完善和健康城区建设等方面，推行了两病筛查、儿童口腔保健、群众健身场所、慢性病自我管理等相应政策。

2．附件清单

（1）某某县区政府制定慢性病防控规划和政策情况（部分）

◆某某县区国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要（2011年某某县区第四届人民代表大会第四次会议批准）

◆某某县区人民政府关于印发《关于落实〈某某县区国民经济和社区发展第十二个五年规划纲要〉主要目标和任务工作分工》的通知（浦府［2011］371号）

◆关于下发《某某县区公共卫生工作联席会议2011年工作要点的通知》（浦公卫联［2011］2号）

◆关于下发《某某县区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案》的通知

◆关于下发《某某县区慢性病防治工作规划（2012～2015年）》的通知

◆某某县区人民政府关于批转新区卫生局制订的某某县区建设健康城区三年行动计划（2009～2011年）的通知（浦府［2010］72号）

◆某某县区人民政府关于印发某某县区建设健康城区（2012～2014年）行动计划的通知（浦府办［2012］16号）

◆某某县区人民政府关于印发某某县区妇女儿童发展“十二五”规划的通知（浦府［2011］228号）

◆某某县区人民政府关于印发某某县区全民健身实施计划（2011～2015）的通知（浦府［2011］285号）

◆中共某某县区委员会、某某县区人民政府关于印发《某某县区学生健康促进工程实施意见（2011～2015年）》的通知（浦委发［2011］306号）

◆某某县区人民政府关于印发某某县区青少年发展“十二五”规划的通知（浦府［2012］36号）

◆某某县区人民政府关于印发某某县区卫生事业发展“十二五”规划的通知（浦府［2012］39号）

◆某某县区人民政府办公室转发区卫生局等三部门制定的某某县区关于推进全科医师家庭责任制试点工作的实施意见的通知（浦府办［2010］78号）

◆某某县区人民政府办公室关于印发2010年某某县区实事项目和某某县区实施的市政府实事项目的通知（浦府办［2010］34号）

◆某某县区人民政府办公室关于印发2011年某某县区实事项目和某某县区实施的市政府实事项目的通知（浦府办［2011］90号）

◆某某县区人民政府办公室关于印发2012年某某县区实事项目和某某县区实施的市政府实事项目的通知（浦府办［2012］60号）

（2）行政部门制定慢性病防控规划和政策情况（部分）

◆关于印发《某某县区妇女儿童工作委员会2009年工作总结和2010年工作要点》的通知（浦妇儿工委［2010］2号）

◆关于印发《某某县区妇女儿童工作委员会2010年工作总结和2011年工作要点》的通知（浦妇儿工委［2011］4号）

◆关于印发《某某县区妇女儿童工作委员会2011年工作总结和2012年工作要点》的通知（浦妇儿工委［2012］3号）

◆关于印发《2011年某某县区卫生工作要点》的通知（浦卫［2011］1号）

◆关于印发《2012年某某县区卫生工作要点》的通知（浦卫［2012］16号）

◆关于下发《关于进一步推进全科医师家庭责任制工作的实施意见》（浦卫［2012］17号）

◆关于下发《2012年某某县区中医药工作要点》的通知（浦卫［2012］18号）

◆关于做好2012年重点工作推进及督查的通知（浦卫公办［2012］6号）

◆关于印发《2011年某某县区公共卫生工作计划》的通知（浦卫公卫［2011］8号）

◆关于印发《某某县区基本公共卫生服务项目绩效考核（2011版）》的通知（浦卫公卫［2011］39号）

◆某某县区关于进一步加强为退休及生活困难妇女开展妇科病、乳腺病筛查项目工作的通知（浦卫公卫［2011］9号）

◆关于印发《某某县区中小学健康教育实施意见》的通知（浦教德［2011］36号）

（四）队伍保障

1．工作情况简介

2000年2月，某某县区疾病预防控制中心成立，设立了慢性病防治科，目前中心共内设慢性病防治专业科室4个，分别为慢性病防治科（心脑血管防治与糖尿病防治）、肿瘤伤害防治与生命统计科、健康教育科和学校营养食品科，另有6个分中心，协助慢性病工作。专业及协助部门设慢性病管理岗位74个，现有人员67人，其中在编49人。某某县区妇幼保健所妇女保健科目前有18名在编人员，新区眼牙防所目前有牙防人员14名，其中在编人员10人。

2010～2012年某某县区疾病预防控制机构（含眼牙防所、爱卫办）对基层医疗机构指导总次数分别为1313次、798次、243次，平均每家医疗机构指导次数分别达到28．5次、17．3次、5．3次。对基层医疗机构开展培训次数分别为10次、16次、8次，培训内容主要涉及辖区人群慢性病现状、防治以及管理技术和方法。

2010～2012年某某县区疾病预防控制机构迎接上级指导次数分别为4次、9次、2次，接受上级培训次数分别为3次、7次、4次。

2010～2012年实施“百名医学专家支援农村”活动，区级以上医疗机构开展对基层医疗机构技术指导次数分别为5812次、5675次、49次，培训次数分别为4次、5次、5次，有力促进了全区慢性病防治工作的发展。

2．附件清单（列举部分）

（1）关于某某县区疾病预防控制中心部门设置及职责分工的通知

（2）关于某某县区卫生局所属有关事业单位规范设置的批复（沪浦编〔2010〕73号）

（3）某某县区疾病预防控制中心岗位设置方案

（4）某某县区各疾控机构慢性病防控人员名单

（5）某某疾控机构慢性病防治下基层督导、指导情况一览表（2010～2012年）

（6）某某疾控机构对基层医疗机构技术培训一览表（2010～2012年）

（7）某某疾控机构接受慢性病相关内容的上级指导、督导一览表（2010～2012年）

（8）某某疾控机构接受上级医疗机构技术培训一览表（2010～2012年）

（9）某某县区医疗机构对基层医疗机构指导汇总表（2010～2012年）

（10）某某医疗机构对基层医疗机构技术培训一览表（2010～2012年）

第二部分　社区诊断

（五）社区诊断工作

1．社区诊断工作开展情况

（1）工作情况简介

为了解全区慢性病流行现况及防控工作情况，某某县区历来极为重视开展社区诊断工作。2009年、2011年某某县区卫生局分别组织人员撰写了“某某县区社区诊断报告”，2012年某某卫生局组织组织人员撰写了“某某县区慢性非传染性疾病社区诊断报告”。定期开展的社区诊断工作，提供了详实的数据统计资料，全面反映了某某县区慢性病流行问题以及防控现况，为开展慢性病预防控制工作打下坚实基础。

2011年，某某县区疾病预防控制中心制定了本年度的社区诊断工作计划和实施方案；在新区多部门合作的基础上，以新区《某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年～2015年）》中期评估项目为依托，开展社区现场调查和数据收集。结合政府的相关政策及文献、既往慢性病有关项目数据以及某某县区疾病预防控制中心近年慢性病相关监测分析报告、数据统计汇总报表等，某某县区卫生局组织人员参照国家慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作的相关格式要求，从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作。社区诊断报告内容涵盖了某某县区截止至2011年12月31日的人口、社会、经济、政策与环境等基本情况，本地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况，并结合社区诊断结果提出符合本地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。

2011年的社区诊断显示慢性病防控工作日益受到政府的重视，慢性病防控经费逐步提高，同时也提示了某某县区目前存在着人口老龄化，慢性病危险因素持续较高水平，慢性病已成为新区主要死因，严重影响着居民的期望寿命。因此某某县区在下一步慢性病防治中，继续坚持政府主导、多部门合作、全社会参与的基本原则，以常住人口为服务对象，拓展慢性病管理范围；以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，营造健康环境氛围，深入推进全民健康生活方式，将慢性病防控关卡前移；强化基层医疗卫生机构的防治作用，加强高危人群发现，强化干预，纳入管理，促进预防、干预、治疗的有机结合；统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平；同时加强科研，以指导实际工作。

（2）附件清单：

◆某某县区慢性病社区诊断工作计划（2011年）

◆某某县区社区诊断工作实施方案（2011年）

◆社区诊断现场调查有关项目总结、报告（2009年、2011年）

◆社区诊断进展报告（2011年）

◆某某县区居民健康和高血压情况调查表

◆慢性病及其危险因素监测个人问卷（Ⅰ～Ⅲ）

◆慢性病及其危险因素监测家庭问卷

◆有关吸烟知识、态度和行为的无烟城市专项调查

◆某某县区慢性病中期评估调查表

◆高血压流行病学调查数据库

◆慢性病危险因素监测数据库

◆某某县区慢性病中期评估调查数据库

2．社区诊断报告

2011年度某某县区慢性非传染性疾病社区诊断报告摘要

某某县区卫生局在2011年《某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年～2015年）》中期评估的基础上，充分利用慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）政府多部门合作机制，发挥专业机构的技术优势，组织开展了某某县区慢性病工作，并对相关的信息和数据进行了分析，撰写了“某某县区慢性非传染性疾病社区诊断报告”，为制订慢性病防控政策、开展慢性病防治工作提供本底资料和科学依据。

（1）基本概况

某某县区面积为1429．67平方公里，全年平均气温16．9℃，空气优良率为92．6%，绿化覆盖率达36．1%，工业废水排放合格率为98．2%。全区辖13个街道和25个镇，共1150家村居委。2011年新区地区生产总值5484亿元，年均增长11．3%；地方财政收入500．3亿元，年均增长12．8%。共有医疗卫生机构1074家，床位14820张，医疗卫生人员28024人，各医疗机构诊疗总次数为3489．44万人次。

截止2011年年底，新区常住人口517．5万人，比上年净增13．06万人。其中外来常住人口214．64万人，比上年净增12．21万人；户籍人口278．53万人，比上年净增2．72万人。常住人口中65岁及以上的人口占10．31%，户籍人口当中65岁及以上人口构成比为15．20%，均高于上年构成比。

（2）居民健康、慢性病及其危险因素流行情况

2011年某某县区居民期望寿命为82．62岁，男性为80．26岁，女性为84．96岁。户籍居民前五位死亡原因依次是循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、内分泌营养和代谢疾病，前五位死亡原因总计占全死因的86．53%。

某某县区户籍居民高血压、糖尿病标化患病率分别为19．82%和8．81%，急性心肌梗塞发病率为49．10/10万，脑卒中发病率为246．82/10万，恶性肿瘤发病率为359．18/10万；冠心病死亡率为85．26/10万，脑卒中死亡率为119．21/10万，恶性肿瘤死亡率为238．02/10万。

成年男性居民吸烟率为57．97%，居民被动吸烟率为38．43%，饮酒率为25．18%，肥胖率为9．80%，超重率为32．93%。居民人均食盐摄入量中位数为6．9克/天。每天运动≥6000步当量的社区居民比率为43．25%，每天平均静坐生活方式超过5个小时。

（3）某某县区慢性病防控工作开展情况

某某县区先后制订和发布了17项涉及慢性病防控工作的文件政策。成立了公共卫生工作联席会议制度，建立了多部门合作的慢性病防控机制。形成了以专科防治机构为依托、社区卫生服务中心为基础的公共卫生服务体系，全面开展社区慢性病防治工作。新区以国家及某某市医改文件精神为基准，将慢性病防控工作纳入基本公共卫生服务项目，基本公共卫生服务经费也由2010年的每万户籍人口50万元调整至每万常住人口58万元，有力保障了慢性病管理项目和措施的落实到位。

开展高血压、糖尿病及肿瘤高危人群筛查和管理工作。定期开展慢性病及其危险因素监测、慢性病防治知识知晓率调查、社区居民营养膳食调查、慢性病健康行为促进干预等专项工作。

2011年新区高血压患者登记率达到40．84%，规范管理率为28．39%，血压控制率为25．40%；糖尿病患者登记率为27．69%，规范管理率为18．09%，血糖控制率为17．83%。2011年1～9月某某县区收到肿瘤报病卡共计18250张，开展初访新发病例16007例。应随访管理病人数为49645例，开展随访人次数为45273次。

（4）防控重点人群及策略措施

根据新区慢性病流调以及既往慢性病防控工作开展情况，确立下阶段我区慢性病防控重点人群主要为：高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病患者，肥胖人群、吸烟人群、糖尿病前期患者、职业高危人群等。

新区在下一步慢性病防治中，继续坚持政府主导、多部门合作、全社会参与的基本原则，以常住人口为服务对象，拓展慢性病管理范围；以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，营造健康环境氛围，深入推进全民健康生活方式，将慢性病防控关卡前移；强化基层医疗卫生机构的防治作用，加强高危人群发现，强化干预，纳入管理，促进预防、干预、治疗的有机结合；统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平；同时加强科研，以指导实际工作。

第三部分　监　测

（六）死因监测

1．工作情况简介

某某县区各区域从1973年起开展死因监测工作，1988年形成市站—区（县）站—地段（街道）医院、乡（镇）卫生院三级统计网，1990年开始进行计算机化管理，将本区户籍人口监测数据输入某某市死因登记报告系统，1998年开始流动人口死亡监测。2002年起，死因统计软件改版，利用ACCESS软件进行登记，死因分类标准为《国际疾病分类》ICD－10，死因大类为109种。2004年开始进行全国疾病监测系统死因监测网络报告，某某县区辖区内共有27家二、三级医院，其中24家医疗机构承担死因监测及网络报告工作，分别为5家三级医院，19家二级医院，其余3家医院为分院，网络直报在总院执行。

2006年4月，某某县区卫生信息网死因统计系统正式启用，启动了某某县区社区卫生服务中心死因统计网络报告系统，46家社区卫生服务中心承担社区死因监测工作。之后不断升级，达到国家死因网络直报系统、某某市死因医学登记系统、某某县区卫生信息网死因登记系统三网合一。目前二期系统正在试运行。

目前某某县区县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，审核率100%。不明原因疾病死亡构成比2010年为1．25%，2011年为1．09%，ICD－10编码错误率均低于2%。

某某县区不断完善死亡报告网络并定期进行死亡漏报调查，以获得相对准确的人群死亡率数据。为准确掌握婴儿死亡率，每年对本区产院进行婴儿死亡漏报检查，结果以简报形式反馈给各受检单位。每年对46家社区死亡登记报告人数与公安局注销户口的人数进行核对，除个别历年在外省死亡病例外，均为死亡监测掌握病例。中心于2011年7月和12月对本区24家二、三级医院开展了死因漏报调查，调查发现实际登记10207例死亡病例，同期死亡网络报告数10207例，网络报告漏报率为0。

某某县区每年进行死因监测综合分析并出具报告，描述某某县区户籍人口死亡原因发生规律及死亡变化趋势，2005年起每年的死亡监测报告内容涵盖背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果，并就监测结果提出建议，为政府制定疾病控制和预防保健政策提供科学依据。

图1　某某县区死因监测流程图

2．附件清单

（1）县级及以上医疗机构名册：某某县区东方医院、某某县区公利医院、某某县区妇幼保健院、某某交通大学医学院附属仁济医院某某分院、某某交通大学医学院附属某某儿童医学中心、沪东造船集团职工医院、某某县区中医院罗山分院、某某长航医院、某某市第七人民医院、某某县区肺科医院、某某县区人民医院、某某县区中医医院、某某县区传染病医院、某某中医药大学附属曙光医院某某分院、某某中医药大学附属龙华医院某某分院、某某县区浦南医院、某某市第一妇婴保健（某某分院）、黄浦区肿瘤防治院、某某市某某县区周浦医院、某某市监狱总医院、某某市某某县区南汇老年护理院、某某市某某县区南华医院、某某市某某县区光明中医医院、某某县区南汇中心医院。

（2）网络报告开始年份：2004年4月26日

（3）相关文件：

◆卫生部办公厅关于印发《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》的通知（卫办疾控发［2004］93号）

◆中国疾病预防控制中心关于对“不明原因肺炎病例”和“死亡病例”进行网络直报的通知（中疾控信发［2004］156号）

◆中国疾病预防控制中心关于印发《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》的通知（中疾控信发［2007］511号）

◆关于建立《某某市外来流动人口大于等于1周岁死亡登记一览表》和《出生医学记录单交接登记》专册的通知（沪卫办［2002］2号）

◆关于切实加强居民病伤死亡原因填报、调查、统计工作的通知（沪卫办［2004］27号）

◆关于实施“不明原因肺炎病例”和“因病死亡病例”网络直报有关工作的通知（沪卫疾控［2004］26号）

◆某某市生命统计工作手册（2006年）

◆某某县区死亡病例报告管理办法（2012年）

◆某某县区卫生信息网死因报告系统操作手册（2010年）

（4）网络报告工作记录：《某某县区死亡病例网络直报执行情况登记表》、《死亡医学证明书死亡原因复核一览表》、《医院证明书填报质量评估表》

（5）漏报调查相关文件（节选2011年资料）

◆2011年某某县区死亡漏报调查工作计划

◆2011年某某县区死亡漏报调查工作总结

◆2011年某某县区婴儿死亡报告制度检查通知

◆2011年某某县区婴儿死亡报告检查情况

◆2011年某某县区死亡单与公安注销户口核对情况统计表

（6）死因监测相关数据表格

◆2011年某某县区网络报告执行情况登记表

◆2011年某某县区人口及其变动情况统计表

◆2011年某某县区死因编码质量统计表

◆某某县区户籍和流动人口死亡数据库（截屏）

◆某某县区各派出所每季居民死亡数核对单

◆某某医疗机构重危婴儿追踪对象一览表、数据库

◆月录入质量核对表

◆2011年某某县区公安局注销户口名单

（7）综合分析及报告

◆居民病伤死亡原因报表（2011年）

◆某某县区居民出生、死亡监测简析（2011年）

◆某某县区居民生命统计年报分析（2011年）

（七）慢性病及危险因素监测

1．慢性病及危险因素核心指标监测调查工作简介

慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为某某市居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。某某县区作为某某市改革开发的前沿，随着人口老龄化程度加重、农村居民的快速城镇化、居民生活方式的改变，慢性病患病率及其危险因素流行情况也日益严重。

为了解某某县区居民慢性病及其危险因素流行现况，某某县区每年结合相关课题和日常工作，对社区居民的身高、体重、腰围、血压、血糖等健康指标进行监测。2009～2010年和2011年分别抽取某某县区高桥社区开展糖尿病高危人群筛查工作，分别调查了1317位和476位社区居民。2010年抽取十个社区开展居民健康状况监测调查，共调查6千余人，完成居民慢性病（高血压、糖尿病、高血脂）及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）的监测调查。根据调查结果，撰写了相关监测报告：《2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作报告》、《2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作报告》和《2010年某某县区居民健康状况监测调查结果报告》。报告内容涵盖了开展监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，对某某县区居民的慢性病流行现况及危险因素核心指标进行了分析，为某某县区慢性病的预防控制工作政策制定提供了详实资料。

2．全人群抽样调查工作简介

2010年，某某县区根据市疾病预防控制中心《关于开展2010年某某市慢性病及其危险因素监测工作的通知》（沪疾控［2010］8号）文件的通知，组织开展了某某县区全人群的慢性病及其危险因素监测工作。

2010年慢性病及其危险因素监测的调查对象为在新区居住6个月以上且年满15岁的居民。按照多阶段分层整群随机抽样的方法，在新区随机抽取8个乡镇（街道），每个乡镇（街道）随机抽取4个村（居委会），每个村（居委会）按照整群简单随机抽样的方法，再随机抽取52户，每户用KISH表法随机抽取1名15岁及以上居民进行调查，各被抽居委调查户置换率应在10%以下。经过4轮抽样，某某县区完成了凌二、赵桥等32个居委1664户家庭的抽样工作。

本次调查采用集中和入户调查相结合的形式。问卷调查主要内容包括家庭情况、个人基本情况以及危险因素状况，体检包括血压、身高、体重、腰围等的测量。调查完成过后，某某县区疾病预防控制中心又组织人员对相关数据进行了统计分析，撰写了《某某县区2010年慢性病及其危险因素监测报告》。

本次共调查了1664人，其中男性828人，女性836人，调查人群的年龄结构与全区人口统计的年龄结构没有显著性差别。监测结果显示，某某县区居民高血压患病率为24．5%、糖尿病患病率为5．8%，高血脂患病率为8．7%，肥胖者9．8%，慢阻肺患病率为3．4%，恶性肿瘤患病率为1%。在危险因素方面，某某成年男性居民吸烟率为43%、居民被动吸烟率为38．4%、饮酒率为25．2%、每天静坐生活方式约为6个小时。总体来说，某某县区居民慢性病流行情况较为严重，危险因素流行情况也不容乐观，某某县区急需加强慢性病工作。

3．监测报告撰写工作简介

为了解我区居民慢性病及其危险因素流行现况，从2007年起，某某县区即按照某某市的统一布置，每三年开展1次全区居民全覆盖抽样调查工作，建立居民慢性病及其危险因素数据库，掌握我区居民的健康状况及危险因素流行状况动态变化。至今已经于2007年、2010年开展了两次大规模的慢性病及其危险因素监测工作，并撰写了相关监测结果报告。

2011年，根据国家慢性病综合防控示范区创建工作要求，某某县区对2010年的相关监测数据结果进行了统计分析，分别撰写了《2010年某某县区居民慢性病及其危险因素监测结果报告》、《2010年某某县区居民健康状况监测调查结果报告》，报告内容涵盖了开展监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，对某某县区居民的慢性病及危险因素流行现况进行了分析，为某某县区慢性病的预防控制工作政策制定提供了详实资料。《2010年某某县区居民健康状况监测调查结果报告》里，除了对慢性病危险因素如吸烟、运动、饮食、静坐等因素进行了分析，还对某某县区居民的高血压、糖尿病、高血脂以及营养状况等进行流行病学分析，全面展现了某某县区居民的健康状况及危险因素流行情况。两份报告，对某某县区开展慢性病防治工作提供了有力的依据。

4．附件清单（节选）

（1）2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作相关资料

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查计划

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查方案

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作培训资料

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查物资准备说明及发放清单

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查预约信

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查登记表

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作进展报告

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查调查问卷

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作质控资料

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查数据库

◆2011年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作报告

（2）2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作相关资料

◆某某市公共卫生新三年行动计划——某某市社区糖尿病高危筛查工作协议书

◆2009～2010年某某县区糖尿病高危人群筛查工作计划

◆2009～2010年某某县区糖尿病高危人群筛查方案

◆2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作培训资料

◆2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查预约信

◆2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作进展报告

◆2009年某某市社区糖尿病高危人群筛查调查表

◆2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作质控资料

◆2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查数据库

◆2009～2010年某某县区社区糖尿病高危人群筛查工作报告

（3）2010年慢性病及其危险因素监测工作相关资料

◆关于开展2010年某某市慢性病及其危险因素监测工作的通知（沪疾控慢［2010］8号）

◆2010年某某市慢性病及其危险因素监测工作协议书

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测工作实施方案

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测调查时间安排表

◆2010年某某市慢性病及其危险因素监测工作手册

◆2010年某某市慢性病及其危险因素监测培训课件

◆2010年某某市慢性病及其危险因素监测项目会议及培训资料

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测调查进度周报表

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测工作相关物资领用登记表

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测项目知情同意书

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测工作相关简讯

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测项目工作照片

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测工作质控及督导记录

◆2010年某某县区慢性病及其危险因素监测数据库

◆2010年某某县区居民慢性病及其危险因素监测报告

（4）2010年某某县区居民健康状况监测工作相关资料

◆2010年某某县区居民健康状况及慢性病相关因素现场调查工作实施方案

◆2010年某某县区居民健康状况及慢性病相关因素现场调查培训资料

◆2010年某某县区居民健康状况及慢性病相关因素现场调查数据库

◆2010年某某县区居民健康状况及慢性病相关因素调查监测结果报告

（八）肿瘤登记

1．工作情况简介

1995～2001年，原某某县区和原南汇区两区的肿瘤防治工作由各自的肿瘤防治办公室完成。2001年肿瘤防治工作移交给疾病预防控制中心慢性病防治科。2009年两区合并后统一由某某县区疾病预防控制中心肿瘤伤害防治与生命统计科室肿瘤防治条线完成。截至2012年，全区共有24家二级以上具有肿瘤诊断资质的医疗机构均参与恶性肿瘤登记报告工作。

肿瘤报告单位的首诊医师均要填写肿瘤病例报告卡，并每月统一送至区疾病预防控制中心，按照户籍地址分发至各社区卫生服务中心进行初访，如属于本区则建立长效管理，建立随访卡。对无病例报告卡的肿瘤死亡病例由各社区肿瘤防治人员补填肿瘤病例报告卡。跨区则定期与某某市其他区县疾病预防控制中心进行交换。

为保证登记资料准确性和完整性，某某县区对本区肿瘤责任报告医院每年开展漏报调查，并每月对报告卡的完整性进行卡面质量控制。每年针对肿瘤数据库有逻辑错误逐一进行核实、修改。每年开展全死因核对来获得未落实随访病例的生存、死亡和户口迁移信息。

2011年某某县区死亡发病比为0．63；病理诊断率为74．79%，仅有医学死亡证明书（DCO%）比例为8．06%，发病率与前一年比较上升4．19%，各项指标均控制在一定范围之内，以确保肿瘤登记资料的质量。

2．恶性肿瘤发病死亡和生存的年度报告工作简介

年报制度的建立标志着肿瘤登记工作的常规化和制度化。2008年某某县区首次建立了恶性肿瘤年报制度，并对某某县区1993年以来的恶性肿瘤资料进行整理和评价。

恶性肿瘤年报涉及某某县区肿瘤登记概况、资料来源及收集流程、质量控制及评价、统计指标和方法、恶性肿瘤发病死亡情况、现患病人情况及生存情况等诸多方面，旨在全面的评价某某县区的肿瘤登记工作，并为卫生决策人员、科研人员及卫生相关工作人员提供研究的基础数据。

肿瘤登记资料包括人口学资料、新发病例资料、死亡病例资料、生存资料和现患资料。人口学资料来源于某某县区定期发布的户籍人口数；新发病例资料来源于某某市所有二级以上具有恶性肿瘤诊断能力的医疗机构；死亡病例资料来源于某某县区疾病预防控制中心生命统计部门；生存资料来源于社区肿瘤条线医生定期对每例新发或存活病例进行随访，获得病例的生存信息；现患资料来源于属于本区户籍存活的恶性肿瘤患者的诊断、治疗、复发、转移等信息。

为确保肿瘤资料的完整性和准确性，某某县区对收集的肿瘤病人信息进行质量控制和评价。对二级以上医疗机构报告的恶性肿瘤病例（包括中枢神经系统良性肿瘤）进行卡面质量控制，将填写不完整、字迹潦草、诊断不明确等的不合格卡退回核实重填，并每年对二级以上医疗机构开展漏报调查，核查住院病史、门急诊及相关检验科室的肿瘤登记信息；对肿瘤数据库有逻辑错误的逐一进行核实、修改，并进行重复剔出，开展全死因核对获得未落实随访的病例的生存、死亡和户口迁移信息；计算质量控制核心指标死亡发病比例、病理诊断率、仅有医学死亡证明书的病例比例（DCO%）、发病率与前一年比较结果等以最终评价肿瘤登记资料的质量。

图2　某某县区肿瘤发病报告工作流程

同时，将肿瘤登记资料个案数据计算肿瘤相应指标：发病率和死亡率、标化发病率和标化死亡率、年龄别发病率和死亡率、截缩率、累积率、现患率及生存期及各社区恶性肿瘤发病和死亡率。

某某县区肿瘤登记年报制度自开展至今已经走过4个年头，虽小有成效但在编制年报的过程中也有许多不足之处，随着肿瘤登记制度的逐步规范，肿瘤报告及登记质量的不断提高，肿瘤年度报告工作也必将逐渐走向成熟，从而为更多的卫生工作人员及科研人员提供更加规范、准确和全面的基础资料。

3．附件清单

（1）某某县区具备肿瘤诊治能力的医疗机构名单：某某交通大学医学院附属仁济医院某某分院、某某交通大学医学院附属某某儿童医学中心、某某县区东方医院、某某交通大学医学院附属第九人民医院某某分院、复旦大学附属华山医院某某分院、某某中医药大学附属龙华医院某某分院、某某中医药大学附属曙光医院某某分院、某某县区公利医院、某某县区浦南医院、某某县区人民医院、某某市第七人民医院、某某县区南汇中心医院、某某市某某县区南华医院、某某市某某县区周浦医院、某某长航医院、某某县区妇幼保健院、某某县区中医院、某某市某某县区光明中医医院、某某县区传染病医院、某某县区肺科医院、某某市某某县区南汇老年护理院、海员医院某某分院、沪东造船集团职工医院、某某市监狱总医院。

（2）相关文件、方案、计划、总结（节选）

◆某某市恶性肿瘤报告办法（沪卫疾控［2001］61号）

◆恶性肿瘤病例报告登记和随访管理工作质量控制方案

◆工作任务委托协议书（2010～2012年度）

◆恶性肿瘤病例初访、随访工作要求

◆肿瘤病例发病报告流程

◆某某县区肿瘤病例随访工作推荐流程

◆某某县区肿瘤漏报调查要求

◆2011年某某县区肿瘤患者初访随访质控报告

◆2011年某某县区肿瘤漏报调查工作总结

◆2011年某某县区肿瘤报告年度工作计划

◆2011年某某县区肿瘤报告年度工作总结

（3）开展肿瘤报告、随访机构一览表

◆某某县区开展肿瘤报告二、三级医疗机构名册

◆某某县区肿瘤防治工作社区名单

◆医疗机构名单和相关人员联系方式

（4）肿瘤登记数据相关资料

◆某某市恶性肿瘤病例报告卡（某某市疾病预防控制中心）

◆某某市肿瘤病例登记报告系统（某某市疾病预防控制中心，2010年5月）

◆某某县区肿瘤发病死亡数据库（2002～2009）

◆2011工作年度区县肿瘤报告卡管理工作月报表

◆2011年医院肿瘤报告卡上报统计表

◆2011年某某县区癌情统计表

（5）年度分析及报告

◆2011年某某县区肿瘤报告系统数据清洗说明

◆2011年度某某县区恶性肿瘤发病、死亡报表

◆2011年某某县区恶性肿瘤年报分析

（九）心脑血管事件报告

某某县区从1996年起开始在某某县区部分社区试点开展心脑血管疾病监测报病工作。2009年，合并后的某某县区45家社区卫生服务中心及10家二、三级综合性医疗机构，按照要求开展心脑血管疾病监测工作。2012年，根据国家慢性病示范创建工作任务要求，在所有医疗机构推进心脑血管疾病监测报病工作。目前，某某县区所有社区卫生服务中心及二、三级综合性医疗机构均已开展心脑血管疾病监测工作，覆盖率100%。

2011年，全区共报脑卒中、冠心病13900例，其中7家监测点（潍坊、上钢、机场、陆家嘴、祝桥、新场、航头社区卫生服务中心）共报2487例。通过组织7家监测点单位进行软件系统录入，完成心脑监测报病数据共10741条。

2011年开展心脑血管病监测点病例报告漏报调查，其中调查医院门诊及住院病例数2590例，发现心脑血管疾病病例887人。经过核对，发现实报886例，漏报1例，漏报率0．1%；社区人口调查30662人，发现心脑血管疾病患者288例，其中实报276例，漏报12例，漏报率4．17%。

根据全区监测和7家心脑血管疾病监测点监测的数据，进行综合分析，撰写分析报告，为政府制定疾病控制和预防保健政策提供科学依据。

2．年度监测综合分析报告工作简介和主要发现

2012年3月，某某县区根据2011年心脑血管疾病监测数据以及质控结果，组织人员对进行统计分析，撰写了2011年某某县区心脑血管疾病监测分析报告。该报告从背景、目的、监测方法、监测内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现与建议等方面，对该年度心脑血管疾病监测工作进行了全方位的分析评价，为政府制定心脑血管疾病预防和控制提供科学依据。

报告撰写组成员一共5人，其中副高1人、中级1人，初级3人，包括了三名研究生。报告初稿完成之后，于3月下旬邀请包括市疾控、复旦医学院等单位的流行病学、心脑血管疾病防治专家进行了审核、修改，最后形成正式定稿。

年度报告主要发现：

2011年中，某某县区各社区共报脑卒中、冠心病病例13900例。7家心脑血管疾病监测点社区卫生服务中心（潍坊、上钢、机场、陆家嘴、祝桥、新场、航头社区卫生服务中心）共报告相关病例2487例。对监测点的数据进行分析显示，2011年某某县区急性心肌梗死发病率为49．10/10万，死亡率为19．52/10万，脑卒中发病率为246．82/10万，死亡率为119．21/10万，冠心病死亡率为85．26/10万。男女心脑血管疾病发病及死亡率没有显著性差别，均随着年龄的增长而显著增加，其中60岁以上发病率及死亡率急剧增加。从历年流行水平来看，2011年的脑卒中发病率及死亡率均较2010年有所增高，但略低于2009年。最近五年，某某县区心脑血管疾病发病率及死亡率呈总体下降趋势。

3．附件清单

（1）某某县区参与心脑血管事件监测报病的医疗机构名单：仁济医院东院、曙光医院东部、某某市某某县区东方医院、第七人民医院、某某市某某县区公利医院、周浦医院、浦南医院、某某县区人民医院、某某县区中医医院、南汇中心医院、光明中医医院、某某市南汇区老年护理院、杨思社区卫生服务中心、陆家嘴社区卫生服务中心、潍坊社区卫生服务中心、塘桥社区卫生服务中心、花木社区卫生服务中心、洋泾社区卫生服务中心、沪东社区卫生服务中心、浦兴社区卫生服务中心、金杨社区卫生服务中心、金桥社区卫生服务中心、合庆社区卫生服务中心、王港社区卫生服务中心、唐镇社区卫生服务中心、曹路社区卫生服务中心、高行社区卫生服务中心、高东社区卫生服务中心、高桥社区卫生服务中心、凌桥社区卫生服务中心、东明社区卫生服务中心、三林社区卫生服务中心、北蔡社区卫生服务中心、康桥社区卫生服务中心、上钢社区卫生服务中心、迎博社区卫生服务中心、周家渡社区卫生服务中心、南码头社区卫生服务中心、周浦社区卫生服务中心、黄楼社区卫生服务中心、张江社区卫生服务中心、六灶社区卫生服务中心、机场社区卫生服务中心、孙桥社区卫生服务中心、川沙社区卫生服务中心、六团社区卫生服务中心、老港社区卫生服务中心、大团社区卫生服务中心、新场社区卫生服务中心、宣桥社区卫生服务中心、惠南社区卫生服务中心、祝桥社区卫生服务中心、航头社区卫生服务中心、芦潮港社区卫生服务中心、泥城社区卫生服务中心、书院社区卫生服务中心、万祥社区卫生服务中心、联洋社区卫生服务中心、江镇社区卫生服务中心。

（2）相关文件

◆某某市心脑血管疾病监测总体方案及工作手册（某某市疾病预防控制中心，2009）

◆某某市关于印发《某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年～2015年）》的通知（沪卫疾控［2000］46号）

◆关于下发《某某县区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案》的通知（浦公卫联［2012］1号）

◆2011年某某县区心脑血管疾病监测工作计划

◆2011年某某县区心脑血管疾病防治工作计划

◆某某县区心脑血管疾病防治服务规范

◆2011年某某县区心脑血管疾病监测工作漏报调查方案

◆2011年某某县区心脑血管疾病监测工作总结报告

（3）心脑血管疾病报告相关工作记录

◆某某县区心脑血管疾病监测质控操作要点

◆某某县区心脑血管疾病防治工作简讯

（4）心脑血管疾病报告数据相关资料

◆某某县区心脑血管疾病发病、死亡报告卡

◆2011年某某县区心脑血管疾病监测数据电脑录入质控记录表

◆2011年某某县区心脑血管疾病报告漏报调查汇总表

◆2011年某某县区心脑血管疾病监测病例细表

◆某某县区心脑血管疾病监测数据库（2001～2011）

（5）年度分析及报告

◆某某县区心脑血管疾病监测年报表（2011）

◆某某县区心脑血管事件监测综合分析报告（2011年）

第四部分：健康教育和健康促进

（十）媒体宣传

1．工作情况简介

长期以来，某某县区卫生系统一直注重慢性病防治工作的媒体宣传，每年制定当年健康教育媒体宣传活动计划和方案。新区各级卫生部门与市、新区各主流媒体长期保持良好合作，积极利用媒体做好各类卫生知识的普及宣传，并采访报道各类宣传活动及新区居民健康水平。

新区各级卫生部门积极联系《某某时报》、某某电视台、某某人民广播电台、某某卫生官方微博等新闻媒体，采访报道新区重大宣传活动和卫生事件，定期传播疾病防治知识及健康生活方式等内容。

新区卫生部门与《某某时报》协作设置健康专栏，根据疾病流行情况和新区居民健康需求，定期发布健康防病知识、健康提醒和健康生活方式知识。2010年至今，刊登慢性病防治及健康生活方式相关内容28次，受众130万人；在《某某时报》、某某电视台、某某人民广播电台等媒体报道慢性病相关宣传活动约180次，受众约660万人。《某某时报》健康专栏2010年登载11期，各类慢性病相关报道4次；2011年登载12期，各类慢性病相关报道16次；2012年至今登载5期，各类慢性病相关报道2次。

新区卫生部门与某某电视台和某某人民广播电台积极合作，接受电视台采访报道新区各类宣传活动，广泛传播慢性病防治健康知识。自2010年起在某某电视台设置了3个宣传专栏：全民控烟促健康、科学防病促健康、珍爱生命远离毒品。2010年，宣传活动报道、慢性病知识科普讲座共43次；2011年，宣传活动报道、慢性病知识科普讲座共46次；2012年至今，宣传活动报道、慢性病知识科普讲座共13次。

2010年，某某县区食药监局与某某广播电台联手推出《伴你同行》健康栏目，每周三定期播出有关科学防治疾病等知识，截至目前累计播出115次；2011年，某某健康促进委员会、某某县区卫生局与某某广播电台联手推出了一档健康广播节目——《健康直通车》。节目通过FM106．5和FM100．1频道在每周六的下午13：00～14：00时播出，每一期节目都将邀请一名市、区资深医学专家走进直播室，结合时下健康热点和工作重点，通过《名医面对面》、《健康加油站》、《健康你我他》、《健康广场》等板块，为听众答疑解惑，提供具体的健康指导，让健康生活的理念深入人心。《健康直通车》栏目为某某县区健康促进工作开辟了新的宣传窗口，牢牢把握正确的舆论导向，宣传内容力争贴近群众，贴近生活，贴近健康，促进工作，把“四控一动”健康生活方式、公共场所控制吸烟等内容作为宣传重点，突出节目的针对性、教育性、知识性、趣味性和娱乐性，成为某某县区慢性病防治健康促进工作的又一个品牌。

新区卫生局官网自2011年12月开设健康信息专栏，发布健康生活方式等信息26条。某某县区疾病预防控制中心门户网站自2010年起开设健康指引专栏，设置传染病、慢性病、职业病、暴力伤害和安全、健康知识等专栏，每月发布更新健康防病知识及活动信息。2010年至今，慢性病专栏共发布慢性病防治知识28次，健康教育专栏共发布健康素养知识与技能33次，受众约30万人左右。其中2010年慢性病专栏发布14篇，健康知识专栏发布21篇；2011年慢性病专栏发布11篇，健康知识专栏发布8篇；2012年至今慢性病专栏发布3篇，健康知识专栏发布4篇。

新区重视新媒体的开发利用：2011年11月28日开通某某卫生微博，2012年3月12日开通某某健康教育微博，2012年3月30日开通某某慢性病防治微博。截止2012年5月底，某某卫生微博共发布健康相关知识和信息300次，受众近万人；健康教育微博共发布健康素养知识及技能、健康生活方式等内容58次，受众近万人；慢性病微博共发布各类慢性病防治知识24次，受众近万人。

某某县区还积极推动户外广告牌播放慢性病防治公益广告的播放工作，共收集整理统计出新区辖区内各类电子户外广告屏714处，不定期播放慢性病防治公益广告的播放。

2．媒体宣传相关内容

（1）每年度传播计划

是否有传播计划：　是

传播计划名称：　2011年新区健康教育与健康促进工作计划及媒体传播实施方案

制定传播计划的机构名称　　主要制定方名称：某某县区疾病预防控制中心健康教育科

其他合作机构名称：　相关媒体

（2）在当地主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置健康教育宣传专栏

表1　主流大众设置媒体宣传专栏情况

（3）在电视台宣传慢性病防治知识和技能

是否在电视台进行宣传：　是

宣传节目名称：　某某新闻

播出电台名称：　某某电视台

播出频次：　102次

具体播出时间：第一次　2010年　3月　3日

第二次　2010年　5月　31日

第三次　2010年　9月　20日

第四次　2010年　11月　15日

第五次　2011年　3月　14日

第六次　2011年　4月　20日

第七次　2011年　5月　31日

第八次　2011年　9月　20日

第九次　2011年　10月　11日

第十次　2011年　11月　14日

（4）在公共场所设置户外广告牌、电子显示屏等

设置数量：　2块（个）

设置种类：　户外广告牌（注：户外广告牌、电子显示屏等）

设置地点：1．张杨路居家桥路

　　　　　2．某某游泳馆

宣传核心内容：1．健康四大基石

　　　　　　　2．慢性病防治知识

3．附件清单

（1）2011年新区健康教育与健康促进工作要点（计划）

（2）2011年新区媒体传播策划方案

（3）2011年新区健康教育媒体传播实施方案

（4）2012年新区健康教育与健康促进工作要点（计划）

（5）2012年新区健康教育媒体传播实施方案

（6）2012年新区慢性病相关宣传活动实施方案

（7）2010～2012年某某时报健康专栏慢性病相关内容列表

（8）2010～2012年某某电视台慢性病相关节目情况

（9）某某县区公共场所电子广告屏情况

（十一）宣传资料技术支持

1．工作情况简介

新区各级卫生部门关注大众健康知识的普及教育，每年进行各类健康教育资料的收集、整理和归类，转发上级部门各类宣传画报、折页、健康教育处方，并开发制作各类疾病防治知识宣传折页、处方、海报及各类健康小礼品，定期向基层卫生服务机构及相关企事业单位发放。通过在各种卫生主题日活动时开展健康咨询活动及健康讲座，同时发放相关宣传资料和礼品，并定期更换辖区内医疗机构及村居委等各类宣传橱窗、健康长廊、户外电子屏的健康知识，向居民、学校学生、企业员工等各类人群开展健康教育和健康促进。

2010年，新区向基层卫生服务机构提供自制及转发的慢性病防治及健康素养知识方面的宣传资料共计58种，其中自制宣传折页和处方17种，宣传栏模板11种，宣传礼品8种；2011年，新区向基层卫生服务机构提供自制及转发的慢性病防治及健康素养知识方面的宣传资料共计64种，其中自制宣传折页和处方14种，宣传栏模板10种，宣传礼品11种；2012年，新区向基层卫生服务机构提供自制及转发的慢性病防治及健康素养知识方面的宣传资料共计16种，其中自制宣传折页和处方2种，宣传栏模板2种，宣传礼品4种。

新区结合各类卫生日开展有针对性的大型宣传活动和健康咨询活动。由某某县区疾病预防控制中心、爱卫办等机构向基层提供卫生日活动主题和核心信息，基层有针对性地对社区居民、企业职工及学生等开展现场咨询活动。2010年，共提供慢性病相关咨询活动核心信息7种，开展现场咨询活动417次；2011年，共提供慢性病相关咨询活动核心信息7种，开展现场咨询活动466次；2012年至今，提供慢性病相关咨询活动核心信息2种，开展现场咨询活动115次。

新区根据当年疾病防治进展及各类宣传活动需求，转发或自制各类健康相关音像资料，下发至基层卫生服务机构定期播放，普及大众健康知识。2010年，共提供慢性病相关音像资料4种；2011年，提供慢性病相关音像资料7种；2012年，提供慢性病相关音像资料3种。

新区根据各类卫生日宣传计划和辖区居民健康教育工作安排，每年制定出社区开展各类健康讲座的计划，由某某县区疾病预防控制中心、爱卫办等部门根据讲座主题提供有针对性的核心信息及参考教案，对社区相关条线工作人员开展培训，或邀请专家进入社区企业，对居民和员工开展相关健康讲座。2010年，共提供慢性病相关健康知识讲座核心信息或讲座PPT10种，开展区级讲座约7场，社区讲座约127场；2011年，共提供慢性病相关健康知识讲座核心信息或讲座PPT12种，开展区级讲座约14场，社区讲座约130场；2012年，共提供慢性病相关健康知识讲座核心信息或讲座PPT6种，现已开展区级讲座3次。

2．某某县区宣传资料技术支持情况

表2　2010～2012年某某县区宣传资料技术支持情况

3．附件清单（节选）

（1）2011年某某县区相关机构为基层提供慢性病防控宣传资料及模板情况

（2）2011年某某县区相关机构为基层提供公众健康咨询活动核心信息情况

（3）2010年至今某某县区相关机构为基层提供慢性病防控音像资料模板情况

（十二）社区宣传和支持性环境

1．工作情况简介

社区宣传和支持性环境是慢性病防治的工作重点，新区各街镇和社区卫生服务中心加大投入，逐步将慢性病防治的社区宣传和支持性环境的硬件建设纳入了工作重点。

截止到目前为止1036个村居委有至少一个以上的健身场所，覆盖率达90．1%。其中有1036个村居委有健康教育活动室（其中16个村居委和临近村居委共用）村居委健康教育活动室覆盖率达90．1%。

新区统筹安排全区健教业务指导和培训讲座等工作，从讲座规模、现场实施、效果评估、到资料整理均按照统一要求实施。2010年新区共开展慢性病相关知识讲座517场，累计听讲人数达27207人，其中结合4个慢性病防治卫生宣传日共组织社区讲座219场，听讲人数达8834人；2011年新区在慢性病宣传日继续开展讲座的同时，结合社区健康大讲堂、中医药进社区等举办了有特色的社区慢性病讲座。2011年新区共开展慢性病相关知识讲座924场，累计听讲人数达56173人，结合4个慢性病防治卫生宣传日共组织社区讲座232场，听讲人数达9242人；新区卫生部门举办区级层面慢性病防治巡讲8场受众495人，中医药进社区20场受众1700人；社区健康大讲堂14场受众995人。2012年，截止到目前为止全区共开展慢性病相关知识讲座356场，累计听讲人数达20950人，结合已经开展的卫生宣传日肿瘤宣传周、碘缺乏病等宣传活动举办26场讲座，受众1763人。各个社区根据区卫生局和区疾病预防控制中心的工作要求，每年开展不少于4次的慢性病讲座，每次讲座要求50人以上，并按照统一的资料要求进行汇总整理存档。

新区各个社区利用宣传栏等阵地开展慢性病知识宣传，每2个月至少有一期慢性病防治相关内容。2010年宣传栏有1094个，覆盖了全区95．1%的村居委；2011年宣传栏1098个，覆盖了95．1%的村居委；2012年目前有宣传栏1105个，社区覆盖率达96．1%。据统计，近三年全区每个宣传栏每年宣传慢性病和健康生活方式的期数分别为：9．67、9．72、9．88，逐年递增。

某某县区疾病预防控制中心根据基本公共卫生服务包中健康教育和健康促进工作的要求，要求各个社区卫生服务中心为辖区内居民提供各类宣传材料。每年除转发市级、区级宣传资料外，各社区须根据自身需求自制各类宣传资料不少于6种，并留存资料发放记录和样张。新区47家社区，2010年自制各类宣传资料194种，其中慢性病相关资料134种；2011年自制各类宣传资料308种，其中慢性病相关资料235种；2012年已自制各类宣传资料156种，其中慢性病相关资料114种。新区在社区和医院就诊等环境滚动播放慢性病和健康生活方式的视频，宣传视频滚动播放每周不少于3次，做好每次播放的记录。

2．内容

3．附件清单

（1）某某县区健康教育活动室分布情况一览表

（2）2010年至今某某县区社区健康讲座情况汇总表

（3）某某县区村（居）委慢性病综合防控宣传栏设置情况一览表

（十三）儿童青少年健康促进

1．工作情况简介

儿童青少年健康促进是学校健康教育的重要组成部分，是培养学生良好卫生习惯、建立健康生活方式和良好心理素质的重要途径，更是提高整个民族文明、卫生、健康素质的根本措施。

新区教育局始终以促进学生健康为宗旨，坚决落实儿童青少年健康促进工作，为每一位学生的终生发展奠定坚实的基础。新区教育局认真落实《学校卫生工作条例》和《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》（中发［2007］7号）精神，落实教育部《中小学健康教育指导纲要》的精神，转发《某某市中小学健康教育实施方案》，并在每年年度工作计划中明确学校健康促进工作要求，形成良好的健康教育工作机制。

近年来，新区各学校均建立健康教育领导小组，确定工作目标、步骤、措施，有计划、有目的、有评价地开展健康教育活动，促使学生主动采取有利于健康的行动，旨在培养学生的健康意识与公共卫生意识，提高学生自我保健能力，掌握必要的健康知识和技能，使学生能自觉地采纳和保持有益于健康的行为和生活方式，促进学生身心和谐健康发展。

新区各中小学和幼儿园学校健康教育开课率达到100%，健康教育工作坚持做到“五有”，即有课本、有教案、有课时、有考核、有评价；充分利用学校广播、电视、宣传栏、黑板报、健康小报等形式，积极开展卫生知识宣传，开展“全国学生青春期及口腔健康教育大行动”；充分利用全国爱耳日、全国爱眼日、世界卫生日、世界红十字日、中国学生营养日、世界无烟日、国际禁毒日及全国爱国卫生月等进行广泛的宣传健康的生活方式，使卫生保健意识深入人心，提高学生自我保护意识。

截止2012年，新区共有中小学315所，托幼机构221所。中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率达到100%，幼儿园开设健康讲座覆盖率达到100%。

2．中小学、幼儿园健康教育开展情况

3．附件清单

◆关于转发《某某市教育委员会关于转发〈教育部办公厅卫生部办公厅关于进一步加强学校控烟工作的意见〉的通知》的通知（浦教德［2010］39号）

◆关于开展《某某市建设“健康校园”（2009～2011年）行动计划》某某县区健康促进学校创建申报及中期评估工作的通知（浦教德［2010］41号）

◆关于转发《某某市教育委员会中国教育工会某某市委员会关于进一步做好2011年寒假期间学校禁烟控烟工作的通知》的通知（浦教德［2011］1号）

◆关于开展《某某市建设“健康校园”（2009～2011年）行动计划》某某县区终期评估工作的通知（浦教德［2011］18号）

◆关于印发《某某县区中小学健康教育实施意见》的通知（浦教德［2011］36号）

◆关于转发《中共某某县区委员会某某县区人民政府关于印发〈某某县区学生健康促进工程实施意见（2011～2015）〉的通知》的通知（浦教德［2011］49号）

◆关于命名第三轮某某县区健康促进学校的通知（浦教德［2012］7号）

◆关于迎接国家卫生城区复审工作的通知（某某县区教育局，2012）

◆关于做好某某县区创建慢性病防控示范区相关工作的通知（某某县区教育局，2012）

◆某某县区学生健康促进工程文件汇编（某某县区教育局，2011）

◆2011年某某市某某县区学生健康促进大会资料汇编（某某县区教育局，2011）

（十四）宣传日活动

1．工作情况简介

新区结合各类卫生宣传日，在重点场所开展各类疾病防治宣传活动，宣传活动覆盖社区居民、企业员工、学生、外来农民工等各类团体。每年在某某市健康教育周、防治碘缺乏病日、高血压日、糖尿病日、世界卒中日、世界无烟日、全国爱牙日等卫生宣传日，结合新区各类疾病现状及季节影响，围绕活动主题，广泛发动各级健康教育网络机构，针对不同重点人群，在各类场所开展形式多样、内容丰富的健康教育活动。

2010年，新区共开展慢性病综合防治相关健康宣传活动约6次，覆盖24万人。例如新区第十三届全国高血压日暨某某市第十六届心脑血管病防治宣传周宣传活动，共有312位医务人员参与，接受现场咨询人数达7475人，社区开展77场高血压专题讲座，累计向居民发放折页、报刊、控油壶等共计379464份。

2011年，新区共开展50余场卫生日及重点疾病防治宣传活动，累计下发各类宣教资料80万余份，超过100万人直接受益，其中慢性病综合防治相关健康宣传活动约8次，覆盖28万人。例如以“健康饮食、预防肿瘤、早期发现、规范治疗”为主题开展某某市第二十三届肿瘤防治宣传周活动，开展现场咨询5近50次，组织25场肿瘤防治讲座，制作专题板报130快，横幅50条，专刊19快，共发放肿瘤宣传资料12996份，累计覆盖人群达50000人；邀请公众人物小荷姐姐及黄豆豆作为新区控烟大使来到世界无烟日活动现场，倡导青少年做“拒吸第一支烟，做不吸烟的新一代”，共收到新区大中小学校74720名学生的支持控烟签名。

2012年，新区已开展第二十二届某某市健康教育周活动、第二十四届肿瘤防治宣传周宣传活动、第十九届防治碘缺乏病日活动及第二十五个世界无烟日活动，深入各社区及大型企业，根据人群特点开展相关知识的现场咨询、专家讲座及宣传资料发放等，并在相关媒体开展健康知识宣传和报道，活动受到群众和职工的一致好评。之后，新区还将陆续开展爱牙日、高血压日及糖尿病日等宣传活动，期望通过各类慢性病宣传日活动的开展，增强居民防病意识，促进健康生活方式的形成，不断提高居民健康水平。

2．慢性病综合防控相关主题日开展情况（节选）

表3　2011年慢性病综合防控相关主题日开展情况

2．附件清单

（1）2010年至今新区各类宣传日活动开展情况

（2）各宣传日实施方案、总结等相关资料（节选）

◆某某县区2011年第二十三届某某市肿瘤宣传周实施计划

◆某某县区2011年第二十三届某某市肿瘤宣传周活动总结

◆某某县区2011年世界无烟日活动计划

◆某某县区2011年控烟系列活动小结

◆某某县区2011年全国高血压宣传日实施方案

◆某某县区2011年全国高血压宣传日活动总结

◆某某县区2011年糖尿病宣传日实施方案

◆某某县区2011年糖尿病宣传日活动总结

第五部分　全民健康生活方式行动

（十五）工作场所干预

1．工作情况简介

某某县区共有机关、企事业单位1387家，其中机关143家，事业单位829家，大中型企业415家。根据国家《全民健康生活方式行动总体方案（2007～2015年）》和《关于本市开展全民健康生活方式行动的通知》等文件要求，某某县区通过政府倡导，营造舆论环境，社会动员，积极推进工间操活动。

某某县区疾病预防控制中心2010年按照市健教所的要求针对企事业单位，确立1家三级医疗单位东方医院，迎博、新场、凌桥、孙桥、临港5家社区卫生服务中心，申港、新场两个街镇作为新区公健操推广示范点，开展脊柱操公健操活动；2011年从38个镇（街道）选取陆家嘴、芦潮港、新场、曹路、凌桥、机场、书院、万祥、泥城这9个街镇作为区级五脏养生操推广示范社区，全区共有社区22个，企业15个，医院9个，机关8个进行示范推广。公健操短小精悍、不占场所，很受静坐人群欢迎。

目前开展工间操的机关、企事业单位达433家，某某县区工间操覆盖率为31．22%。

2．附件清单

（1）相关文件

◆某某县区建设城区三年行动计划（2009～2011年）（浦府［2010］72号）

◆某某县区建设健康城区2012～2014年行动计划（浦府办［2012］16号）

◆某某县区开展公健操活动推广工作计划（2011年）

（2）相关记录

◆某某县区辖区内企事业单位工间操开展情况简表

（十六）群众社区健身活动

1．工作情况简介

全民健身关系人民群众身体健康和生活幸福，是全面建设小康社会的重要组成部分。某某县区制定《某某县区全民健身实施计划（2011～2015）》，进一步构建和完善亲民、便民、惠民的全民健身服务体系，探索并形成具有时代特征、某某特点的全民健身发展模式。

经统计，2010年某某县区举办群众体育活动481次，参与103447人次。多部门组织的集体性健身活动110次，其中国际级活动4次，国家级活动5次，市级别活动52次，区级别活动49次；2011年某某县区承办体育活动1396次，多部门组织的集体性健身活动134次，其中国际级活动3次，国家级活动12次，市级活动38次，区级活动81次；这些活动的开展使某某县区的群众体育事业不断得到提高，引导市民良好的健康生活方式。

某某县区各社区有群众性健身活动团体数均大于3个，合计拥有2776个团队，各团体每年均开展展示活动，2011年合计展示1400次。

2011年某某县区开展了居民慢性病防治知识及健康行为现况调查工作，调查结果显示新区平均每天运动＞6000步当量的社区居民占43．25%。

2．附件清单

（1）相关文件、方案、活动记录、报道等（节选）

◆某某县区全民健身实施计划（2011～2015）

◆2011年某某县区全民健身工作思路

◆2011年度某某县区全民健身工作总结

◆2011年某某县区体育年报

◆2011年多部门组织的集体性健身活动一览表

◆某某县区社区群众性健身团队名册

◆2010～2011年国际级群众性健身活动一览表

◆2010～2011年国家级群众性健身活动一览表

◆2010～2011年市级群众性健身活动一览表

◆2010～2011年区级群众性健身活动一览表

◆2010～2011年社区群众性健身活动一览表

（2）成年人活动量数据来源及相关资料

◆2011年某某县区居民慢性病防治知识及健康行为现况调查工作方案

◆某某县区居民慢性病防治知识及健康行为调查问卷

◆2011年某某社区居民防治知识及健康行为调查数据库

◆2011年某某先去居民慢性病防治知识及健康行为调查报告

（3）某某县区各社区健身团队情况

表4　2011年某某县区各社区健身团队汇总表

（十七）平衡膳食

1．工作情况简介

2011年某某县区疾病预防控制中心对市民营养标签知晓情况进行抽样调查，各社区随机抽取50人，设定应答率为80%，调查最终样本量为2875人，本次调查动员2875人，完成完整问卷2643份，有效应答率91．93%。统计分析发现知晓营养标签的人数为838人，营养标签知晓率为31．74%，知道营养标签并且购买时会看营养标签的形成率为88．9%，同时不同年龄组在营养标签知晓率和购买食物时查看营养标签的形成率差异有统计学意义。年龄越高，知晓率和形成率越低。

根据某某市卫生局、某某市爱国卫生运动委员会办公室《关于开展某某市居民健康生活方式情况调查的通知》（沪卫健康［2008］2号）的相关要求，2009年某某县区对辖区内上钢、金桥和高东三个街镇、6个居委的15～69岁的常住居民（在调查地居住6个月以上的居民）健康生活方式进行调查，调查结果显示，本次共调查238户家庭（2户拒访），居民户每日盐使用量中位数为6．9克/天，第25百分位数和第75百分位数分别是4．2克/天、9．7克/天。

2．附件清单

（1）人群食品营养标签知晓率调查相关资料

◆2011年某某县区居民慢性病防治知识及健康行为现状调查工作方案

◆某某县区居民慢性病防治知识及健康行为调查问卷

◆2011年某某社区居民慢性病防治知识及健康行为调查数据库

◆2011年某某县区居民慢性病防治知识及健康行为调查报告

（2）限盐工作相关资料

◆关于开展某某市居民健康生活方式情况调查的通知（沪卫健康［2008］2号）

◆某某县区居民健康生活方式情况调查工作实施计划

◆市民盐与健康相关知识和行为情况调查表（个人基线调查表）

◆市民盐与健康相关知识和行为情况调查表（家庭基线调查表）

◆某某县区居民健康生活方式调查工作小结

◆个人基线调查数据库

◆家庭基线调查数据库

（十八）烟草控制

1．工作情况简介

某某县区卫生部门作为民众健康服务的窗口行业，在控烟工作方面一直是走在全区的前列，各医疗卫生机构充分利用每年的“531世界无烟日”和各种宣传阵地宣传资源，广泛开展《烟草控制框架公约》、《某某市公共场所控制吸烟条例》、烟草对健康的危害等宣传工作，并积极开展无烟医疗机构、无烟机关、无烟学校、无烟单位等创建活动。并在新区人群开展控烟流行病学调查工作以了解新区人群烟草流行情况。

2010年新区在医疗卫生机构中积极开展无烟医疗机构的创建工作，2010年底新区辖区内有8家三级医院、8家卫生机构、22家二级医院、44家社区卫生服务中心、28家民办医院等共110家医疗卫生机构积极申报创建无烟单位，经过自查、整改、申报、督查等环节，截止2010年底110家医疗卫生机构，创建达标110家，创建无烟单位达标率100%。

2011年新区在医疗卫生机构外积极推动无烟单位的创建工作，2011年新区各级机关积极申报创建无烟机关，截至年底共有24家机关被评选为市级无烟机关，21家单位被评选为区级无烟机关。2011年531世界无烟日活动时，在新区中小学中积极推广“遵守《某某市公共场所控制吸烟条例》，倡导无烟校园”的控烟承诺书签名工作，新区共有174名校长在控烟承诺书上签名盖章，承诺全校教职员工不在校园内吸烟。

2011年为了解某某县区居民及医务人员吸烟、戒烟现状，控烟环境和需求，为进一步开展社区干预提供依据，某某县区在2011年针对新区社区居民、医务人员、公共场所进行了控烟流行病学调查。共调查社区居民2300人，医务人员4415人，180个公共场所。调查结果显示：社区居民吸烟率23．3%，社区居民男性吸烟率为47．0%，社区居民女性吸烟率1．5%；医务人员吸烟率11．6%，男性医务人员吸烟率为38．9%，女性医务人员吸烟率0．3%。

2．附件清单

（1）创建无烟医疗卫生机构相关文件和资料

◆关于印发《某某市医疗卫生系统全面禁烟工作实施方案》的通知（沪卫疾妇〔2010〕062号）

◆关于印发《某某县区关于推进医疗卫生机构建设无烟单位的工作方案》的通知（浦卫［2010］20号）

◆某某县区卫生局关于近期开展医疗卫生机构建设无烟单位验收工作的通知（某某县区卫生局，2010年9月13日）

◆各医疗卫生机构全面禁烟督导评估表（卫生局，2010年6月）

◆某某县区无烟医疗卫生机构创建情况（卫生局，2010年11月）

（2）辖区内卫生系统外无烟单位相关文件

◆关于开展某某市无烟机关达标创建工作的通知（沪健促办［2011］8号）

◆关于开展无烟机关达标创建工作的通知（沪健促办［2011］12号）

（3）吸烟率调查相关资料

◆某某县区控烟流行病学实施方案（某某县区疾病预防控制中心，2011年6月）

◆某某县区控烟流行病学工作手册（某某县区疾病预防控制中心，2011年6月）

◆社区居民控烟知识调查问卷（某某县区疾病预防控制中心，2011年6月）

◆控烟流行病学培训材料（某某县区疾病预防控制中心，2011年7月11日）

◆某某县区控烟流行病学调查报告（2011年）（某某县区疾病预防控制中心，2011年11月）

（十九）示范创建

1．工作情况简介

为进一步推动全民健康生活方式行动工作的深入开展，根据《某某县区建设健康城区三年行动计划（2009～2011年）》（浦府（2010）72号）与《某某县区建设健康城区三年行动计划（2012～2014年）》（浦府（2012）16号）关于创建“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的要求，某某县区结合实际情况，积极开展示范创建工作。

2003年以来，新区政府积极响应市政府的号召，正式启动健康城区建设项目，通过2003～2005年和2006～2008年两轮实践，健康城区工作不断延伸和拓展。各委办局、街镇乃至社区人群，对健康生活方式的理解日益加深和完善。根据实践所得到的数据，拟定创建方案，紧贴居民生活实际需求，有针对性地开展健康促进干预活动。每年还通过推进会、现场督导和工作反馈的形式，扩大和推广先进的示范作用，在对工作突出、成效显著的社区、单位进行评选表彰的同时，激发全社会参与、践行全民健康生活方式的热情。2010～2011年，全区已创建6家示范单位、6家示范社区、6家示范食堂、4家示范餐厅。2012年某某县区健促办组织召开全民健康生活方式示范点创建工作培训会，各街镇结合新一轮健康城区建设和国家卫生区复审工作要求，全面做好全民健康生活方式示范点建设工作。

2．附件清单

（1）相关记录、方案、文件、工作报告等

◆卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知（卫办疾控发2007［189］号）

◆某某县区人民政府关于批转新区卫生局制订的某某县区建设健康城区三年行动计划（2009～2011年）的通知

◆2010年某某县区爱国卫生暨建设健康城区工作计划

◆某某县区2010年度建设健康城区工作总结

◆全民健康生活方式行动示范场所创建工作督导情况报告

（2）示范创建示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅相关文件

第六部分　高危人群发现和干预

（二十）高危人群发现

1．各级医疗机构35岁以上人群首诊测压制度执行情况：

（1）工作情况简介

某某县区极为重视社区慢性病高危人群的发现和干预工作。从1996年起，某某县区即按照某某市的统一要求，在社区卫生服务中心开展35岁以上首诊病人测量血压工作。2010年某某县区首诊测压率为80%，至2011年则达到90．86%，全年首诊测压病人315600人，首次发现血压值≥140/90mmHg的人有3173人，新确诊高血压病人720人。2012年5月，某某县区卫生局制定下发《某某县区门诊35岁及以上首诊病人测量血压工作规范》，要求全区各级医疗机构全面开展35岁以上首诊测血压工作，目前某某县区59家各级医疗机构均已开展35岁以上首诊测血压工作，医疗机构开展首诊测压比例为100%。

（2）附件清单（节选）

◆某某市卫生局关于印发《某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001～2015年）》的通知（沪办疾控［2000］46号）

◆某某市人民政府办公厅转发时卫生局制定的某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001～2015年）的通知（沪府办［2000］40号）

◆某某市卫生局关于印发《某某市社区高血压防治工作指南（试行）》和《某某市社区糖尿防治工作指南（试行）》的通知（沪卫疾控［2004］45号）

◆关于印发《2011年某某市疾病预防控制工作实施计划要点》的通知

◆关于印发《某某县区门诊35岁及以上首诊病人测量血压工作规范》和《某某县区心脑血管疾病监测工作规范》的通知

◆2011年某某县区心脑血管疾病防治工作计划

◆2011年某某县区门诊35岁及以上病人首诊测压工作年度总结报告

◆2011年某某市某某县区心血管疾病健康管理服务规范

◆2011年某某县区首诊测压现场质控操作要点

◆2011年某某市某某县区社区卫生服务中心35岁以上病人首诊压工作年报

◆2011年某某县区社区高血压心脑年终考核记录表

2．示范区机关、企事业单位职工每2年执行体检情况

（1）工作情况简介

某某县区机关、企事业单位积极开展职工体检工作。目前某某县区机关、企事业单位1387家，其中机关、事业单位972家，大中型企业415家。2010年至2011年两年间开展过职工健康体检工作的有1257家，开展率为90．62%，其中有197家机关、企事业单位对体检中发现的慢性病高危职工进行登记，并开展随访管理工作。

（2）附件清单

◆关于做好某某县区2001年度国家机关和事业单位工作人员疗休养工作地通知（浦人［2001］31号）

◆关于印发《某某县区教育局所属事业单位健康体检和疗休养工作地规定（试行）》（浦教人［2010］7号）

◆关于转发《中国教育工会某某市某某县区委员会关于组织教职工体检和暑期休养活动的意见》的通知（浦教办［2010］8号）

◆中国教育工会某某市某某县区委员会关于组织教职工体检和暑期修养活动的意见（浦教工［2010］032号）

◆某某县区建设建康城区2012－2014年行动计划（浦府办［2012］16号）

◆某某县区企事业单位职工体检信息一览表

◆某某县区机关、事业及大中型企业名单

◆某某县区2010年统计年鉴：大中型企业统计信息表

◆2011年度某某县区疾病预防控制中心职工体检资料

◆2011年度中心国际职工体检相关资料

◆2011年度某某县区卫生局职工体检资料

3．健康自助指标检测点设立情况

（1）工作情况简介

2010年，某某县区有54个健康指标自助检测点，其中提供身高、体重、血压、血糖、腰围五种健康指标检测的检测点数量34个。2011年新增自助检测点16个，两年共有健康指标自助检测点70个，其中提供身高、体重、血压、血糖、腰围五种健康指标检测的检测点数量为46个，比2010年增加12个。

2011年10月20日，某某县区首个“健康管理家园”在潍坊社区卫生服务中心正式设立。该健康管理家园内自助式健康管理模式依托于某某县区卫生局、潍坊街道办事处和潍坊社区卫生服务中心的资源，以电子健康档案（EHR）为核心，本着以人为本的理念，由政府出资免费向社区市民开放。通过采用多样化、集中式的无创检测手段与设施以及先进的网络系统技术为平台，配合以医生与成人、孩子、家长联合互动性检测模式，一方面使测试者能及时、便捷地了解自身或孩子的身体健康状况，另一方面通过检测必须使用的医保卡或学生卡，将测试结果储存在居民专属的健康档案，方便医生制定个性化治疗方案，开展定期管理和随访，成为医生为测试者健康管理的重要依据。

成立“健康管理家园”是某某落实医改新政的一个组成部分，区卫生局将通过与社区合作的形式进一步向全区推广。

表5　某某县区健康自助指标检测点设立情况表

4．社区开展高危人群主动筛查工作执行情况

（1）工作情况简介

某某县区从2007年开始开展糖尿病高危人群、高血压高危人群的主动筛查工作。每年某某县区疾病预防控制中心制定高危人群筛查计划，各社区按要求主动筛查出高危人群，并进行血压测量、OGTT试验等筛查工作，社区开展慢性病高危人群筛查工作覆盖率达到100%。对筛查出的高血压患者、糖尿病患者，由各社区纳入社区慢性病患者名单进行管理。

（2）附件清单（节选）

◆某某市卫生局关于印发《某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001～2015年）》的通知（沪办疾控［2000］46号）

◆某某市人民政府办公厅转发时卫生局制定的某某市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001～2015年）的通知（沪府办［2000］40号）

◆某某市卫生局关于印发《某某市社区高血压防治工作指南（试行）》和《某某市社区糖尿防治工作指南（试行）》的通知（沪卫疾控［2004］45号）

◆2011年某某县区糖尿病高危人群筛查汇总表

◆2011年某某县区糖尿病前期患者年诊断结果汇总表

◆2011年某某县区社区高血压高危人群管理汇总表

◆2011年糖尿病高危人群筛查计划

◆2011年糖尿病前期患者管理计划

◆2011年某某县区心脑血管疾病防治工作计划

◆2011年某某县区糖尿病高危人群登记筛查工作总结

◆2011年某某县区糖调节异常患者管理总结

◆2011年某某县区心脑血管防治工作总结

◆2011年某某县区糖尿病高危人群筛查质控表

◆2011年某某县区糖尿病前期患者调查质控

◆2011年某某县区糖尿病前期患者年诊断质控表

◆2011年某某县区高血压高危人群发现质控表

◆2011年某某县区社区电话核实和满意度调查记录表

5．干预人群重点癌症早期筛查工作执行情况

（1）工作情况简介

某某县区开展国家农村妇女两癌筛查项目工作，并在全区范围开展退休及生活困难妇女的妇科病、乳腺病筛查工作，同时将新场、浦兴作为试点社区开展肿瘤早发现社区健康教育干预工作。妇女两病筛查工作，2011年共筛查126310人，发现乳腺癌32例，其中早期病例18例，早诊率为56．25%；宫颈癌18例，其中早期病例10例，早诊率55．56%。2009年至2011年开展农村妇女两癌筛查工作，三年内目标人群中检出乳腺癌3例，早诊率为100%。某某县区试点社区2010、2011年宫颈癌早诊率达到57．14%、50．00%。

（2）相关文件及方案

◆某某县区人民政府关于印发某某县区妇女儿童发展“十二五”规划的通知（浦府［2011］228号）

◆某某县区关于进一步加强为退休及生活困难妇女开展妇科病、乳腺病筛查项目工作的通知（浦卫公卫［2011］9号）

◆某某市农村妇女“两癌”检查项目实施方案（卫生局，2009年12月）

◆《农村妇女乳腺癌检查项目技术方案（试行）》（卫生部，2009年8月）

◆某某社区大肠癌筛查研究（某某市疾病预防控制中心，2008年4月）

◆某某社区肠癌筛查数据库（某某市疾病预防控制中心，2008年4月）

（二十一）高危人群干预

1．工作情况简介

为了解居民慢性病防治知识和健康行为现状，某某县区2011年进行了居民慢性病防治知识及健康行为调查。此次调查覆盖所有社区，各社区随机抽取50人，共调查社区居民2643人（应答率91．93%）。调查内容主要涉及一般情况、慢性病防治知识知晓情况、自我健康知晓情况、健康行为现况、慢性病防治态度及行为等方面。真实性质控采用质控问卷进行，由各分中心条线人员对每家社区的调查对象随机抽取5%的比例进行重复调查，同时采用二次录入进行数据质控。调查发现社区居民的健康意识整体较强：体重知晓率为95．11%、血压知晓率94．55%，血糖知晓率为89．02%，腰围知晓率达70．92%；但同时也存在薄弱环节：本次调查发现高危人群标准知晓率为58．14%，其中对正常血压高值的知晓率仅为23．5%；此外，运动、规律体检、不吸烟或戒烟以及不饮酒或戒酒的形成率均不高，且在性别、年龄组间差异具有统计学意义，提示应针对重点人群开展健康行为干预工作。

表6　某某县区高危人群知晓率一览表

2．附件清单

◆2011年某某县区疾病预防控制工作任务书

◆2011年某某县区居民慢性病防治知识及健康行为现况调查工作方案

◆某某县区居民慢性病防治知识及健康行为调查问卷

◆2011年某某县区居民慢性病防治知识及健康行为调查数据库

◆2011年某某县区居民慢性病防治知识及健康行为调查报告

（二十二）口腔卫生

1．工作情况简介

新区2010年成立了专门的口腔病防治机构——新区眼病牙病防治所，新区口腔公共卫生工作得到进一步落实和加强。目前，新区口腔公共卫生工作主要由眼病牙病防治所、46家社区卫生服务中心和杨思医院承担，新区口腔公共卫生条线100多名医务人员为全区20多万儿童、学生提供口腔保健服务。

新区眼病牙病防治所每年制定工作计划，下达指标任务，平时和年底均对社区进行工作督导和质控，定期召开培训会议，提高社区口腔公共卫生工作人员业务技能。在口腔健康教育与促进方面，制作多种宣传材料，通过电视、电台、报纸等宣传媒体，大力普及儿童口腔保健、龋病、窝沟封闭等保健知识，有效提高了新区居民和儿童对口腔卫生的认知度。同时，以“6·1”口腔卫生宣传日、“9·20”爱牙日为载体，大力开展口腔卫生宣传，在全区范围内形成爱牙护牙的良好氛围。另一方面，新区眼病牙病防治所利用自身专业优势和影响力，在社区逐步推广“告知—预约—干预治疗和宣教”一站式的中小学生口腔保健服务模式，以确保“知—信—行”的效果，积极落实学生儿童龋齿普查普治及防龋适宜措施——实施适龄儿童窝沟封闭。

某某县区共有公办和民办小学168所。2010年，新区学生口腔普查普治在41所小学开展，龋齿充填机构覆盖率达到24．40%；2011年，普查普治覆盖了54所小学，龋齿充填机构覆盖率达到32．14%；2012年计划在全区71所小学开展此项工作，龋齿充填机构覆盖率将达到42．26%；龋齿充填机构覆盖率在上年度基础上，逐年增加了30%。

在窝沟封闭工作中，2011年，新区眼病牙病防治所通过与新区妇儿工委合作，在工商附小、德州一村小学、听潮艺术幼儿园开展“窝沟封闭、保护牙齿”项目试点，累计实施窝沟封闭1200余颗。2012年，某某市将窝沟封闭纳入基本公共卫生服务项目。新区特别将适龄对象的窝沟封闭工作列入2012年政府实事项目，顺利地推进新区窝沟封闭技术的应用，实事项目需完成2．5万颗适龄对象六龄齿窝沟封闭，覆盖98所小学，按此计划2012年某某县区窝沟封闭机构覆盖率将达到58．33%。

2．附件清单

（1）相关文件

◆中共某某县区委员会某某县区人民政府关于印发《某某县区学生健康促进工程实施意见（2011～2015年）》的通知（浦委发［2011］306号）

◆某某县区人民政府关于印发2012年某某县区实事项目计划和某某县区实施的市政府实事项目的通知（浦府［2012］60号）

◆某某县区人民政府关于印发某某县区青少年发展“十二五”规划的通知（浦府［2012］36号）

◆关于印发《某某县区妇女儿童工作委员会2009年工作总结和2010年工作要点》的通知（浦妇儿工委［2010］2号）

◆关于印发《某某县区妇女儿童工作委员会2010年工作总结和2011年工作要点》的通知（浦妇儿工委［2011］4号）

◆关于印发《某某县区妇女儿童工作委员会2011年工作总结和2012年工作要点》的通知（浦妇儿工委［2012］3号）

（2）工作计划、方案、工作报告等文件、

◆关于印发《2010年某某县区眼病防治工作计划》和《2010年某某县区口腔病防治工作计划》的通知

◆2011年某某县区中小学口腔病普查普治实施计划

◆关于印发《2011年某某县区眼病预防与控制工作计划》和《2011年某某县区口腔病预防与控制工作计划》的通知

◆关于印发《2012年某某县区眼病预防与控制工作计划》和《2011年某某县区口腔病预防与控制工作计划》的通知

◆2010年某某县区口腔公共卫生工作绩效考核自评报告

◆2011年某某县区口腔公共卫生工作绩效考核自评报告

◆辖区内开展龋齿充填和窝沟封闭的学校一览表

第七部分　患者管理

（二十三）基本公共卫生服务均等化

1．工作情况简介

某某县区分别从1996年和2004年开始在试点社区开展高血压和糖尿病患者登记建卡管理工作，通过社区门诊、健康档案和流行病学调查等方式发现高血压和糖尿病患者并登记建卡随访管理，目前该项工作已扩展到全区所有社区卫生服务中心，并且全部建卡数据和随访记录均采用信息化技术动态管理。

到2011年9月30日为止，全区高血压患者建卡总人数为179134人，规范管理124509人，血压控制良好者共111427人，糖尿病患者建卡管理总人数为59181人，规范管理38668人，血糖控制良好者共38118人。

以我区15岁以上户籍人口2485220人统计，按照2002年中国居民营养与健康状况调查报告我国15岁以上人群17．65%的高血压患病率，估测全区高血压患病人数为438641人，高血压患者登记率达到40．84%，规范管理率为28．39%，血压控制率为25．40%；按照15岁以上人口8．6%糖尿病患病率，估测全区糖尿病患病人数为213728人，糖尿病患者登记率为27．69%，规范管理率为18．09%，血糖控制率为17．83%。

高血压患者建卡和随访管理信息录入金仕达—万宁公司开发的社区卫生服务管理软件信息系统，实时动态更新。糖尿病患者建卡和随访管理信息录入社区糖尿病管理软件，定期（每月）数据同步更新。

2．附件清单

（1）相关文件

◆关于印发《某某市社区高血压防治工作指南（试行）》和《某某市社区糖尿病防治工作指南（试行）》的通知（沪卫疾控［2004］45号）

◆关于印发《某某县区卫生信息化“十二五”发展规划（2011～2015年）》的通知（浦卫［2011］43号）

（2）高血压管理相关记录（节选）

◆2011年某某县区心脑血管疾病防治工作计划

◆2011年某某市某某县区心脑血管疾病防治服务规范

◆高血压细节管理工作2011年社区干预活动项目实施方案

◆2011年某某县区心脑血管疾病防治工作总结

◆某某县区社区高血压患者管理工作年报（2011年度）

◆2011年某某县区高血压患者随访管理表

◆某某县区2011年社区高血压患者随访管理工作质量质控调查方案

◆某某县区社区高血压患者管理质控记录（2011年度）

◆某某县区社区高血压患者管理培训资料（2011年度）

◆某某县区社区高血压患者管理考核记录（2011年度）

◆某某县区社区高血压患者管理信息平台

（3）糖尿病管理相关记录（节选）

◆2011年某某县区糖尿病防治工作计划

◆糖尿病防治工作服务规范

◆2011年糖尿病防治工作总结

◆某某县区社区糖尿病患者管理工作年报（2011年度）

◆2011年某某县区糖尿病患者随访管理表

◆2011年某某县区糖尿病患者随访管理工作质控调查方案

◆某某县区糖尿病患者随访管理质控记录（2011年度）

◆某某县区社区糖尿病患者管理培训资料（2011年度）

◆某某县区社区糖尿病患者管理督导记录（2011年度）

◆某某县区社区糖尿病患者管理考核记录（2011年度）

◆社区糖尿病管理软件

（二十四）患者自我管理

1．工作情况简介

慢性病患者健康自我管理工作是某某县区建设健康城市行动的一项重点任务。我区自2007年正式启动慢性病患者自我管理工作，要求每个村居委每年至少建立1个高血压自我管理小组，至今已经五年。多年来患者通过患者自我管理小组活动，相互学习慢性病防治知识和自我管理技能，提高了自我管理能力和自我管理效果，有效控制了自身的危险因素水平，有助于自身血压的控制，提高生活质量。

截至2011年底某某县区共有高血压自我管理小组877个，全年共开展活动7268次，参与人数达到361241人次；2012年新建高血压自我管理小组1131个，目前共有高血压自我管理小组2008个，其中每年完成6次以上小组活动的自我管理小组2008个。截至2012年5月，某某县区38个街镇下辖1128个村/居委会，共有1116个村/居委设立高血压患者自我管理小组，社区高血压患者自我管理小组覆盖率为98．94%。

2．附件清单

（1）患者自我管理工作相关文件

◆某某市某某新爱国卫生运动委员会关于《全面推进社区居民健康自我管理小组工作》的通知（浦爱卫会［2009］3号）

◆某某县区爱国卫生暨建设健康城区工作要点

◆某某县区人民政府办公室关于印发《某某县区建设健康城区2009年～2011年行动计划》的通知（浦府办［2010］72号）

◆某某市某某县区健康促进委员会办公室关于《关于组织开展“健康生活方式活动周”活动》的通知（浦健促办［2011］9号）

◆某某县区人民政府办公室关于印发《某某县区建设健康城区2012年～2014年行动计划》的通知（浦府办［2012］16号）

（2）患者自我管理工作计划、方案、总结（节选）

◆2011年某某县区市民健康自我管理小组工作要求

◆2011年某某县区市民健康自我管理工作总结

（3）患者自我管理工作相关工作记录（节选）

◆2011年某某县区各村、居委慢性病自我管理小组名单

◆2011年某某县区各社区所辖村、居委情况一览表

◆社区高血压自我管理小组活动资料（2011）

◆某某县区高血压自我管理情况汇总表（2011）

（4）患者自我管理工作培训记录

（5）患者自我管理工作质控记录

（6）患者自我管理工作督导记录

第八部分　特色与体会

（一）创建亮点及重点建设工作

新区在创建国家慢性病综合防控示范区的过程中，还积极借助国家综合改革试验区的优势，努力在服务机制和管理模式上有所创新，有所突破，做出亮点。

1．构建慢性病综合干预体系，实施慢性病综合防控

新区各部门构建慢性病综合干预体系，实施慢性病综合防控策略，是实施新区慢性病干预的有效平台。

就行政部门而言，成立了包括卫生、文广、教育、财政、体育、民政、环保等多部门工作协调的某某县区公共卫生工作联席会议制度。新区完善了以“政府为主导、有关部门各尽其责、社会各界广泛参与”的慢性病综合防治管理体系，充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢性病防治工作。

就专业站所而言，不断探索新的防控措施。2009年12月某某县区成为国家“中医药发展综合改革试验区”，试点开展中医预防保健工作，积极探索中医特色健康教育，结合中医“治未病”理念，将中医饮食起居、体质调养、食补药膳等养生保健知识融入慢性病防治常规健康教育工作。2006年起作为新区科技发展基金课题主要慢性疾病队列的建立及其危险因素探索的承担单位，某某县区疾病预防控制中心逐步开启并推进慢性病队列的建立及其危险因素探索项目，预期于2012年建立1万人左右以慢性病为主要研究疾病的队列基线。卫生部门与“某某县区癌症康复协会”等非政府组织建立合作关系，联合开展恶性肿瘤患者社区综合支持工作，为社区恶性肿瘤患者提供方便可及的综合性社区支持工作，通过举办肿瘤病人庆生会、肿瘤病人气功沙龙等形式开展关爱活动，开展恶性肿瘤患者的自我管理，提高恶性肿瘤病人生命质量。新区不断完善疾病信息化监测系统，目前新区卫生信息网二期系统正在试运行，以电子健康档案为核心，动态管理居民健康档案，提高监测效率，及时分析反馈政府来制定相关政策。

就基层服务网底而言，自2010年11月起，某某县区在塘桥、潍坊、金杨、高桥、康桥、大团等6家社区卫生服务中心进行试点，通过以门诊签约、预约服务、双向转诊等为主要服务手段，开展“全科医师家庭责任制”模式，试点以中心、服务站、居民家中为“三站式”服务平台，对就诊频繁的慢性病患者，尤其是老年或行动不便的慢性病患者是个福音。全科医师与患者或家庭签约后，还能根据患者实际情况，实行慢性病分级管理，制定个性化治疗和用药方案，随时跟踪健康档案，提高了服务效率和延续性。

就具体工作单位而言，某某县区共有机关、企事业单位1387家，其中大中型企业415家，机关143家，事业单位829家。新区通过政府倡导，营造舆论环境，社会动员，积极推进工间操活动与职工体检，积极探索企业高危人群的随访干预模式，结合新一轮健康城区建设和国家卫生区复审工作要求，全面做好全民健康生活方式“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作。

就社区居民来说，全民健身关系人民群众身体健康和生活幸福，是全面建设小康社会的重要组成部分。某某县区制定了《某某县区全民健身实施计划（2011～2015）》，进一步构建和完善亲民、便民、惠民的全民健身服务体系，探索并形成具有时代特征、某某特点的全民健身发展模式。除近年组织24场国家国际级比赛外，以“一镇一品”带动社区群众健身运动，目前拥有2776个群众健身团体，引导社区居民积极参与各类健身活动，形成对人人参与、关注健康的良好氛围。

2．健康知识与理念的宣传普及，促进全民健康生活方式

某某县区倡导全民健康生活方式，举全社会之力共同推进。某某县区政府制定《某某县区建设健康城区三年行动计划》，推动全民健康生活方式行动工作深入开展。各委办局、街镇乃至社区人群，对健康生活方式的理解日益加深和完善。每年还通过推进会、现场督导和工作反馈的形式，扩大和推广先进的示范作用，激发全社会参与、践行全民健康生活方式的热情。

某某县区各主管部门联手，形成健康促进宣传与慢性病干预网络，从各自负责的条线入手，形成合力，努力提高全区人民的健康理念与健康行为。新区各级卫生部门关注大众健康知识的普及教育，注重政府网页宣传，开设健康指引专栏，开通健康教育微博，充分利用新媒体传播健康信息。稳步推进企业健康促进工作，选取有代表性的企业，开展针对性的健康干预活动。积极落实“医教结合”工作，新区各学校均建立健康教育领导小组，有计划、有目的、有评价地开展健康教育活动，促使学生主动采取有利于健康的行动，培养学生的健康意识与公共卫生意识，提高学生自我保健能力，掌握必要的健康知识和技能，使学生能自觉地采纳和保持有益于健康的行为和生活方式，促进学生身心和谐健康发展。各街镇加大投入，抓好社区宣传工作，营造良好支持环境，逐步将慢性病防治的社区宣传和支持性环境的硬件建设纳入了工作重点。各有关单位以重大宣传日为契机，在重点场所开展各类疾病防治宣传活动。《某某时报》、新区有线电视台、新区人民广播电台、某某电视台、某某电视台等各类主流媒体与有关部门长期保持良好合作关系，定期播放健康知识并报道重大卫生日宣传活动。联合某某电台推出一档全新的健康广播节目“健康直通车”，邀请市、区资深医学专家走进直播室，通过FM106．5和FM100．1频率，定期为听众提供具体的健康指导，形成健康促进综合合力。初步建立起一支由75名专家组成的学科齐全、学识精湛、热心公益的健康讲师团队伍，深入社区围绕常见病、多发病等开展健康知识宣教讲座，充分发挥专家队伍的综合能力。

3．以健康自我管理小组为契机，增加患者早发现的有效渠道

健康自我管理工作是某某县区建设健康城市行动的一项重点任务和亮点，国家、某某市有关领导及WHO官员与专家曾多次赴新区专题考察健康自我管理工作，给予评价。新区自2007年正式启动健康自我管理工作，要求每个村居委每年至少建立1个高血压自我管理小组，至今已经五年。多年来患者通过患者自我管理小组活动，相互学习慢性病防治知识和自我管理技能，提高了自我管理能力和自我管理效果，有效控制了自身的危险因素水平，有助于自身血压的控制，提高了生活质量。

2012年健康自我管理小组项目被列为某某县区实事项目。全区2400名新建小组组长、村（居）委卫生分管干部顺利完成基本技能培训，46家社区卫生服务中心指导团队骨干成员参加了某某县区市民健康自我管理实事项目社区医师专题培训会，进一步提高社区卫生医疗机构指导队伍的专业素养和服务水平。全科团队积极参与健康自我管理工作，给予专业的指导意见。市民加入了健康自我管理小组后，通过固定活动时指导医生的讲解、组员之间的相互交流，可不断学习健康生活的知识，从而学会了科学安排饮食、严格控油控盐、注意营养均衡、适量运动，学习并保持健康的生活方式，不断提升自身健康水平。

新区积极的拓展慢性病早筛查、早发现、早干预的渠道和机会。区机关、企事业单位积极开展职工体检工作，医疗机构开展35岁以上首诊测血压工作，不断增加设立健康自助指标检测点。社区开展高血压、糖尿病高危人群主动筛查工作，对筛查出的患者，由各社区进行管理。开展妇女两病筛查工作及农村妇女两癌筛查工作。在社区逐步推广“告知—预约—干预治疗和宣教”一站式的中小学生口腔保健服务模式，新区政府将适龄对象的窝沟封闭列为2012年政府实事项目，为很多龋齿高危儿童有效预防龋病发生提供了足够的政策保障。

（二）体会

某某县区政府主导，全社会参与，各部门合作，开展健康教育和健康促进，早诊早治，疾病规范化管理，综合控制慢性病对社区和个体造成的风险，减少慢性病负担，系统性推进新区创建国家慢性病综合防控示范区的各项工作。

1．政府重视、多部门合作

某某县区就慢性病防治列入十二五规划，成立慢性病综合防控示范区创建工作领导小组，由区政府分管领导任组长，宣传部、发改委、教育局、卫生局、财政局、总工会等相关部门分管领导为成员。领导小组形成例会制度，负责督促落实相关部门的职责，统筹协调解决创建过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。同时，成立专家咨询委员会，积极参与社区慢性病防治工作，多次组织开展慢性病防治的专题活动，为新区深入开展慢性病防治指导、咨询、教育培训、管理等工作提供了强有力的专业技术支持。

各级政府充分调动了社会团体、企业、学校、家庭参与慢性病综合防控工作的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式参加全国慢性病综合防控示范区建设。

2．重视慢性病高危人群，采取各种预防性干预措施

某某县区在全区范围开展退休及生活困难妇女妇科病乳腺病筛查、大肠癌筛查、65岁以上老年人免费健康体检、适龄儿童的窝沟封闭、35岁首诊测压、“彩虹计划”妇科普查、万名外来务工人员免费健康体检等政府实事项目工作和公共卫生项目，对其中发现患有慢性病的居民建立管理档案，进行系统管理，并采取相应的干预治疗措施。开展慢性病高危人群规范管理、健康指导及行为干预，提高高危人群标准知晓率，消除慢性病危害因素。

3．加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

新区落实国家基本公共卫生服务规范，对慢性病患者规范化管理。以全科医生团队、各专病俱乐部、家庭医生责任制等形式，为慢性病管理人群提供服务。完善慢性病管理信息系统，将慢性病社区管理系统与医院诊疗信息系统、居民健康档案系统进行整合，实现新区内医疗卫生信息的资源共享及社区患者的动态管理。强化慢性病患者自我管理作用，全力发展“健康自我管理小组”模式。组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

（三）对可持续发展的考虑

根据某某县区2011年度社区诊断报告以及本报告的各指标的工作情况，可知某某县区是人口导入地区，流动人口众多，户籍人口老龄化程度严重，慢性病登记、管理及控制需进一步加强，各企业工间操开展情况尚不尽如人意，示范创建与国家推行范围尚有差距。根据这些情况，我们认为新区慢性病防控形式需采取以下可持续发展的措施：

（1）提高认识。慢性病发病率和死亡率的不断攀升，给人类的健康造成巨大威胁，已成为全世界广泛关注的经济、社会和政治问题。各部门和单位要高度重视，加强领导，精心组织，多措并举，强力推进创建工作。

（2）宣传发动。要继续充分利用报刊、电视、广播、宣传栏、标语等多种形式，广泛宣传创建目的意义、目标任务、工作重点及先进典型，动员全社会参与，营造良好氛围，增强群众防病意识，使创建活动成为广大群众的自觉行为。

（3）强化管理。严格按照《某某县区慢性病综合防控示范区创建目标任务分解表》的要求，加强目标管理，层层分解任务，各尽其责，有计划、分步骤地安排创建工作，有序、有力、有效地开展创建工作。

（4）严格督查。区慢性病综合防控示范区创建办公室采取定期与不定期督查方式，掌握工作动态，开展防控措施及效果评估，同时通过公共卫生工作联席会议及时反馈工作情况，确保创建工作落实到位。

今后，新区将继续“加强政府主导，倡导全社会参与，促进部门行动，深入开展健康教育和健康促进，早诊早治，疾病规范化管理，综合控制慢性病对社区和个体造成的风险，减少慢性病负担，推广有效管理模式”为总体目标，以知识知晓率、健康行为形成率、慢性病早期发现率、慢性病管理率、慢性病控制率等为主要指标，全面推动我区慢性病预防控制工作，完善慢性病防控工作体系，探索适合本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

第九部分　相关照片

第一部分：保障措施相关照片

1．组织保障相关照片

2012年某某区公共卫生工作联席会议

2012年4月24日新区创建国家级慢性病综合防控示范区工作推进大会

2．队伍保障相关照片

2011年7月光明中医院专家指导某某社区卫生服务中心放射医疗技术

第二部分：社区诊断相关照片

2011年某某县区疾病预防控制中心召开社区诊断撰写讨论会议

第三部分：监测相关照片

2010年11月17日某某县区疾病预防控制中心召开慢性病危险因素监测动员会

2010年慢性病危险因素调查现场

第四部分：健康教育和健康促进相关照片

1．媒体宣传相关照片

宣传媒体2011年10月8日某某电视台高血压宣传日媒体宣传

某某区卫生局健康信息专栏及“某某卫生”微博链接

2．宣传资料技术支持相关照片

控烟宣传资料第14个“全国高血压日”健康直通车现场直播活动

2011年4月20日联洋社区健康教育讲座

3．社区宣传和支持性环境相关照片

小区健身点2011年6月8日三林懿德社区慢性病防治讲座

新场镇宣传栏

4．儿童青少年健康促进相关照片

2011年11月10日某某县区学生健康促进大会

小学生禁烟教育

2011年9月16日幼儿园家长口腔病防治教育

5．宣传日活动相关照片

2011年4月16日肿瘤宣传周现场咨询活动

2011年5月31日无烟日宣传活动

2012年5月5日高东镇碘缺乏日宣传－健康菜谱设计比赛

第五部分：全民健康生活方式行动相关照片

1．工作场所干预相关照片

社区卫生服务中心工间操

2011年9月13日开联公司公健操培训

2．群众社区健身活动相关照片

2012年3月13日源深体育馆某某县区全民健身工作联席会议

2012年某某县区源深体育中心全民健身展示启动仪式

3．烟草控制相关照片

“珍爱健康、远离烟害”纪念《控烟条例》颁布实施一周年宣传活动

第六部分：高危人群发现和干预相关照片

1．高危人群发现相关照片

2011年10月20日潍坊社区健康管理家园启动仪式

2011年9月高桥社区高血压高危人群主动筛查

2011年街道妇女两病筛查现场

2．口腔卫生相关照片

2011年9月20日第23个爱牙日

“2012年某某县区政府实事项目——窝沟封闭”启动仪式

2011年暑期某某县区小学生龋齿充填

3．患者自我管理相关照片

2011年6月29日花木高血压自我管理培训